李東++++++常志泳++++++陳剛++++++李開(kāi)華

[摘要] 目的 探討椎間盤(pán)鏡下纖維環(huán)縫合修復(fù)術(shù)在單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥患者中的應(yīng)用效果。 方法 回顧性分析江蘇省中醫(yī)院2014年5月～2015年12月行椎間盤(pán)鏡下纖維環(huán)縫合修復(fù)術(shù)患者19例的臨床資料，采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）和MacNab標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。 結(jié)果 所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為18～37個(gè)月，平均（27.30±5.24）個(gè)月，無(wú)一例復(fù)發(fā)。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年及末次隨訪腰腿痛VAS評(píng)分分別為（7.11±0.86）、（1.58±1.03）、（1.37±0.81）、（1.26±0.73）分，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前（均P < 0.01）。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年及末次隨訪ODI分別為（63.73±10.86）%、（22.26±7.58）%、（16.47±3.34）%和（14.21±3.67）%，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ODI均低于術(shù)前（均P < 0.01）。采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)近期療效：優(yōu)14例，良4例，可1例，優(yōu)良率為94.7%。 結(jié)論 椎間盤(pán)鏡下纖維環(huán)縫合修復(fù)術(shù)是單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥的一種有效微創(chuàng)治療方法，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證有利于獲得滿意的療效和較低的復(fù)發(fā)率。

[關(guān)鍵詞] 腰椎間盤(pán)突出癥；椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)；纖維環(huán)縫合修復(fù)術(shù)

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）10（c）-0093-04

Application of microendoscopic discectomy associated with annulus fibrosus repair in prolapse of lumbar intervertebral disc

LI Dong CHANG Zhiyong CHEN Gang LI Kaihua

Department of Orthopaedics， Jiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210029， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of microendoscopic discectomy associated with annulus repair in patients with single segment of prolapse of lumbar intervertebral disc. Methods The clinical data of 19 cases of patients with prolapse of lumbar intervertebral disc underwent microendoscopic discectomy associated with annulus fibrosus repair treated in Jiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine from May 2014 to December 2015 was analyzed retrospectively. The postoperative effects were evaluated by visual analogue score （VAS）， Oswestry disability index （ODI） and MacNab standard. Results All patients completed the follow-up， and the mean follow-up was （27.30±5.24） months （18-37 months）. No recurrence was found in 19 cases. The scores of VAS before operation， after operation for 3 months， after operation for 1 year and at the final follow-up were （7.11±0.86）， （1.58±1.03）， （1.37±0.81）， （1.26±0.73） scores respectively. The scores of each postoperative time point were all lower than those before operation， with highly statistically significant differences （all P < 0.01）. The ODI before operation， after operation for 3 months， after operation for 1 year and at the final follow-up were （63.73±10.86）%， （22.26±7.58）%， （16.47±3.34）% and （14.21±3.67）% respectively. The scores of each postoperative time points were all lower than those before operation， with highly statistically significant differences （all P < 0.01）. Short term clinical efficacy was evaluated by MacNab standard： 14 cases were excellent， 4 cases were good and 1 case was better. The excellent and good rate was 94.7%. Conclusion Microendoscopic discectomy associated with annulus fibrosus repair is an effective mini-invasive therapy for the treatment of single segment of prolapse of lumbar intervertebral disc. Controlling the indications strictly is helpful to achieve the satisfactory curative effect and low recurrence rate.endprint

[Key words] Prolapse of lumbar intervertebral disc； Microendoscopic discectomy； Annulus fibrosus repair

