錢(qián)元霞++高愛(ài)梅++湯靜

[摘要] 體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)是重癥患者持續(xù)體外生命支持的重要手段，在行ECMO期間的醫(yī)院獲得性肺炎用藥及藥學(xué)監(jiān)護(hù)報(bào)道較少。本文觀(guān)察1例重癥肺炎患者入院后行ECMO治療，給予抗感染、抗病毒、平喘化痰等對(duì)癥支持治療后，癥狀緩解，體溫下降，但第6天再次出現(xiàn)體溫上升，肺泡灌洗液培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌，在臨床藥師建議下，先后予替加環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦、復(fù)方磺胺甲■唑等治療，入科12 d病情穩(wěn)定。在治療過(guò)程中，患者入科第8天上肢出現(xiàn)皮疹，經(jīng)臨床藥師會(huì)診，考慮藥物引起，給予地塞米松、維生素C、氯雷他定等對(duì)癥處理后，癥狀好轉(zhuǎn)。臨床藥師在參與行ECMO治療重癥肺炎患者藥物治療的全過(guò)程中，通過(guò)實(shí)時(shí)掌握患者病情變化，并結(jié)合輔助檢查結(jié)果，針對(duì)該患者細(xì)菌培養(yǎng)出的病原菌結(jié)果進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)分析，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，在抗感染治療方案的選擇、行ECMO抗菌藥物的使用劑量、注意事項(xiàng)，藥疹出現(xiàn)時(shí)的藥物分析及處理措施等方面提出合理建議，提供全面藥學(xué)服務(wù)，對(duì)患者個(gè)體化用藥方案的制訂，提升患者藥物治療的有效性和安全性發(fā)揮了重要作用。

[關(guān)鍵詞] 臨床藥師；重癥肺炎；體外膜肺氧合；藥疹

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）10（b）-0174-04

A case of severe pneumonia treated by ECMO

QIAN Yuanxia1，2 GAO Aime1 TANG Jing1

1.Department of Clinical Pharmacy， Shanghai First People′s Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 201620， China； 2.Department of Pharmacy， Zhenjiang Hospital of Chinese Traditional and Western Medicine， Jiangsu Province， Zhenjiang 212000， China

[Abstract] The extracorporeal membrane oxygenation（ECMO） technique is an important method of extracorporeal life support for patients in Intensive Care Unit （ICU）， the drug rational use and pharmaceutical care of patients with pneumonia during ECMO were less reported. This manuscript reported one patient with severe pneumonia treated by ECMO and anti-infection， anti-virus， and asthma phlegm and supported treatment， symptoms and body temperature of the patient got improved， but the body temperature rose again on the 6th day， culture of alveolar lavage yielded acinetobacter baumannii， pseudomonas aeruginosa. After following the suggestion of the clinical pharmacist， tigecycline， cefopcrazone- sulbactam， compound sulfamethoxazole were given gradually， after treatment for 12 days the patient was keeping in a stable condition. In the process of treatment， a skin rash appeared on the patients′ both arms on 8th day. With clinical pharmacists′ consultation， dexamethasone， vitamin C， loratadine were prescript and the symptoms were improved after treatment. whole process of drug treatment of a severe pneumonia patient with ECMO was participated in clinical pharmacist. Through familiar with condition change of the patient in time， combined with auxiliary examination results， analyzing drug sensitive tests with bacterial culture result， consulting the related literature， the clinical pharmacist could put forward reasonable suggestions， implement comprehensive pharmaceutical care on the selection of antimicrobial treatment scheme， antibacterial drug dosage and announcements under ECMO， pharmaceutical analysis and treatment measures when drug eruption appeared. It is important for establishing individualized regimen， improving the effectiveness and safety of drug treatment in patients.endprint

