張青云+丁萌++陳磊++高建國++張弘+楊植

[摘要] 目的 探討不同溶栓途徑治療急性下肢深靜脈血栓形成（DVT）的臨床效果。方法 選取承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管外科2013年1月～2016年1月收治的60例急性下肢DVT患者，按照隨機數(shù)字表法分為三組，每組20例。經(jīng)健側(cè)股靜脈置管逆行溶栓為A組，經(jīng)患側(cè)腘靜脈置管順行溶栓為B組，經(jīng)患側(cè)足部靜脈溶栓為C組，比較各組近期和遠期療效。 結(jié)果 各組治療后健、患肢周徑差均較治療前減小，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；A、B組治療后健、患肢周徑差均小于C組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。各組治療后血栓評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；A、B組治療后血栓評分均低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；A、B組患肢靜脈再通率均高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。隨訪1年，各組間深靜脈瓣膜保存率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。A、B組Villalta評分及PTS發(fā)生率均明顯低于C組（P < 0.01），A、B組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 置管溶栓可有效治療急性DVT，在采用不同的溶栓途徑中，經(jīng)患側(cè)腘靜脈順行置管的途徑更為安全有效。

[關(guān)鍵詞] 急性下肢深靜脈血栓；導(dǎo)管接觸溶栓；途徑；療效

[中圖分類號] R654 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（b）-0111-04

Application evaluation of different approaches for catheter-directed thrombolysis in acute lower-extremity deep venous thrombosis

ZHANG Qingyun1 DING Meng2 CHEN Lei1 GAO Jianguo1 ZHANG Hong1 YANG Zhi1

1.Department of Vascular Surgery， Affiliated Hospital of Chengde Medical College， Hebei Province， Chengde 067000， China； 2.Department of Laboratory， Affiliated Hospital of Chengde Medical College， Hebei Province， Chengde 067000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of different approaches for catheter-directed thrombolysis （CDT） in the treatment of acute lower-extremity deep venous thrombosis （DVT）. Methods Sixty patients with acute lower-extremity DVT admitted to the Vascular Surgery Department of Affiliated Hospital of Chengde Medical College from January 2013 to January 2016 were selected. All patients were divided into three groups according to the random number table method， each group of 20 cases. The retrograde thrombolysis of the contralateral femoral vein was group A， arranged thrombolysis by ipsilateral popliteal vein was group B， stomach thrombolysis by ipsilateral foot vein was group C. Recent and long-term efficacy of each group was compared. Results After treatment， circumference differences between uninjured limb and injured limb in two groups were less than before treatment， the differences were statistically significant （P < 0.01）. After treatment， circumference differences between uninjured limb and injured limb in group A and B were less than those in group C， the differences were statistically significant （P < 0.01）. After treatment， thrombosis score of each group was lower than before treatment， the difference was statistically significant （P < 0.05）. After treatment， thrombosis scores in group A and B were lower than those in group C， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The recanalization rates of injured limb in group A and B were higher than those in group C， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Follow up for 1 year， there were significant differences in preservation rate of deep venous valve in each group （P < 0.05）. The incidence of Villalta and PTS in group A and B were significantly lower than those in group C （P < 0.01）， there was no significant difference between group A and group B （P > 0.05）. Conclusion CDT is an effective method to manage acute DVT. In the three routes tested， lateral popliteal vein route is more safe and effective.endprint

[Key words] Acute lower-extremity deep vein thrombosis； Catheter-directed thrombolysis； Pathway； Efficacy

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）患者早期如得不到及時正確處理，肢體腫脹的同時易并發(fā)致命性肺栓塞，后期易出現(xiàn)下肢DVT后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS），嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。近年來，隨著微創(chuàng)血管治療技術(shù)的發(fā)展，對急性DVT患者采用不同途徑的導(dǎo)管接觸性溶栓技術(shù)（catheter-directed thrombolysis，CDT），得到了日益廣泛應(yīng)用并取得了一定的療效。本研究主要探討不同溶栓途徑治療急性下肢DVT的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管外科2013年1月～2016年1月收治的60例患者，男32例，女28例，平均年齡（41.23±1.61）歲，所有患者入院前均經(jīng)下肢靜脈多普勒或靜脈造影檢查確診為單側(cè)DVT（中央型或混合型）。發(fā)病時間≤7 d且無抗凝、溶栓禁忌。其中左下肢38例，右下肢22例。中央型44例，混合型16例。主要臨床表現(xiàn)：肢體腫脹疼痛、皮溫及肌肉張力高，無呼吸困難。所有患者入院后采用隨機數(shù)字表法分為三組，每組20例。A組為逆行溶栓組；B組為順行溶栓組；C組為外周溶栓組，各組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 下腔靜脈濾器置入（inferior vena cava filter，IVCF）與取出 所有置管溶栓組患者均于置管前，經(jīng)健側(cè)肢體行IVCF；外周靜脈溶栓組中，根據(jù)患者意愿行可回收型IVCF。術(shù)中造影定位右腎靜脈開口水平位置釋放濾器，頂端距離右腎靜脈開口下方0.5～1.0 cm。當患者溶栓結(jié)束，造影顯示血栓穩(wěn)定或完全消失，根據(jù)患者意愿行可回收濾器取出術(shù)。

