劉延軍+劉紅

摘要：前牙反牙合是我國發(fā)病率較高的錯(cuò)牙合畸形，功能性和輕、中度骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合進(jìn)行早期功能矯治可阻斷畸形的發(fā)展，對(duì)改善或改變頜骨的異常生長(zhǎng)方式、提高咀嚼效能尤為重要。目前反牙合矯治對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的影響的研究主要集中在功能性矯治器、前牽引、頦兜等幾個(gè)方面，對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的改建有一定影響。本文綜述前牽引器、頦兜、功能矯治器等對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)改建的影響，為前牙反牙合的治療提供一定的理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：前牙反牙合；顳下頜關(guān)節(jié)；前牽引器；頦兜；功能矯治器

中圖分類號(hào)：R783.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）21-0025-03

前牙反牙合是我國發(fā)病率較高的錯(cuò)牙合畸形，功能性和輕、中度骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合進(jìn)行早期功能矯治可阻斷畸形的發(fā)展，對(duì)改善或改變頜骨的異常生長(zhǎng)方式、提高咀嚼效能尤為重要[1]。顳下頜關(guān)節(jié)在口頜系統(tǒng)中有著舉足輕重的地位。髁狀突是下頜骨中最重要且最活躍的生長(zhǎng)區(qū)，在顳下頜關(guān)節(jié)的改建中作用明顯[2]。研究表明，人在12歲左右恒牙牙合建立后TMJ才基本發(fā)育完成，青少年期具有較強(qiáng)的改建能力，在20歲左右其生長(zhǎng)發(fā)育停止，但其組織存在終身改建[3]。這說明在生長(zhǎng)發(fā)育過程中，咬合相對(duì)優(yōu)先，TMJ則通過改建與其相適應(yīng)[4]。顳下頜關(guān)節(jié)改建的速度非?？欤?～5個(gè)月的治療足可以產(chǎn)生顳下頜關(guān)節(jié)的適應(yīng)性改建[5]。前牙反牙合破壞了顳下頜關(guān)節(jié)和口頜系統(tǒng)肌肉的平衡，使顳下頜關(guān)節(jié)呈現(xiàn)出各種各樣的反應(yīng)，有研究表明反牙合患者的髁狀突絕大多數(shù)是前位，髁狀突形態(tài)頭較長(zhǎng)且前傾[6-7]。如果在顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)育過程中，出現(xiàn)咬合紊亂，可影響雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)的正常發(fā)育[8]。臨床流行病學(xué)研究認(rèn)為，異常的咬合因素與TMD發(fā)病相關(guān)[9]?，F(xiàn)普遍認(rèn)為早期矯治前牙反牙合意義重大，可促進(jìn)上頜正常發(fā)育，調(diào)整上、下頜骨間相對(duì)位置關(guān)系，改善髁狀突位置并使其得以正常發(fā)育，恢復(fù)牙位和關(guān)節(jié)位的協(xié)調(diào)一致，有利于維護(hù)口頜系統(tǒng)正常的生理功能和形態(tài)。目前反牙合矯治對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的影響的研究主要集中在功能性矯治器、前牽引、頦兜等幾個(gè)方面[2]，對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的改建有一定影響。

1前牽引器對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的影響

自1944年Oppenhein首次使用前牽引技術(shù)以來，上頜前牽引被廣泛應(yīng)用于治療生長(zhǎng)發(fā)育期上頜發(fā)育不足的前牙反牙合。目前認(rèn)為最佳適應(yīng)條件為6～8歲上頜發(fā)育不足、上頜前牙牙軸正?；蛏鄡A的兒童。此時(shí)上頜骨前移量大，有助于頜面部的正常發(fā)育，促進(jìn)正?？谇还δ艿慕ⅲ铱捎行Х乐够螑夯痆10]。種植支抗前牽引在近年得到應(yīng)用[11-12]。