隨著骨科技術(shù)的發(fā)展，腰椎間盤(pán)突出癥已有很多先進(jìn)的治療方法，其中椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)是目前常用的一種行之有效的微創(chuàng)治療方法，但是術(shù)后仍有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，且目前除了術(shù)后精心護(hù)理、正確指導(dǎo)患者康復(fù)外，尚無(wú)其他有效的預(yù)防方法可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。由于椎間盤(pán)的復(fù)發(fā)是由髓核組織再次突破破裂的纖維環(huán)而引起的，故如果術(shù)中能將破裂的纖維環(huán)修復(fù)如初，是否可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率？本著對(duì)此問(wèn)題的思考，本研究開(kāi)展了椎間盤(pán)鏡下纖維環(huán)縫合修復(fù)術(shù)，并對(duì)其療效進(jìn)行觀察?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析江蘇省中醫(yī)院骨傷科2014年5月～2015年12月收治的單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥患者19例的臨床資料。其中男15例，女4例；年齡21～63歲，平均（35.1±8.57）歲；L4/5椎間盤(pán)突出6例，L5/S1椎間盤(pán)突出13例，均行椎間盤(pán)鏡下纖維環(huán)縫合修復(fù)術(shù)。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間18～37個(gè)月，平均（27.30±5.24）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病史時(shí)間長(zhǎng)，且經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月無(wú)效者；②有典型的下肢根性痛，伴或不伴腰痛者；③影像學(xué)顯示單節(jié)段突出，突出類型為旁中央型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并椎管狹窄癥者；②二次復(fù)發(fā)者；③術(shù)中纖維環(huán)缺損較大，無(wú)法縫合者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者為全麻，俯臥位，C形臂X線機(jī)（C-Arm）透視定位椎間隙，中線旁開(kāi)0.5 cm，縱向切口長(zhǎng)約1.8 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，手指鈍性分離，導(dǎo)針觸及椎板間隙，逐級(jí)擴(kuò)張，安置工作通道，并固定于手術(shù)床上，連接椎間盤(pán)鏡系統(tǒng)，行椎板間開(kāi)窗，暴露硬膜囊及神經(jīng)根。探查神經(jīng)根及突出椎間盤(pán)，定位器探查椎間隙，C-Arm再次透視確認(rèn)定位器位于椎間隙中央，于椎間盤(pán)突出部位的椎間隙中央選擇橫行切口，長(zhǎng)約0.5 cm，尖刀切開(kāi)纖維環(huán)，小號(hào)髓核鉗仔細(xì)取出突出的髓核組織，處理椎間隙松散椎間盤(pán)組織，盡可能保留切口兩側(cè)的纖維環(huán)。最終確認(rèn)突出椎間盤(pán)處理結(jié)束，神經(jīng)根減壓充分。選用二零二零廠家生產(chǎn)的一次性纖維環(huán)縫合器。打開(kāi)縫合器包裝盒，調(diào)整椎間盤(pán)鏡工作通道，選擇最佳視野，鏡下在距纖維環(huán)切口尾側(cè)邊緣約2 mm處刺入，按箭頭指示轉(zhuǎn)動(dòng)旋鈕至轉(zhuǎn)不動(dòng)為止，對(duì)齊旋鈕上的標(biāo)志線，確保直針穿刺到位，扣動(dòng)扳機(jī)，回轉(zhuǎn)旋鈕至轉(zhuǎn)不動(dòng)為止。拔出縫合器，線結(jié)自動(dòng)向切口靠攏，并鎖緊切口，打結(jié)，剪開(kāi)線尾，再次打結(jié)，并用推結(jié)器推緊線結(jié)，纖維環(huán)專用線剪剪斷縫線，縫合完畢，檢查纖維環(huán)的完整性，徹底止血，沖洗，放置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合切口，行皮內(nèi)縫合。術(shù)后第2天根據(jù)引流情況拔除引流管，指導(dǎo)患者戴腰圍下地活動(dòng)。