[Key words] Clinical pharmacist； Severe pneumonia； ECMO； Drug eruption

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的患者病情一般危重、用藥復(fù)雜，為提高臨床用藥的安全性和有效性，促進(jìn)藥物的合理使用，需要臨床藥師的參與。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種源于體外循環(huán)技術(shù)對(duì)重癥患者持續(xù)體外生命支持的手段[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)和材料技術(shù)的不斷發(fā)展，被更廣泛地應(yīng)用于臨床重癥患者的搶救治療工作中，在行ECMO期間的藥物使用需要關(guān)注[2]。本文從臨床藥師協(xié)同醫(yī)師制訂合理的個(gè)體化藥物治療方案，不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)等幾方面，分析1例重癥肺炎患者的藥物治療過(guò)程。

1 病例資料

1.1 病史摘要

患者，男，21歲，2017年4月21日開(kāi)始發(fā)熱，最高40.0℃，4月23日開(kāi)始咳嗽咳痰，當(dāng)時(shí)無(wú)頭痛頭暈，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)胸悶氣急，自行服用感冒藥物，具體不詳，效果不明顯。4月23日到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，當(dāng)時(shí)查體：神志清，精神可，氣平，右下肺呼吸音偏低，余肺呼吸音粗，兩肺未聞及干濕啰音，律齊，腹軟。急查胸部CT：雙肺炎癥（右肺下葉大葉性肺炎），右側(cè)胸腔少量積液。血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù) 3.1×109/L，中性粒細(xì)胞% 70.64%，血紅蛋白159.1g/L，血小板數(shù) 80.2×109/L。血?dú)夥治觯簆H 7.40，PCO2 25.7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PO2 63.6 mmHg，SaO2 93.2%，BE -6.4mmol/L。考慮為社區(qū)獲得性肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，為進(jìn)一步治療收治呼吸科。入院后予抗感染、化痰補(bǔ)液治療，4月24日患者出現(xiàn)病情加重，氧和不能維持，遂轉(zhuǎn)入GICU予氣管插管機(jī)械通氣治療，予亞胺培南+萬(wàn)古霉素+莫西沙星+奧司他韋聯(lián)合抗感染治療，甲強(qiáng)龍抗炎、CRRT減輕炎性反應(yīng)等治療，4月28日下午患者病情持續(xù)惡化，血壓不穩(wěn)定，肺水腫、實(shí)變明顯，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院ICU。患者發(fā)病以來(lái)，精神差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。