傳統(tǒng)的前牽引方法是頦部和額部雙重支抗且不能全天候戴用，髁狀突后移位并不明顯。在引起髁狀突適應(yīng)性改建方面的能力很有限，遠(yuǎn)不如反式Twin-block，只是簡(jiǎn)單地矯正異常的前牙反牙合關(guān)系，沒能達(dá)到恢復(fù)正?？陬M系統(tǒng)功能的目的。前牽引后的主要變化在上頜，對(duì)下頜的影響很小，下頜主要是引起下頜骨向后下旋轉(zhuǎn)，對(duì)下頜生長(zhǎng)量的抑制作用是有限的，對(duì)AngleⅢ類輕、中度骨性前牙反牙合髁狀突的影響較小。前牙反牙合患者若能改變髁狀突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置，減輕對(duì)關(guān)節(jié)盤的撞擊以及對(duì)軟組織的損傷，恢復(fù)正常的盤-髁關(guān)系，從而使關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)趨于協(xié)調(diào)和穩(wěn)定，有利于解除對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)一步損傷[13-15]。

Franchi等發(fā)現(xiàn)前牽引治療在替牙期早期比替牙期晚期，髁狀突表現(xiàn)為較多的向上向前生長(zhǎng)。房兵等[16]認(rèn)為前牽引治療后關(guān)節(jié)前、上、后間隙均無明顯變化，髁突位置未發(fā)生明顯改變?？紤]可能由于常用的前牽引器是頦部和額部雙重支抗的緣故，后退下頜有限。因此單純頦部支抗型前牽引器應(yīng)運(yùn)而生。姚霜[17]應(yīng)用單純頦部支抗型前牽引器矯治前牙反牙合，矯治前后髁突發(fā)生了明顯后退，前后間隙面積比與矯治前相比具有顯著性差異。說明去除額部支抗，牽引器對(duì)下頜的作用相對(duì)增加。而胡敏等[7]認(rèn)為前牽引對(duì)功能性Ⅲ類錯(cuò)牙合的顳下頜關(guān)節(jié)作用較明顯，可使髁突后移，矯治后髁突居關(guān)節(jié)窩的中位。但骨性錯(cuò)牙合患者髁突后移不明顯，髁突仍居前位。

2 頦兜對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的影響

有學(xué)者研究表明，頦兜的矯形力可使顳下頜關(guān)節(jié)產(chǎn)生適應(yīng)性改建：下頜形態(tài)改變，下頜升支向后旋轉(zhuǎn)；髁突頸變細(xì)，髁突向前彎曲，關(guān)節(jié)窩加深和增寬，關(guān)節(jié)間隙減小[18]。也有認(rèn)為頦兜力方向接近水平時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)較高的應(yīng)力水平有利于抑制下頜骨的重要生長(zhǎng)部位髁突軟骨細(xì)胞的生長(zhǎng)增殖，有利于抑制下頜生長(zhǎng)，達(dá)到矯形治療的目的。也有認(rèn)為：頦兜作用于頦部的矯形力傳遞到顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)該是向上向后，可目前通過施加矯形力于下頜骨髁突來抑制下頜骨的生長(zhǎng)效果并不理想，可能是由于下頜骨的生長(zhǎng)控制機(jī)制不同于上頜骨，也可能是因?yàn)殡y于在關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生適當(dāng)?shù)膽?yīng)力水平。認(rèn)為由于關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，所以盡管抑制下頜骨的生長(zhǎng)在理論上可行，但臨床效果很差。在矯治下頜前突的過程中，在頦兜力這種重度力的作用下是否會(huì)對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)造成損傷尚存在爭(zhēng)議[19]。

