張昶+王瑞紅++徐耀++胡向林+周鷹

[摘要] 本文將凍結(jié)肩從概念、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、臨床評(píng)估、臨床診斷、病理特征、臨床治療幾個(gè)方面進(jìn)行闡述，通過(guò)分析總結(jié)了凍結(jié)肩在疼痛期、凍結(jié)期、融凍期的臨床特征和診斷要點(diǎn)，結(jié)合肩關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)查體及X線、MRI、關(guān)節(jié)鏡三種影像學(xué)檢查手段進(jìn)行鑒別診斷，提出根據(jù)不同時(shí)期的病理改變針對(duì)病情分期治療的思路，并指出將來(lái)應(yīng)進(jìn)一步開展治療手段的有效性和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估，以期找出最佳治療方案。

[關(guān)鍵詞] 凍結(jié)肩；臨床表現(xiàn)；臨床診斷；臨床治療

[中圖分類號(hào)] R684 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）10（b）-0032-05

Modern medical research advances on frozen shoulder

ZHANG Chang1 WANG Ruihong1 XU Yao1 HU Xianglin2 ZHOU Ying3

1.Department of Traditional Chinese Medicine， Aerospace Center Hospital， Beijing 100049， China； 2.Dahongmen Community Health Service Center of Fengtai District in Beijing City， Beijing 100075， China； 3.Department of Endocrinology， Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100010， China

[Abstract] The article describes frozen shoulder from several respects of the concept， epidemiology， clinical manifestations， clinical evaluation， clinical diagnosis， pathological features and clinical treatment. Through the analysis it summarizes the clinical features and diagnostic points of frozen shoulder in freezing-phase， freezed-phase and thawing phase， the differential diagnoses are carried out by examining the shoulder active and passive movements and using three kinds of imaging methods， such as X-ray， MRI and arthroscopy. It proposes the ideas of treatment by disease stages according to the pathological changes， and points out that in the future the effectiveness of treatment and socioeconomic evaluation should be further developed， in order to find the best treatment.

[Key words] Frozen shoulder； Clinical manifestations； Clinical diagnosis； Clinical treatment

凍結(jié)肩又稱為粘連性關(guān)節(jié)囊炎、肩關(guān)節(jié)僵硬。它是指肩關(guān)節(jié)原發(fā)性的主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)度均降低的一種自限性疾病，絕大多數(shù)患者可在1～2年后緩解[1]。法國(guó)病理學(xué)家Duplay曾經(jīng)在1875年描述了這種自限性疾病，并把該疾病命名為“péri-arthrite scapula-humérale”，即肩關(guān)節(jié)周圍炎[2]。美國(guó)外科醫(yī)生Codman在1934年最先提出凍結(jié)肩的概念，指出該病表現(xiàn)為三角肌的慢性疼痛，影響睡眠，并導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)上舉和外旋動(dòng)作疼痛性受限；患者X線片檢查正常，疼痛癥狀明確，但日常生活仍不受影響[3]。1945年，Neviaser[4-6]提出粘連性關(guān)節(jié)囊炎，用來(lái)進(jìn)一步描述凍結(jié)肩的特征性病理改變：盂肱關(guān)節(jié)囊明顯增厚、攣縮和肱骨頭粘連，而并不是肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的炎癥。然而，肩周炎這一稱謂，已被廣大醫(yī)生和患者接受，且一直沿用至今。

1 流行病學(xué)