1.2.2 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后麻醉清醒后即開(kāi)始指導(dǎo)患者下肢屈伸活動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。一般術(shù)后第2天根據(jù)情況拔除引流管，指導(dǎo)患者帶腰圍下床活動(dòng)，并開(kāi)始下肢直腿抬高鍛煉，降低神經(jīng)根粘連的發(fā)生。如術(shù)后無(wú)發(fā)熱，病情平穩(wěn)，3～5 d出院，術(shù)后1周恢復(fù)室內(nèi)自由活動(dòng)，術(shù)后2周行腰背肌功能鍛煉，所有患者均需佩戴腰圍下床活動(dòng)，且以臥床休息為主。術(shù)后6周根據(jù)情況決定是否開(kāi)始工作，個(gè)別患者必要時(shí)需臥床休息3個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月禁止彎腰搬重物，術(shù)后半年禁止劇烈活動(dòng)及重體力勞動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[1]、Oswestry功能障礙指數(shù)[2]（ODI）和MacNab標(biāo)準(zhǔn)分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年及末次隨訪對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)評(píng)分及術(shù)后療效評(píng)估。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考MacNab法[3]，以末次隨訪結(jié)果為近期隨訪療效，優(yōu)：疼痛消失，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作和活動(dòng)；良：偶有疼痛，能做輕工作；可：有些改善，仍有疼痛感，不能工作；差：有神經(jīng)根損害的表現(xiàn)，需進(jìn)一步手術(shù)治療。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥及療效評(píng)價(jià)

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)神經(jīng)根損傷、硬膜損傷的發(fā)生，術(shù)后無(wú)腦脊液漏及感染等的發(fā)生。按MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)近期隨訪療效，其中，優(yōu)14例，良4例，可1例，優(yōu)良率為94.7%。無(wú)椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)的病例。

2.2 術(shù)前、術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及ODI比較

術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年及末次隨訪各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和ODI均明顯低于術(shù)前，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.01）。

3 討論

筆者前期隨訪采用椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的患者73例，平均隨訪49.8個(gè)月，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腰腿痛VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，優(yōu)良率為90.4%，復(fù)發(fā)率為4.1%，認(rèn)為椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，是椎間盤(pán)突出癥治療的有效微創(chuàng)方法，中期療效滿意[4]。一篇關(guān)于后路顯微椎間盤(pán)鏡與傳統(tǒng)開(kāi)窗手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的Meta分析[5]指出：后路顯微椎間盤(pán)鏡與傳統(tǒng)開(kāi)窗手術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥相比，二者在術(shù)后療效和手術(shù)操作時(shí)間方面效果相當(dāng)，但后路椎間盤(pán)鏡手術(shù)以其微創(chuàng)化優(yōu)勢(shì)，使其在術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間及恢復(fù)日常生活時(shí)間方面優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)窗手術(shù)。但是，不管何種椎間盤(pán)手術(shù)，只要是髓核摘除，都會(huì)不可避免地出現(xiàn)椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)，文獻(xiàn)報(bào)道顯示，髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)的比例高達(dá)10%～15%[6-7]。在1項(xiàng)8年的SPORT[8]研究中，腰椎間盤(pán)突出癥單純椎間盤(pán)切除術(shù)后8年內(nèi)再次手術(shù)的比例為15%，其中55%的患者是在術(shù)后2年內(nèi)再次手術(shù)治療，而高達(dá)62%再手術(shù)的原因是椎間盤(pán)突出術(shù)后復(fù)發(fā)。腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)是椎間盤(pán)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)于其術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，不同的學(xué)者有不同的觀點(diǎn)，大部分學(xué)者認(rèn)為其與年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙、糖尿病、椎間盤(pán)突出類型、椎間盤(pán)突出的節(jié)段相關(guān)[9-10]，也有學(xué)者認(rèn)為僅與吸煙、椎間盤(pán)突出類型、糖尿病密切相關(guān)[11-12]。就單純椎間盤(pán)鏡手術(shù)而言，胡袒等[13]回顧性分析椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)下治療腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生率及影響因素，收集單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥患者322例，術(shù)后21例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.5%，通過(guò)Logistic回歸對(duì)椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素進(jìn)行分析，認(rèn)為脫出型、游離型及高強(qiáng)度術(shù)后活動(dòng)程度為椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，而性別、年齡、職業(yè)、體重指數(shù)、節(jié)段、突出部位與椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)無(wú)顯著相關(guān)性。同時(shí)也指出術(shù)后活動(dòng)強(qiáng)度越大，椎間盤(pán)承受的載荷越大，越易引起殘留的髓核再次突出引起復(fù)發(fā)。endprint