1.2.2 溶栓抗凝處理 逆行置管溶栓組在濾器置入后，導(dǎo)管“翻山”進入患側(cè)髂總靜脈內(nèi)，溶栓導(dǎo)管逆行至遠端正常靜脈管腔；順行置管溶栓組術(shù)前患側(cè)腘靜脈超聲定位，濾器置入后，更改為俯臥位，經(jīng)腘靜脈將溶栓導(dǎo)管順行通過患側(cè)靜脈血栓形成處至近心端下腔靜脈內(nèi)；外周靜脈溶栓組中，經(jīng)患肢足背靜脈穿刺留著套管針，踝部扎止血帶。三組均于術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管或套管針造影評估血栓范圍，術(shù)后繼續(xù)抗凝并經(jīng)溶栓導(dǎo)管持續(xù)溶栓處理，注意監(jiān)測凝血時間及造影復(fù)查，當血栓溶解無進展或纖維蛋白原<1 g/L時終止溶栓。所有患者出院后繼續(xù)口服華法林規(guī)律正規(guī)抗凝3～6個月。下腔靜脈濾器未取出者或髂靜脈支架置入者，終身抗凝處理。

1.2.3 近期療效觀察 所有患者溶栓結(jié)束后測量健、患肢周徑差，經(jīng)導(dǎo)管或外周靜脈留置針造影觀察靜脈通暢情況，肺栓塞發(fā)生情況等評估近期療效。靜脈血栓評估標準[2]：患肢深靜脈分為6段并設(shè)不同分值，每段血管分數(shù)相加即為總的血栓評分。患肢靜脈再通率=（溶栓前血栓評分-溶栓后血栓評分）/溶栓前血栓評分×100%。

1.2.4 遠期療效隨訪 術(shù)后所有患者患肢穿彈力襪，隨訪12個月。彩色多普勒超聲檢查瓣膜的保存及功能情況，根據(jù)患肢癥狀、體征等情況進行Villalta評分，對遠期PTS的發(fā)生情況進行評估。Villalta評分[3]是通過對患者5個癥狀和6個重要臨床體征進行的總和及評分，當總評分≥5分或出現(xiàn)潰瘍者，可診斷為PTS；當病程<3個月或上述評分總和<5分時均不診斷PTS。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用符號秩和Wilcoxon檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后健、患肢周徑差比較

各組治療后健、患肢周徑差均較治療前減小，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；A、B組治療后健、患肢周徑差均小于C組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.2 三組患者治療前后血栓評分及患肢靜脈再通率比較

各組治療后血栓評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；A、B組治療后血栓評分均低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；A、B組患肢靜脈再通率均高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。治療過程中，A組1例患者出現(xiàn)置管溶栓處血腫，局部適當加壓包扎后好轉(zhuǎn)。B組1例患者溶栓后造影發(fā)現(xiàn)左側(cè)髂靜脈狹窄，術(shù)中置入支架。C組1例患者出現(xiàn)肉眼血尿，停止溶栓藥物后好轉(zhuǎn)，另外1例患者出現(xiàn)肺栓塞，行IVCF并繼續(xù)抗凝溶栓處理后逐漸好轉(zhuǎn)。

2.3 濾器的置入與回收

A、B兩組40例患者均成功行IVCF，C組根據(jù)患者意愿及后期出現(xiàn)肺栓塞再次行IVCF患者，共有15例患者成功行IVCF，術(shù)中無并發(fā)癥出現(xiàn)，治療后所有置入濾器除并發(fā)肺栓塞1例患者未行取出外，其余54例濾器置入患者當病情穩(wěn)定后均成功取出，2例患者濾器取出時發(fā)現(xiàn)濾器局部血栓附著，給予繼續(xù)溶栓處理，血栓消失后取出。1例患者濾器尾端傾斜貼壁，經(jīng)置入導(dǎo)管輔助成功回收。

2.4 深靜脈瓣膜保存率及功能

患者經(jīng)彩色多普勒超聲檢查瓣膜的保存情況及功能，各組深靜脈瓣膜保存率分別為A組（66.31±9.91）%，B組（75.42±10.83）%，C組（89.42±8.21）%，各組之間比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。其中A、B組瓣膜功能較好，輕度反流，C組深靜脈瓣膜功能不全較重，反流較為明顯。

2.5 Villalta總評分及PTS發(fā)生率endprint

全部患者出院后繼續(xù)抗凝3～6個月并完成隨訪1年。無PE及DVT復(fù)發(fā)。各組Villalta總評分及PTS的發(fā)生率分別為A組（3.61±3.23）分，15.44%；B組（3.52±2.92）分，14.39%；C組（5.12±2.24）分，38.53%。A、B組Villalta總評分及PTS的發(fā)生率明顯低于C組（P < 0.01），A、B組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