凍結(jié)肩主要影響40～70歲的人群[7]。普通人群中凍結(jié)肩的發(fā)病率為2%～5%[8]。下列幾類疾病中并發(fā)凍結(jié)肩的可能性大大提高[8]：女性、年齡>49歲、糖尿?。ǜ哌_(dá)5倍以上）、頸椎間盤疾病、長(zhǎng)期制動(dòng)、甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌缺血或梗死、自身免疫性疾病及創(chuàng)傷等。糖尿病是最常見的危險(xiǎn)因素，特別是1型糖尿??；糖尿病患者顯得更加難以治愈，并且40%～50%的糖尿病患者是雙側(cè)受累[7]。女性的患病率普遍高于男性，但男性患者的預(yù)后則更差[9]。雖然凍結(jié)肩很少反復(fù)發(fā)生在同側(cè)肩關(guān)節(jié)，但仍有20%的患者對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)也會(huì)出現(xiàn)類似的癥狀[10]；雙側(cè)肩關(guān)節(jié)發(fā)病患者占20%～30%[9]，且約有80%雙側(cè)發(fā)病患者病情易在5年內(nèi)復(fù)發(fā)[11]。

2 臨床表現(xiàn)

絕大多數(shù)學(xué)者將凍結(jié)肩的病程分為3期。郝定均[12]、候樹勛[1]將該病分為疼痛期、僵硬期、緩解期；張鐵良等[13]將該病分為凍結(jié)進(jìn)行期、凍結(jié)期、功能恢復(fù)期；坎貝爾骨科學(xué)[8]將該病分為疼痛期、僵硬期、融凍期。只有少數(shù)學(xué)者將凍結(jié)肩病程分為兩期，如Griffin等[7]將該病劃分為凍結(jié)期和解凍期。endprint

凍結(jié)肩的3個(gè)時(shí)期并無(wú)明顯界限，可彼此重疊[1]。各期的臨床表現(xiàn)各有不同。①疼痛期：又稱凍結(jié)進(jìn)行期，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。有報(bào)道0.5～1個(gè)月[13]，2～9個(gè)月[1]不等。主要表現(xiàn)為漸進(jìn)性的彌散性肩關(guān)節(jié)疼痛。疼痛夜間加重，難以入睡?；紓?cè)臥位、肩關(guān)節(jié)受壓時(shí)，疼痛更加明顯。一旦患肢活動(dòng)減少，疼痛將導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬[8]。②凍結(jié)期：持續(xù)4個(gè)月～1年[8]，或6個(gè)月～1年以上[12]。患者為減輕疼痛，常限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，則預(yù)示凍結(jié)期開始[8]。肩關(guān)節(jié)呈“凍結(jié)”狀態(tài)，梳頭、穿衣、舉臂、系腰帶等均困難。疼痛肌肉保護(hù)性痙攣造成的關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)展為關(guān)節(jié)攣縮性功能障礙，肩周持續(xù)性鈍痛（尤其在夜間），并在肩關(guān)節(jié)達(dá)到或接近其新的活動(dòng)范圍極點(diǎn)時(shí)出現(xiàn)銳痛[8]。部分患者可出現(xiàn)岡上肌、岡下肌及三角肌萎縮。③融凍期：持續(xù)數(shù)周或數(shù)月[8]。肩關(guān)節(jié)功能、肌肉血供及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)得到改善。1934年時(shí)，Codman曾經(jīng)指出，即使最遷延不愈的病例，無(wú)論是否經(jīng)過(guò)治療，都會(huì)在約2年內(nèi)逐漸恢復(fù)[3]。這一觀念影響很多臨床醫(yī)生。事實(shí)上，部分患者無(wú)法恢復(fù)到完全正常的狀態(tài)[8]，且肌肉萎縮需要較長(zhǎng)時(shí)間才能康復(fù)[12]。Oxford對(duì)273例患者隨訪發(fā)現(xiàn)，在第7年仍有40%的患者有輕中度的持續(xù)癥狀存在[3，14]。