1.2 輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：2017-04-28：白細(xì)胞數(shù)16.50×109/L↑，中性粒細(xì)胞% 81.40%↑；纖維蛋白原5.50 g/L↑；血漿D-二聚體6.59 mg/L↑。2017-04-29：白細(xì)胞數(shù)11.11×109/L↑，中性粒細(xì)胞% 88.10%↑，血紅蛋白117.90 g/L↓，紅細(xì)胞比容0.36↓。2017-04-30：白細(xì)胞數(shù)12.30×109/L↑，中性粒細(xì)胞% 85.10%↑，血紅蛋白103.00 g/L↓，紅細(xì)胞比容0.33↓；纖維蛋白原4.29 g/L↑，凝血酶時(shí)間27.2 s↑，凝血酶原時(shí)間13.30 s↑；血漿D-二聚體17.24 mg/L↑。2017-05-01：白細(xì)胞數(shù)6.74×109/L，中性粒細(xì)胞% 79.50%↑，血紅蛋白87.00 g/L↓；纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物58.60 mg/L↑。2017-05-02：白細(xì)胞數(shù)6.03×109/L，中性粒細(xì)胞% 82.70%↑，血紅蛋白89.00 g/L↓，紅細(xì)胞比容0.29↓；部分凝血活酶時(shí)間58.20 s↑，凝血酶原時(shí)間13.90 s↑，凝血酶時(shí)間70.0 s↑。2017-05-03，肺泡灌洗液一般細(xì)菌涂片：極少量革蘭陰性桿菌；痰液、咽拭常規(guī)藥敏定性試驗(yàn)：鮑曼不動(dòng)桿菌 大量4+（重度）；白細(xì)胞數(shù)11.14×109/L↑，中性粒細(xì)胞% 80.20%↑，血紅蛋白96.00 g/L↓，紅細(xì)胞比容0.31↓；凝血酶原時(shí)間13.50 s↑，部分凝血活酶時(shí)間41.50 s↑，凝血酶時(shí)間35.60 s↑。2017-05-04，肺泡灌洗液常規(guī)藥敏定性試驗(yàn)：鮑曼不動(dòng)桿菌大量4+（重度）、銅綠假單胞菌 大量4+（重度）；白細(xì)胞數(shù)14.14×109/L↑，中性粒細(xì)胞% 82.90%↑，血紅蛋白77.00g/L↓，紅細(xì)胞比容0.25↓；谷丙轉(zhuǎn)氨酶116.0 U/L↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶84.0 U/L↑；降鈣素原1.990 ng/mL↑；白介素-6（IL-6）199.30 pg/mL↑；C-反應(yīng)蛋白170.9 mg/L↑。2017-05-08：谷丙轉(zhuǎn)氨酶126.0 U/L↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶114.0 U/L↑；鈉135.6 mmol/L↓。2017-05-10：降鈣素原0.220 ng/mL↑；C-反應(yīng)蛋白10.8 mg/L↑。2017-05-11：白細(xì)胞數(shù)7.32×109/L，中性粒細(xì)胞% 68.20%，紅細(xì)胞2.69×1012/L↓，血紅蛋白77.00 g/L↓，紅細(xì)胞比容0.25↓，血小板數(shù)382.00×109/L↑；血漿D-二聚體4.08 mg/L↑；γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶88.0 U/L↑，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 75.0 U/L↑。2017-05-11：白細(xì)胞數(shù)7.32×109/L，中性粒細(xì)胞% 68.20%，血紅蛋白77.00 g/L↓，紅細(xì)胞比容0.25↓，血小板數(shù)382.00×109/L↑。2017-05-13，痰液常規(guī)藥敏定性試驗(yàn)：銅綠假單胞菌 大量4+（重度）。2017-05-15：血漿D-二聚體3.90 mg/L↑；嗜酸性粒細(xì)胞% 5.50%↑，紅細(xì)胞3.09×1012/L↓，血紅蛋白89.00 g/L↓，平均HGB濃度301.00 g/L↓，紅細(xì)胞分布寬度16.1%↑，紅細(xì)胞比容0.30↓，血小板數(shù)394.00×109/L↑，血小板壓積0.318%↑。

影像學(xué)檢查：2017-04-28胸部CT：胸壁及縱隔廣泛氣腫；右側(cè)少量氣胸，肺壓縮小于10%；雙肺炎癥；雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)胸腔引流中，左側(cè)量多。胸片：心影增大，雙肺中下肺野實(shí)變，肺水腫、炎癥可能；縱隔氣腫，皮下氣腫。2017-04-29胸片：縱隔內(nèi)積氣；右側(cè)少量氣胸；雙肺多發(fā)斑片實(shí)變影；左側(cè)胸腔積液可能。2017-05-03，胸部CT：與2017-04-28 CT相比，雙肺滲出及胸腔積液減少，縱隔積氣及右側(cè)氣胸減少。2017-05-09胸部CT：與2017-05-03 CT相比，縱隔積氣及右側(cè)氣胸吸收；雙側(cè)胸腔積液減少，雙肺滲出實(shí)變相仿。endprint