3功能矯治器對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的影響

目前認(rèn)為影響下頜骨矯形治療的因素很多，其中一個(gè)重要的生物學(xué)基礎(chǔ)就是下頜骨髁狀突軟骨是繼發(fā)性軟骨，可以受環(huán)境因素、功能因素、生長(zhǎng)因子的影響從而發(fā)生適應(yīng)性改建。此外，下頜支、體及關(guān)節(jié)凹的同步改建也是下頜骨矯形的重要因素。功能性矯治本身不產(chǎn)生矯治力，其作用是通過改變下頜位置，使相關(guān)的咀嚼肌及口周肌受牽張，肌肉收縮產(chǎn)生的力傳遞到牙齒、頜骨及顳下頜關(guān)節(jié)，促進(jìn)軟硬組織發(fā)生適應(yīng)性變化，重建新的功能形態(tài)平衡，達(dá)到引導(dǎo)、調(diào)控生長(zhǎng)及治療錯(cuò)牙合畸形的目的。其對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的改建，已有大量的實(shí)驗(yàn)證明了這一點(diǎn)。后退大鼠下頜后，髁狀突軟骨后份新骨形成量減少[20]。功能矯治器通過肌肉、神經(jīng)的調(diào)節(jié)前移或后退下頜骨，可使髁狀突發(fā)生適應(yīng)性改建，并穩(wěn)定于正常的肌位和關(guān)節(jié)位，在此位上建立穩(wěn)定的牙尖交錯(cuò)位，此建立咬合的各個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)錯(cuò)牙合的矯治和防止復(fù)發(fā)意義重大，有別于機(jī)械矯治器的作用原理[21]。功能矯治器不是萬能的，盡管它的療效被學(xué)者和臨床證明肯定，但是對(duì)病例的選擇還是很嚴(yán)格的。反式Twin-block（TBA）及Frankel-Ⅲ等功能矯治器被用于治療安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合，能使下頜骨整體后退的功能矯治器與普通牙合板對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的影響存在較大不同[2，6，13]。因此，伴有顳下頜關(guān)節(jié)問題的不同的錯(cuò)牙合畸形是需要不同的功能矯治，后下調(diào)位下頜骨更有利于反牙合患者關(guān)節(jié)位置的調(diào)整[22]，但對(duì)關(guān)節(jié)盤的影響研究較少。endprint

FR-Ⅲ功能矯治器是一種有效的治療手段，其唇擋和頰屏的作用使上頜骨得到充分的向前生長(zhǎng)。戴入FR-Ⅲ功能矯治器后，骨骼的改變小，而肌肉的變化較大。有人認(rèn)為主要作用在牙齒槽區(qū)，而對(duì)骨骼的改變并不大。也有人認(rèn)為，既能引起牙槽變化，又能引起骨骼的改變，這與患者、年齡、治療期、牙合重建等因素有關(guān)[23]。有學(xué)者[24]對(duì)FR-Ⅲ矯治器進(jìn)行了改良，認(rèn)為改良式FR-Ⅲ功能矯治器對(duì)替牙期安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形的矯治效果明顯。FR功能矯治器現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。對(duì)于髁狀突的影響在正畸界一直是有爭(zhēng)議的，對(duì)AngleⅡ類錯(cuò)的研究較多，而AngleⅢ很少。FR-Ⅲ矯治牙性-功能性反牙合可致前伸的下頜及髁突后退，并穩(wěn)定于正常關(guān)節(jié)位。此對(duì)于矯治反防止復(fù)發(fā)均具有重大意義[25]。

活動(dòng)反式TBA矯治器能全天戴用，對(duì)下頜骨有一定后退作用，為更好發(fā)揮矯治器的作用，將活動(dòng)式改良為固定式，誘導(dǎo)下頜功能后退的同時(shí)刺激上頜骨生長(zhǎng)，夜間配合使用前牽引使導(dǎo)斜面接觸好，即牽引上頜又可使下頜始終處于后退狀態(tài)。將功能矯治器與前牽引相結(jié)合可以產(chǎn)生更明顯的顳下頜關(guān)節(jié)改建。反式TBA導(dǎo)斜面是在咬合重建基礎(chǔ)上制作的，可影響生長(zhǎng)中的顳頜關(guān)節(jié)。通過調(diào)節(jié)下頜姿勢(shì)位，可致下頜及髁突發(fā)生明顯后下移位，改變髁突軟骨的生長(zhǎng)速度和生長(zhǎng)方向。認(rèn)為適當(dāng)?shù)某掷m(xù)性矯治力不會(huì)對(duì)顳頜關(guān)節(jié)產(chǎn)生不利影響。反式TBA髁突前上方及升支垂直向的生長(zhǎng)促進(jìn)下頜支的生長(zhǎng)，以及下頜角、下頜突度和Co-Pg距離減少，發(fā)生了“下頜骨形態(tài)旋轉(zhuǎn)”，較快協(xié)調(diào)上下頜骨關(guān)系。反式TBA與前牽聯(lián)合矯治效果較為理想，前牙反鎖結(jié)的快速解除并結(jié)合將前伸的髁突、下頜誘導(dǎo)后退，有利于恢復(fù)和建立后牙正常的ICP，真正實(shí)現(xiàn)牙位、肌位、關(guān)節(jié)位的協(xié)調(diào)一致，此對(duì)于矯治反牙合、防止復(fù)發(fā)意義重大[13，15]。應(yīng)用于成人矯治也取得明顯的矯治效果[26]，但對(duì)成人的顳下頜關(guān)節(jié)產(chǎn)生的影響尚無相關(guān)研究。