3 臨床評(píng)估

3.1 查體

查體時(shí)需與對(duì)側(cè)正常的肩關(guān)節(jié)進(jìn)行對(duì)比，重點(diǎn)確認(rèn)盂肱關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)范圍的丟失程度。檢查時(shí)需要固定肩胛骨，避免胸壁-肩胛關(guān)節(jié)的代償活動(dòng)?；技缰鲃?dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均受限，且在所有方向上的活動(dòng)度均受限至少50%，這是最具有代表性的臨床體征[15]；被動(dòng)外旋活動(dòng)受限最具診斷意義[16-17]。肩關(guān)節(jié)X線片正常，被動(dòng)外旋受限，是肩袖攣縮的特征表現(xiàn)。S Terry Canale[8]發(fā)現(xiàn)患肩最先出現(xiàn)內(nèi)旋受限，隨后屈曲和外旋受限。多數(shù)患者內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)時(shí)，手只能到達(dá)骶骨平面。

檢查肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，能夠判斷肩關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮的主要部位[2]：肩關(guān)節(jié)外展位外旋受限，提示攣縮位于前下方，如下盂肱韌帶；肩關(guān)節(jié)外展位內(nèi)旋受限，提示攣縮部位在后方；肩關(guān)節(jié)中立位外旋受限，則提示攣縮位于前上方，如肩袖間隙和喙肱韌帶。僵硬的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)會(huì)使肩鎖關(guān)節(jié)的應(yīng)力增加，因此疼痛或壓痛也較常發(fā)生在肩鎖關(guān)節(jié)?；顒?dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)，往往引發(fā)疼痛，活動(dòng)度達(dá)極限時(shí)疼痛尤為劇烈。肩部可出現(xiàn)彌漫性壓痛，三角肌附著點(diǎn)常有疼痛和壓痛。病程較長(zhǎng)患者，三角肌可萎縮。

3.2 影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查主要用來(lái)排除其他可能的全身或局部疾病。X線：常無(wú)明顯異常，但可用來(lái)排除骨贅、游離體、鈣鹽沉積和腫瘤。MRI：可見特異性的關(guān)節(jié)囊攣縮和肩關(guān)節(jié)腋窩部隱窩消失。通過(guò)MRI檢查，Mengiardi等[18]證實(shí)凍結(jié)肩患者的喙肱韌帶和肩袖間隙處關(guān)節(jié)囊確實(shí)明顯增厚，喙突與喙肱韌帶之間的脂肪三角也完全消失。關(guān)節(jié)腔造影：關(guān)節(jié)腔造影時(shí)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增高，關(guān)節(jié)腔容積亦變小。正常肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔可容納15～18 mL液體，而凍結(jié)肩患者的關(guān)節(jié)腔容量變小，一般會(huì)少于10 mL，且大多數(shù)低于5 mL[19]。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘充盈不全或閉鎖，肩盂下滑膜皺襞間隙消失，肩胛下肌下滑囊閉鎖不顯影。關(guān)節(jié)鏡：鏡下肩袖攣縮的表現(xiàn)非常明顯[14，20]。關(guān)節(jié)囊纖維化增厚致使關(guān)節(jié)鏡難以穿入，關(guān)節(jié)囊攣縮致使關(guān)節(jié)鏡下操作困難。關(guān)節(jié)囊血管顯著增生，在肩袖間隙區(qū)域最為明顯。其次，關(guān)節(jié)鏡下可見肩袖間隙區(qū)域血管顯著生成。再者，疼痛期過(guò)后，血管生成減少，出現(xiàn)白色瘢痕組織，且可以通過(guò)觸診發(fā)現(xiàn)。

4 臨床診斷

凍結(jié)肩的診斷主要根據(jù)病史的采集和臨床體格檢查。其臨床三大癥狀[21]表現(xiàn)為：①肩部嚴(yán)重疼痛，夜間加重，難以患側(cè)臥位；②肩部進(jìn)行性僵硬；③肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外旋受限。病史采集要點(diǎn)則包括癥狀的發(fā)生和持續(xù)時(shí)間、發(fā)生部位，是否有外傷史和手術(shù)等誘因以及既往史等。

診斷凍結(jié)肩時(shí)，需與下列疾病進(jìn)行鑒別：慢性肩關(guān)節(jié)后脫位（腋位片）、撞擊綜合征（活動(dòng)無(wú)受限，疼痛以上肢上舉顯著）、肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷后肩關(guān)節(jié)僵硬、肩袖撕裂（被動(dòng)活動(dòng)度正常）、腫瘤等。