1.3 治療過(guò)程

患者入院后完善相關(guān)檢查，繼續(xù)予呼吸機(jī)輔助通氣，同時(shí)予利奈唑胺、莫西沙星、奧司他韋抗感染，氨溴索祛痰，泮托拉唑護(hù)胃，羅庫(kù)溴銨肌松，咪達(dá)唑侖、丙泊酚鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛減少氧耗，丙種球蛋白沖擊治療，補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。入科5 d后體溫平，實(shí)驗(yàn)室感染指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。入科第6天，痰及咽拭子培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌，停用利奈唑胺、莫西沙星、奧司他韋，予替加環(huán)素聯(lián)合復(fù)方磺胺甲噁唑治療，入科第7、8天肺泡灌洗液培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌，將替加環(huán)素?fù)Q成頭孢哌酮舒巴坦，并根據(jù)患者病情變化調(diào)整用藥?；颊呷朐汉蠛粑贝伲粑?5次/ min，心率快（150～175次/min）、血壓低（75/45 mmHg，去甲腎泵入維持中），經(jīng)多學(xué)科會(huì)診及ICU多位專(zhuān)家共同會(huì)診討論后決定行ECMO，經(jīng)積極治療后患者病情穩(wěn)定，與2017-05-03停止ECMO，并拔出相關(guān)導(dǎo)管。5月5日14∶00左右，患者右上肢出現(xiàn)皮疹，癥狀較輕，可以耐受；5月7日患者雙上肢見(jiàn)皮疹，呈手套樣分布，未見(jiàn)明顯抓痕，按之能褪色，予地塞米松5 mg靜推；5月8日藥疹未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，停復(fù)方磺胺甲■唑、奧氮平，予維生素C抗過(guò)敏；5月10日右上肢皮膚少量紅色皮疹，停用頭孢哌酮舒巴坦，予氯雷他定片治療后好轉(zhuǎn)。5月16日病情穩(wěn)定，予以出院，囑血管外科、五官科、呼吸科門(mén)診隨訪(fǎng)，不適即診，定期復(fù)查血常規(guī)、凝血常規(guī)、下肢血管超聲、胸部CT等指標(biāo)。

2 分析與討論

2.1 行ECMO治療患者抗菌藥物的使用

ECMO是一種用體外循環(huán)技術(shù)進(jìn)行生命支持的有效輔助手段，其將部分靜脈血從體內(nèi)引流到體外，經(jīng)膜肺氧合后重新輸入人體內(nèi)，為心肺功能衰竭患者提供循環(huán)支持治療。雖然ECMO在挽救重癥患者疾病方面具有重要作用，但也面臨一些挑戰(zhàn)，其中之一就是ECMO會(huì)影響藥物的藥代動(dòng)力學(xué)[3]。早在20世紀(jì)80年代，就對(duì)行ECMO的患兒有過(guò)研究，但近年來(lái)，在成人中越來(lái)越多的研究被報(bào)道[2]。ECMO影響抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)的機(jī)制主要有三個(gè)方面：對(duì)藥物有吸附作用，影響藥物表觀(guān)分布容積，影響藥物清除率[4]。本病例行ECMO期間使用的抗菌藥物有利奈唑胺、莫西沙星、奧司他韋，文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于成人600 mg q12 h的劑量無(wú)需調(diào)整，除了報(bào)告示利奈唑胺對(duì)MRSA的MIC>1 mg/L時(shí)需提高劑量[5]。莫西沙星的研究還未見(jiàn)報(bào)道，但有研究環(huán)丙沙星在ECMO患者中并無(wú)明顯損失[6]，與環(huán)丙沙星相比，莫西沙星有較低的親脂性和相似的血漿蛋白結(jié)合率，所以在ECMO患者中可能也無(wú)需調(diào)整劑量[7]?？共《舅幍难芯渴荅CMO對(duì)抗感染藥物藥代動(dòng)力學(xué)研究中最少的一類(lèi)，隨著2009～2010年ECMO在H1N1感染的危重患者中的應(yīng)用，其重要性得到重視。研究發(fā)現(xiàn)，奧司他韋用于有正常腎功能和胃腸功能的成人，以標(biāo)準(zhǔn)劑量給藥，但在腎功能受損和胃腸功能紊亂的患者中需調(diào)整劑量[8]。該患者無(wú)基礎(chǔ)疾病，胃腸功能正常，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料后，建議抗菌藥物行常規(guī)劑量治療。