在改良固定反式TBA的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了小型雙側(cè)下頜后退位牙合板，咬合面上較深的凹槽可以有效控制下頜骨的位置，重要的是全天候的戴用，特別是進(jìn)食時(shí)可以有效限制下頜前伸。其應(yīng)用于治療安氏Ⅲ類功能性-輕、中度骨性前牙反牙合取得了快速高效的治療效果，進(jìn)行了8年的臨床療效的觀察和長(zhǎng)期隨訪，并與反式TBA進(jìn)行比較?？膳c前牽引聯(lián)合應(yīng)用，也可與新型多用途口外弓聯(lián)合應(yīng)用[27-28]，所有患者在戴用小型牙合板后退下頜骨的同時(shí)粘結(jié)上下頜直絲托槽，不影響上下牙列的排齊整平。該后退位牙合板為活動(dòng)式，制作比反式TBA簡(jiǎn)便得多，方便取戴，便于清潔，要求患者全天候戴用。因?yàn)轶w積較小，僅在下頜雙側(cè)后牙區(qū)，患者較小的異物感，可以很好配合。初戴牙合板由于下頜骨的后退，側(cè)貌外形即可有明顯改善，增強(qiáng)了患者繼續(xù)矯治的信心。反牙合患者伴有顳下頜關(guān)節(jié)紊癥狀，包括：關(guān)節(jié)彈響、疼痛、張口受限、開口型異常、頭痛、聽力下降或耳鳴等癥狀。在戴用后退位牙合板后所有患者在矯治反牙合的同時(shí)顳頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀得到非常好的治療。因?yàn)橛幸欢ǜ叨?，?duì)下頜骨是后下移位，對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的治療有利。使很多下頜前突和偏牙合畸形的患者避免了正頜手術(shù)。調(diào)整下頜位置，刺激關(guān)節(jié)和咀嚼肌改建在反式TBA應(yīng)用中得到證實(shí)[13-14，29]。顳下頜關(guān)節(jié)盤的位置對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的生理功能有重要的作用，其位置的改變可能是導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)出現(xiàn)彈響、開口受限、開口型異常和關(guān)節(jié)絞鎖等臨床癥狀的重要因素。有研究應(yīng)用普通牙合板比較治療前后關(guān)節(jié)盤的位置無明顯改變，關(guān)節(jié)盤前移位的病例，治療后主訴癥狀和臨床體征有加重趨勢(shì)，因此認(rèn)為常規(guī)的正畸治療不會(huì)使前移的關(guān)節(jié)盤的復(fù)位，也不易使正常的關(guān)節(jié)盤前移位[6]?；颊逿MD患病率高，咬合干擾與TMD發(fā)生密切相關(guān)[30-34]。在應(yīng)用小型下頜雙側(cè)后退位牙合板是整體后退下頜骨后，數(shù)百例顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者得到非常有效的治療。目前顳下頜關(guān)節(jié)的研究是在固定反式TBA的基礎(chǔ)進(jìn)行的，因此仍需進(jìn)一步的相關(guān)MRI的研究。

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