5 病理特征

原發(fā)性凍結(jié)肩的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全清楚。凍結(jié)肩表現(xiàn)為多部位、多滑囊病變：岡上肌腱、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、喙肩韌帶和喙肱韌帶受累；肩峰下滑囊、肩胛下肌滑囊、三角肌下滑囊、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱滑液鞘和盂肱關(guān)節(jié)滑膜腔也受累[13]。

早期可見滑膜充血、水腫、絨毛肥大并伴有滲出，后期出現(xiàn)纖維素樣物質(zhì)沉積，滑膜腔則粘連閉鎖[14]。Killian等[22]在2001年證實(shí)：在疾病的初期階段，大量Ⅲ型膠原成束出現(xiàn)并形成結(jié)節(jié)，與掌腱膜攣縮癥的組織學(xué)表現(xiàn)類似；第二階段，血管周圍瘢痕組織形成并廣泛擴(kuò)展到關(guān)節(jié)囊其他結(jié)構(gòu)；最終，關(guān)節(jié)囊纖維增生進(jìn)一步加重。Edwards和Carr檢測(cè)了滑膜附近血管周圍的炎癥細(xì)胞，證明其為T細(xì)胞、B細(xì)胞和肥大細(xì)胞[14]。細(xì)胞因子和金屬蛋白酶與這一病理過(guò)程相關(guān)，但細(xì)胞因子瀑布效應(yīng)的觸發(fā)因素尚不清楚[8]。

6 臨床治療

目前還沒有證據(jù)表明哪種治療方法明顯更優(yōu)，哪幾種治療方法的組合能夠達(dá)到更好的臨床效果[23]。臨床醫(yī)生選擇凍結(jié)肩的治療方法大多依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和偏好，而不是根據(jù)現(xiàn)有的臨床證據(jù)進(jìn)行選擇[24]。健康宣教是對(duì)所有凍結(jié)肩患者的一項(xiàng)基本治療。盡管大部分凍結(jié)肩在1～2年或更久后可自行緩解[1]，但大多數(shù)患者仍將感到長(zhǎng)期輕度疼痛和功能障礙[7]，且患者并不希望等待這么長(zhǎng)時(shí)間。而且，接受治療越早者，通?；謴?fù)越快，優(yōu)勢(shì)側(cè)凍結(jié)肩的治療效果更好[8]。由于凍結(jié)肩疼痛期和凍結(jié)期具有不同的病理改變和臨床特征，因此，我們主張根據(jù)患者所處的不同時(shí)期，進(jìn)行分期治療，可以起到有的放矢的效果。

6.1 疼痛期

解痙止痛。①善意忽視：通過(guò)對(duì)患者講解凍結(jié)肩的病程和治療方法，幫助患者接受凍結(jié)肩疼痛的現(xiàn)實(shí)。善意忽視，不是放棄治療，而是接受生病現(xiàn)實(shí)，進(jìn)而積極配合醫(yī)生治療。endprint

②針刺：針刺術(shù)是中國(guó)古老而神奇的自然療法。針刺通過(guò)激發(fā)人體內(nèi)生的內(nèi)啡肽，起到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用[13]。針對(duì)凍結(jié)肩的針刺治療，可選擇經(jīng)驗(yàn)用穴“條口”透“承山、合谷、后溪、印堂、百會(huì)”等。肩周疼痛劇烈時(shí)，盡量避免刺激病灶局部，宜選取病灶遠(yuǎn)端的腧穴。

③冰敷：凍結(jié)肩疼痛期，盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥滲出較為嚴(yán)重。通過(guò)冰敷，在一定程度上，可以抑制滲出的程度，從而減輕肩周疼痛。每次冰敷的時(shí)間，不宜超過(guò)30 min。間隔3 h，可重復(fù)冰敷。