如何有效地避免術(shù)后復(fù)發(fā)呢？破損的纖維環(huán)缺口未能完全修復(fù)，這是術(shù)后復(fù)發(fā)率較高的原因之一。椎間盤(pán)的纖維環(huán)血供差，自身修復(fù)能力差，愈合緩慢，而愈合過(guò)程以瘢痕愈合為主，愈合后強(qiáng)度較正常纖維環(huán)差。目前對(duì)破損纖維環(huán)的修復(fù)與再生，還未取得突破性的進(jìn)展。由于缺乏對(duì)纖維環(huán)修復(fù)的有效方法，臨床醫(yī)師通常在術(shù)中不處理破損的纖維環(huán)，椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)的潛在風(fēng)險(xiǎn)增加。為避免復(fù)發(fā)，臨床上傾向于盡可能多地切除正常的椎間盤(pán)組織甚至纖維環(huán)內(nèi)組織，但臨床報(bào)道結(jié)果表明，此舉加速椎間盤(pán)高度丟失，導(dǎo)致更為嚴(yán)重的終板退化，臨床效果欠佳，有些患者背痛癥狀長(zhǎng)期存在。為此，2013年美國(guó)的一項(xiàng)關(guān)于纖維環(huán)縫合修復(fù)的前瞻性多中心隨機(jī)臨床對(duì)照研究[14]，對(duì)750個(gè)進(jìn)行腰椎髓核摘除術(shù)的患者進(jìn)行了臨床觀察，用Xclose縫合修復(fù)纖維環(huán)，其中纖維環(huán)縫合修復(fù)組500例，單純行髓核摘除而未行纖維環(huán)縫合修復(fù)組250例，分別在術(shù)后2周、6個(gè)月、1年和2年后進(jìn)行觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，纖維環(huán)縫合修復(fù)組復(fù)發(fā)率較低，提示其可有效降低復(fù)發(fā)率，認(rèn)為對(duì)纖維環(huán)進(jìn)行有效的縫合修復(fù)可以在維持髓核摘除術(shù)療效的同時(shí)，減少椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。2016年的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[15]共納入46例單節(jié)段髓核摘除患者、31例單節(jié)段髓核摘除術(shù)同時(shí)行纖維環(huán)縫合術(shù)（應(yīng)用Barricaid纖維環(huán)修補(bǔ)器）患者，分別于術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月觀察椎間盤(pán)復(fù)發(fā)、椎間隙高度的丟失、腰腿痛VAS評(píng)分及ODI，術(shù)后2年的隨訪結(jié)果顯示，單節(jié)段椎間盤(pán)突出髓核摘除組復(fù)發(fā)率為6.5%，而纖維環(huán)縫合組無(wú)一例復(fù)發(fā)，纖維環(huán)縫合組更好地維持了椎間隙的高度，明顯改善了患者的腰腿痛及生活能力，認(rèn)為一個(gè)理想的纖維環(huán)縫合器能最大限度地維持椎間隙的高度，改善腰痛及生活能力，并降低復(fù)發(fā)率。韓國(guó)也有學(xué)者[16]報(bào)道了19例髓核摘除術(shù)后行纖維環(huán)修復(fù)的患者，隨訪3年，無(wú)復(fù)發(fā)病例發(fā)生，術(shù)后患者的疼痛及生活質(zhì)量明顯改善，并認(rèn)為在合理地選擇患者的前提下，纖維環(huán)縫合術(shù)是一項(xiàng)有應(yīng)用價(jià)值的技術(shù)。國(guó)內(nèi)對(duì)一次性纖維環(huán)縫合也在探討中，Yang等[17]認(rèn)為纖維環(huán)縫合可有效避免髓核從破裂口再次突出。李傳將等[18]對(duì)纖維環(huán)修復(fù)同步行內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)摘除后早期腰椎功能恢復(fù)進(jìn)行比較，結(jié)果證實(shí)，腰椎間盤(pán)髓核摘除聯(lián)合纖維環(huán)修復(fù)可獲得顯著的早期臨床效果，有效降低了腰椎間盤(pán)突出的復(fù)發(fā)率及再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，安全可靠。牛玉珍等[19]對(duì)810例椎間盤(pán)突出患者行顯微內(nèi)鏡腰椎間盤(pán)摘除術(shù)并行纖維環(huán)縫合術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.49%，認(rèn)為纖維環(huán)縫合后可降低復(fù)發(fā)率，減少術(shù)后疼痛，縮短酸困反應(yīng)持續(xù)時(shí)間，減少甘露醇和地塞米松的使用量，是后路鏡手術(shù)的一大進(jìn)步。郭新軍等[20]認(rèn)為在腰椎間盤(pán)突出癥髓核摘除術(shù)中應(yīng)用一次性纖維環(huán)縫合器，可即刻修復(fù)纖維環(huán)裂口，有利于緩解癥狀，改善腰椎功能，并可預(yù)防腰椎間盤(pán)突出癥的復(fù)發(fā)，安全可靠。朱召銀等[21]也認(rèn)為顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)髓核摘除纖維環(huán)縫合術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥操作簡(jiǎn)便，安全可行，可獲得滿意的臨床療效，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的條件下，可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及再突出手術(shù)率。