急性下肢DVT治療的及時性、合理性與患者的預(yù)后密切相關(guān)[4]。國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認為，對于急性期中央型或混合型DVT患者，在抗凝治療的同時，如能得到積極的溶栓處理，可有效降低PTS的發(fā)生率，與單純抗凝治療相比優(yōu)勢明顯[5]。目前，主要溶栓方法有CDT和外周靜脈系統(tǒng)溶栓兩種。國際指南提示，相對于外周靜脈溶栓治療血栓完全溶解率較低的缺陷，CDT將溶栓導(dǎo)管置于血栓閉塞段靜脈，通過血栓內(nèi)部溶栓導(dǎo)管的持續(xù)泵入藥物，顯著減少藥物劑量和縮短溶栓治療時間，出血風(fēng)險較外周靜脈系統(tǒng)溶栓明顯降低了1/3，減少PTS的發(fā)生[6-9]。經(jīng)典的經(jīng)靜脈CDT途徑中存在多種入路方法，但對于急性中央型或混合型DVT患者，究竟采用那種途徑CDT的臨床療效更具有優(yōu)勢，迄今尚未有確切統(tǒng)計數(shù)字和定論[10-12]。

本研究通過對逆行置管溶栓及順行置管溶栓的分組前瞻性研究分析顯示，與外周靜脈溶栓相比，近期患者的肢體腫脹消退程度明顯，臨床起效時間明顯縮短，不同置管方式間比較無明顯差異。溶栓后造影可見，置管溶栓組中，血栓消融迅速，靜脈再通率較高[13]，不同置管方式之間比較無明顯差異，由于置管溶栓的高效性和靶向性，大大縮短了尿激酶溶栓的起效時間和減少了應(yīng)用劑量，結(jié)合溶栓過程中對于凝血常規(guī)指標、血小板等指標的嚴密監(jiān)測，從而降低了溶栓出血的風(fēng)險[14-15]，本研究中，逆行置管組出現(xiàn)穿刺處血腫1例考慮為濾器置入后，更換“翻山”導(dǎo)鞘較粗所致。外周溶栓組中1例患者出現(xiàn)肉眼血尿，經(jīng)停止溶栓藥物后好轉(zhuǎn)。

對于急性DVT患者溶栓過程中的IVCF與否仍然是國際上爭論的焦點[16]。本研究中，考慮介入操作或溶栓過程中，機械觸碰及血栓消融物理力學(xué)因素可能導(dǎo)致血栓脫落風(fēng)險，均向患者建議放置可回收濾器并于血栓穩(wěn)定或消融后取出，明顯減少了醫(yī)源性因素導(dǎo)致的肺栓塞發(fā)生，同時也要注意，濾器的置入及再次取出明顯增加了患者的治療費用及手術(shù)風(fēng)險。在治療過程中，1例外周溶栓組患者出現(xiàn)胸悶憋氣感，經(jīng)肺動脈造影考慮存在肺栓塞，給予IVCF并繼續(xù)抗凝溶栓處理后逐漸好轉(zhuǎn)。1例患者靜脈濾器取出時出現(xiàn)貼壁造成取出困難。

研究中外周靜脈溶栓的靜脈瓣膜保存率明顯高于置管溶栓組，但因血栓溶解緩慢，血栓機化導(dǎo)致下肢靜脈瓣膜功能不全明顯，反流程度較重，發(fā)生PTS的概率較高[17]。而置管溶栓組可迅速消融血栓，避免靜脈血栓機化導(dǎo)致的瓣膜功能不全。其中，逆行置管溶栓組中，因與濾器置入采用共同通路，故僅需一個穿刺點，但由于導(dǎo)絲導(dǎo)管的逆血流機械操作導(dǎo)致靜脈瓣膜破壞較重，同時對于混合型DVT患者，溶栓導(dǎo)管常難以達到血栓遠心端，從而遺留腘靜脈及以下靜脈血栓，與順行置管溶栓組相比，靜脈瓣膜保存率低，差異有顯著性。而經(jīng)腘靜脈途徑的順行CDT，因腘靜脈血管變異較少，并且順血流方向，介入操作的應(yīng)力好，術(shù)中能夠較為順利地將溶栓導(dǎo)管通過血栓閉塞段進入近心端下腔靜脈內(nèi)，快速消融血栓。同時順血流方向的操作最大限度地保存靜脈瓣膜[18-20]，雖然近期隨訪PTS的發(fā)生率與逆行溶栓組相比無明顯差異，但相信隨著時間的延長，功能保存良好的瓣膜將成為后期降低患者發(fā)生PTS發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量的重要保障。

總之，對于急性中央型及混合型DVT患者，經(jīng)患側(cè)腘靜脈順行插管溶栓，能夠迅速消融血栓，改善癥狀并保護靜脈瓣膜，降低PTS發(fā)生率，安全有效，值得推薦。

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（收稿日期：2017-07-24 本文編輯：李亞聰）endprint