④制動(dòng)：三角巾懸吊制動(dòng)可避免由于活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)，超過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍極限，撕裂肩關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生距離的疼痛[25]。

⑤口服抗炎和肌松藥：非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥和對(duì)乙酰氨基酚是一線止痛藥物，口服鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合物理治療是臨床上最常采用的保守治療方法[13]。肌肉松弛藥物不僅可以放松盂肱關(guān)節(jié)周圍的肌肉，對(duì)攣縮的肩關(guān)節(jié)囊也有一定的作用。

⑥口服和注射類固醇：口服類固醇能夠在短期內(nèi)改善凍結(jié)肩臨床癥狀，但是不能縮短病程；并且部分患者在停藥后出現(xiàn)反彈，因此，僅用于臨床癥狀嚴(yán)重的患者。最常用的類固醇藥物是強(qiáng)的松，一般采用遞減治療方案，初始劑量為每天40～60 mg，此后每4～7天減量10 mg，一般療程為2～3周[26-27]。對(duì)于疼痛期和早期的凍結(jié)期患者，關(guān)節(jié)腔注射類固醇臨床上是有效的[8]。研究表明，盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇與口服類固醇相比，前者起效更快[28]，對(duì)疼痛的緩解和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善作用也更強(qiáng)[29]。注射部位還可選擇盂肱中韌帶、肩峰下間隙、四邊孔及壓痛點(diǎn)，每次選取1～2處，每周1次，3次1個(gè)療程[13]。疼痛劇烈者還可做星狀神經(jīng)節(jié)、肩胛上神經(jīng)阻滯，能取得一定效果[13]。

6.2 凍結(jié)期

功能鍛煉、防治攣縮。在止痛條件下（藥物、理療與針灸等配合），堅(jiān)持進(jìn)行一些溫和的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)攣縮。在疼痛基本緩解之后，應(yīng)注重關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。肩周肌肉按摩有益于解除肌肉痙攣，改善關(guān)節(jié)功能。

①功能鍛煉：積極主動(dòng)的功能鍛煉有利于改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。傳統(tǒng)鍛煉方法，包括上肢懸垂鐘擺運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)牽拉練習(xí)。目的是對(duì)盂肱關(guān)節(jié)囊進(jìn)行牽拉防止攣縮繼續(xù)發(fā)展。在開始鍛煉前，應(yīng)熱敷肩關(guān)節(jié)5～10 min。指導(dǎo)患者在舒適的范圍內(nèi)進(jìn)行家庭伸展鍛煉，伸展活動(dòng)之后可用冰敷來(lái)抑制腫脹。家庭康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在上肢處于<50°的輕度外展位時(shí)做外旋牽拉運(yùn)動(dòng)。應(yīng)避免用力上舉的動(dòng)作。待疼痛和炎癥消退后，方可開始力量訓(xùn)練。按平均的恢復(fù)時(shí)間，全面的活動(dòng)度恢復(fù)和完全的疼痛消失需要1～2年的時(shí)間[7]。在功能鍛煉方面，近年來(lái)出現(xiàn)的新方法如持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)[30]和動(dòng)態(tài)夾板制動(dòng)[31]已經(jīng)在臨床運(yùn)用過(guò)程中顯示出良好的效果。

②物理治療：理療方案應(yīng)包括對(duì)盂肱關(guān)節(jié)以及肩胛骨的活動(dòng)度和位置的評(píng)估[7]。開始時(shí)要避免外展以防止發(fā)生撞擊，治療不能太激進(jìn)。Diercks及其同事認(rèn)為，劇烈的物理治療會(huì)導(dǎo)致自然病程由15個(gè)月延長(zhǎng)至24個(gè)月[14]。2003年Carette的研究指出，功能鍛煉和安慰劑組在隨訪的各階段均無(wú)明顯差別[14]。另外，其他物理治療方法如針灸、推拿、超聲、電磁波、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激等，在臨床上也很常用。