本研究中，患者術(shù)后腰腿痛VAS評(píng)分及ODI較術(shù)前均降低，近期優(yōu)良率達(dá)94.7%，雖然病例數(shù)量較少，隨訪時(shí)間較短，但是近期療效滿意，無(wú)腰椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)病例。通過(guò)早期病例的觀察，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，椎間盤(pán)鏡下纖維環(huán)縫合技術(shù)是一種有效的微創(chuàng)治療方法，結(jié)合本研究，筆者認(rèn)為最佳適應(yīng)證為：①單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥者；②椎間隙輕度退變，無(wú)明顯椎間隙狹窄者；③椎間盤(pán)突出類型為旁中央型者，包容型最佳。同時(shí)本研究術(shù)中也有纖維環(huán)退變伴有鈣化及脫垂游離型的患者，纖維環(huán)缺口大或術(shù)中過(guò)多地切除纖維環(huán)，導(dǎo)致不能縫合的病例，故對(duì)于病史較長(zhǎng)、椎間盤(pán)退變明顯伴有局部鈣化、巨大脫垂游離型及椎間隙狹窄的患者，不適合行纖維環(huán)縫合。就纖維環(huán)縫合技術(shù)而言，椎間盤(pán)鏡下纖維環(huán)縫合術(shù)使得縫合技術(shù)在微創(chuàng)環(huán)境下進(jìn)行，縫合技術(shù)更加微創(chuàng)；而對(duì)椎間盤(pán)鏡而言，纖維環(huán)縫合技術(shù)進(jìn)一步改善椎間盤(pán)鏡的治療效果，減少?gòu)?fù)發(fā)，提高患者滿意度。因而椎間盤(pán)鏡下纖維環(huán)縫合修復(fù)術(shù)更加符合微創(chuàng)治療需求，有很好的應(yīng)用前景，但是需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，并需要大樣本長(zhǎng)期觀察。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Hayes MHS，Paterson DG. Experimental development of the graphic rating method [J]. Psychol Bull，1921，18：98-99.

[2] Fairbank JC，Couper J，Davies JB，et al. The Oswestry low back pain questionnaire [J]. Physiotherapy，1980，66（8）：271-273.

[3] Macnab I. Negative disc exploration：an analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients [J]. J Bone Joint Surg Am，1971，53（5）：891-903.

[4] 李東，陳剛，李開(kāi)華.椎間盤(pán)鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥的中期療效觀察[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2016，5（5）：371-374.

[5] 郭二鵬，李寬新，李建柱.后路顯微椎間盤(pán)鏡與傳統(tǒng)開(kāi)窗手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的Meta分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015， 44（21）：2935-2943.

[6] Hussein M，Abdeldayem A，Mattar MM. Surgical technique and effectiveness of microendoscopic discectomy for large uncontained lumbar disc herniations：a prospective，randomized，controlled study with 8 years of follow-up [J]. Eur Spine J，2014，23（9）：1992-1999.endprint

[7] Ambrossi GL，McGirt MJ，Sciubba DM，et al. Recurrent lumbar disc herniation after single-level lumbar discectomy：incidence and health care cost analysis [J]. Neurosurgery，2009，65（3）：574-578.

[8] Leven D，Passias PG，Errico TJ，et al. Risk factors for reoperation in patients treated surgically for intervertebral disc herniation：a subanalysis of eight-year SPORT date [J]. J Bone Joint Surg Am，2015，97（16）：1316-1325.

[9] Miwa S，Yokogawa A，Kobayashi T，et al. Risk factors of recurrent lumbar disc herniation：a single center study and review of the literature [J]. J Spinal Disord Tech，2013，28（5）：E265-E269.

[10] Matsumoto M，Watanabe K，Hosogane N，et al. Recurrence of lumbar disc herniation after microendoscopic discectomy [J]. J Neurol Surg，2013，74（4）：222-227.

[11] Huang WM，Han ZW，Liu J，et al. Risk factors for recurrent lumber disc herniation：a systematic review and meta-analysis [J]. Medicine（Baltimore），2016，95（2）：e2378.

[12] 劉軍，張陸，姜巖，等.兩種手術(shù)方式治療高位腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（5）：66-69.

[13] 胡袒，鄭超，伍驥，等.內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素分析[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2015，25（10）：899-903.

[14] Bailey A，Araghi A，Blumenthal S，et al. Prospective，multicenter，randomized，controlled study of anular repair in lumbar discectomy [J]. Spine（Phila Pa 1976），2013，38（14）：1161-1169.

[15] Parker SL，Grahovac G，Vukas D，et al. Effect of an Annular Closure Device（Barricaid）on Same-Level Recurrent Disk Herniation and Disk Height Loss After Primary Lumbar Discectomy：Two year Results of a Multicenter Prospective Cohort Study [J]. Clin Spine Surg，2016，29（10）：454-460.

[16] Suh BG，Uh JH，Park SH，et al. Repair using conventional implant for ruptured annulus fibrosus after lumbar discectomy：surgical technique and case series [J]. Asian Spine Journal，2015，9（1）：14-21.

[17] Yang CH，Chiang YF，Chen CH，et al. The effect of annular repair on the failure strength of the porcine lumbar disc after needle puncture and punch injury [J]. Eur Spine J，2016，25（3）：906-912.

[18] 李傳將，黎慶初，王小勇，等.纖維環(huán)修復(fù)同步行內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)摘除：早期腰椎功能恢復(fù)比較[J].中國(guó)組織工程研究，2014，18（46）：7386-7390.

[19] 牛玉珍，李功偉，楊吉風(fēng).顯微內(nèi)鏡腰椎間盤(pán)摘除術(shù)下纖維環(huán)縫合治療腰椎間盤(pán)突出癥療效觀察[J].山西醫(yī)藥雜志，2015，11（44）：1295-1296.

[20] 郭新軍，朱卉敏，王衡，等.一次性纖維環(huán)縫合器在腰椎間盤(pán)突出癥髓核摘除術(shù)中的應(yīng)用[J].中醫(yī)正骨，2015， 27（3）：59-63.

[21] 朱召銀，黎慶初，楊洋，等.顯微內(nèi)窺鏡下髓核摘除纖維環(huán)縫合治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效分析[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2017，27（3）：213-219.

（收稿日期：2017-07-05 本文編輯：張瑜杰）endprint