③關(guān)節(jié)腔液壓擴(kuò)張法：關(guān)節(jié)擴(kuò)張聯(lián)合或不聯(lián)合類固醇藥物的治療方法得到了許多研究的驗(yàn)證[14]。該方法雖然尚未有RCT結(jié)果支持，但卻已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床治療凍結(jié)肩，原因是其易實(shí)施并針對(duì)凍結(jié)肩的病理學(xué)特征。Andren等[32]最先記錄了該治療方法?；颊呔致楹?，注射針頭通過(guò)透視或超聲引導(dǎo)，進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)腔，注入造影劑，先觀察肩袖有無(wú)破裂。關(guān)節(jié)腔容積減小是凍結(jié)肩的客觀診斷。然后緩慢注入生理鹽水，通過(guò)液體壓力對(duì)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行擴(kuò)張，直到感覺注射的壓力突然降低，說(shuō)明關(guān)節(jié)囊發(fā)生破裂，這是產(chǎn)生治療效果的關(guān)鍵[33]。Buchbinder等[34]對(duì)關(guān)節(jié)腔液壓擴(kuò)張法進(jìn)行了系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧，結(jié)果顯示該方法短期內(nèi)緩解疼痛、改善運(yùn)動(dòng)與功能的療效確切，但其遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步評(píng)估。關(guān)于注射液體的量，有學(xué)者報(bào)道用40～50 mL含有局麻藥和皮質(zhì)類固醇激素者[21]，可供參考。

④針刀療法：針刀是以針的形式進(jìn)入體內(nèi)，發(fā)揮手術(shù)刀切割作用的一種新型治療工具。針刀醫(yī)學(xué)建立在針刀理論、針刀解剖學(xué)、針刀病理生理學(xué)等學(xué)科的基礎(chǔ)上，可以對(duì)凍結(jié)肩病灶進(jìn)行針對(duì)性切割、松解治療。與針灸、推拿、注射、敷藥治療相比，針刀治療具有療程短，止痛效果好，治療確切等優(yōu)點(diǎn)[35]。Meta分析發(fā)現(xiàn)，針刀治療凍結(jié)肩療效確切，臨床上可優(yōu)先考慮使用針刀療法，并可以代替針灸推拿或局部封閉等保守治療方法[36]。但是，針刀治療凍結(jié)肩的療效還有待高質(zhì)量的RCT研究。

⑤麻醉下手法松解：適用于無(wú)痛或疼痛已基本緩解的肩關(guān)節(jié)攣縮癥患者，許多研究認(rèn)為其效果快速而良好。對(duì)閉合手法松解失敗或長(zhǎng)期難治的粘性關(guān)節(jié)囊炎，可以行關(guān)節(jié)鏡下松解，80%～90%患者的癥狀都有改善。手法松解術(shù)應(yīng)在全身麻醉下進(jìn)行，使肩部肌肉得到充分松弛。助手固定肩關(guān)節(jié)，術(shù)者以手托住患臂肘部，先做前后、左右輕輕晃動(dòng)，然后徐徐抬舉、后伸上臂，在矢狀面行手法松解，松解過(guò)程中可聞及粘連的撕裂聲；然后在冠狀面松解，做被動(dòng)外展與內(nèi)收；最后行軸向松解，做內(nèi)旋和外旋。患臂松解必須達(dá)到與健側(cè)相等的活動(dòng)范圍。松解結(jié)束，穿刺盂肱關(guān)節(jié)，可抽取5～10 mL來(lái)自剝離創(chuàng)面滲出的血性液體，注射皮質(zhì)激素和透明質(zhì)酸酶，以防粘連。松解術(shù)后，宜做零位牽引3 d，并于第2天開始物理和康復(fù)治療。本方法使凍結(jié)肩的肩功能康復(fù)縮短到3個(gè)月以內(nèi)，有較顯著的療效[13]。Andersen等[37]研究顯示，約75%的患者獲得了接近正常的活動(dòng)范圍，79%的患者疼痛緩解，75%的患者在9周內(nèi)可以重新開始工作。麻醉下手法松解也是有一定風(fēng)險(xiǎn)的治療手段，并發(fā)癥包括骨折、關(guān)節(jié)囊撕裂、肩袖肌腱撕裂、血腫形成、軟骨損傷等，操作時(shí)尤其要當(dāng)心骨折的發(fā)生，骨質(zhì)疏松的老年患者應(yīng)避免使用[38]。肩關(guān)節(jié)前舉>90°，外展>70°者，一般無(wú)必要做手法松解術(shù)，宜采用物理療法及功能練習(xí)[13]。治療失敗通常與術(shù)后不能保持肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有關(guān)，而與手法松解術(shù)無(wú)關(guān)。endprint

⑥關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解：關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)囊松解術(shù)已成為肩關(guān)節(jié)?？漆t(yī)師處理關(guān)節(jié)囊攣縮的重要手段。關(guān)節(jié)鏡下松解肩袖間隙及關(guān)節(jié)囊：緩解疼痛、快速改善功能、提高睡眠質(zhì)量。對(duì)大部分患者而言，手術(shù)本身創(chuàng)傷很小，僅需打幾個(gè)孔，甚至當(dāng)天即可恢復(fù)。手術(shù)松解術(shù)后與手法松解術(shù)后處理相同。一般在3個(gè)月內(nèi)，患肩肩關(guān)節(jié)活動(dòng)可恢復(fù)到正?；蚪咏13]。關(guān)節(jié)鏡可以松解喙肱韌帶，重建岡上肌腱和肩胛下肌腱的旋轉(zhuǎn)間隙，從而改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度[14]。關(guān)節(jié)囊松解自上而下，應(yīng)沿著肩胛盂邊緣進(jìn)行，避免腋神經(jīng)損傷。適應(yīng)證：病程超過(guò)4個(gè)月，常規(guī)保守治療6周以上效果不佳者[12]；麻醉下手法松解失敗者[8]，合并糖尿病的頑固性病癥患者[21]。當(dāng)睡眠受到嚴(yán)重影響，且伴有難以忍受的疼痛及痙攣性疼痛時(shí)，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解的指征非常強(qiáng)烈[14]。

⑦開放手術(shù)松解：關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，使開放松解手術(shù)已經(jīng)越來(lái)越少地被采用。外科切開手術(shù)僅適用于少數(shù)重度關(guān)節(jié)攣縮的功能障礙患者，或患者存在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)禁忌，或者關(guān)節(jié)鏡下松解效果不理想，或者骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬并需要同時(shí)取出內(nèi)固定裝置，或者對(duì)畸形愈合的骨折進(jìn)行矯形，或者患者存在廣泛的關(guān)節(jié)外粘連，或者需延長(zhǎng)攣縮的肩胛下肌者，可以考慮開放手術(shù)[39]。

7 展望

綜上所述，凍結(jié)肩是一種特定的肩關(guān)節(jié)囊疾病。其致病因素和發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，其流行病學(xué)、病理生理學(xué)和治療學(xué)亦有待進(jìn)一步深入研究。

凍結(jié)肩的治療宜針對(duì)病情分期治療。疼痛期解痙止痛，凍結(jié)期功能鍛煉、防治攣縮。絕大多數(shù)患者可以通過(guò)非手術(shù)治療，取得較好的臨床效果。手術(shù)治療的指征應(yīng)是保守治療方法無(wú)效的患者，但是最終的治療選擇，應(yīng)綜合考慮醫(yī)生對(duì)于病情的判斷和患者的選擇。由于凍結(jié)肩治療手段多種多樣，將來(lái)應(yīng)開展治療手段的有效性和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估，以期尋找出最佳治療方案。

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（收稿日期：2017-07-05 本文編輯：李亞聰）endprint