2.2院內(nèi)混合感染抗菌藥物的使用

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎為氣管插管48 h后新發(fā)生的肺炎，根據(jù)2016美國(guó)ATS/IDSA聯(lián)合發(fā)布的HAP、VAP治療指南[9]，建議使用非侵入性呼吸道標(biāo)本半定量培養(yǎng)診斷VAP。若患者90 d內(nèi)靜脈使用抗菌藥物，發(fā)生VAP前合并感染性休克或有ARDS，發(fā)生VAP前住院5 d或更長(zhǎng)時(shí)間，發(fā)生VAP前接受急性腎臟替代治療，更容易發(fā)生多重耐藥菌感染。此患者存在多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素，且痰及肺泡灌洗液培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌，屬于肺部混合感染，臨床藥物的選擇上應(yīng)覆蓋病原體。根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)，患者鮑曼不動(dòng)桿菌僅對(duì)甲氧芐氨嘧啶/磺胺敏感，屬于泛耐藥[10-11]。根據(jù)2012年《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)》[12]，應(yīng)采用兩藥聯(lián)合方案或三藥聯(lián)合方案治療，可選擇以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑或多黏菌素E或替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療。入科第6天，痰、咽拭子微生物學(xué)結(jié)果示鮑曼不動(dòng)桿菌，本病例初始選擇替加環(huán)素為基礎(chǔ)，聯(lián)合對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌敏感的復(fù)方磺胺甲■唑治療，選藥合理。入科第7、8天，肺泡灌洗液培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌，銅綠假單胞菌對(duì)四環(huán)素類(lèi)、甲氧芐氨嘧啶、復(fù)方新諾明天然耐藥，臨床藥師建議將替加環(huán)素?fù)Q成頭孢哌酮舒巴坦，頭孢哌酮舒巴坦對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌都有一定的治療效果[13-14]。給藥治療后，入科12 d，臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)檢查明顯好轉(zhuǎn)，痰液中未檢出鮑曼不動(dòng)桿菌，故停用抗菌藥物，后患者未有感染癥狀出現(xiàn)，入科19 d后生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，予出院。

2.3 藥疹的用藥監(jiān)護(hù)

藥疹亦稱(chēng)藥物性皮炎，屬于藥物不良反應(yīng)的一類(lèi)，是藥物通過(guò)口服、注射、吸入或外用等途徑進(jìn)入人體在皮膚黏膜上引起的炎性反應(yīng)。常引起藥疹的藥物有抗生素類(lèi)：包括半合成青霉素如氨芐青霉素和羥氨芐青霉素、磺胺類(lèi)如復(fù)方磺胺甲■唑、四環(huán)素類(lèi)、酰胺醇類(lèi)如氯霉素；解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)如阿司匹林、氨基比林、撲熱息痛、保泰松等；鎮(zhèn)靜抗癲癇類(lèi)：如苯巴比妥、苯妥英鈉、眠爾通、卡馬西平等；抗痛風(fēng)藥物如別嘌呤醇；血清制品如破傷風(fēng)抗毒素、狂犬病疫苗、蛇毒免疫血清等；中藥等。藥疹的發(fā)病機(jī)制有免疫性反應(yīng)和非免疫性反應(yīng)，多數(shù)藥疹是因藥物的變態(tài)反應(yīng)所致。藥疹的實(shí)質(zhì)是免疫應(yīng)答反應(yīng)，藥物進(jìn)入人體后，如何激活藥物特異的淋巴細(xì)胞是研究藥疹機(jī)制的關(guān)鍵，抗原提呈細(xì)胞在淋巴細(xì)胞激活過(guò)程中提供第一、第二信號(hào)，故其功能狀態(tài)的變化也會(huì)影響藥疹的發(fā)生[15-16]。藥物磺胺甲■唑及其代謝產(chǎn)物亞硝基磺胺甲■唑具有此促進(jìn)樹(shù)突狀細(xì)胞功能成熟的作用[17]。本病例于5月5日14∶00左右，右上肢出現(xiàn)皮疹，癥狀較輕，可以耐受，懷疑引起藥疹的藥物有奧氮平，復(fù)方磺胺甲■唑片，頭孢哌酮鈉舒巴坦、替加環(huán)素[18-20]，考慮治療的需要，暫予異丙嗪12.5mg im st治療，繼續(xù)觀(guān)察；5月7日患者雙上肢見(jiàn)皮疹，呈手套樣分布，未見(jiàn)明顯抓痕，按之能褪色，停用替加環(huán)素，將奧氮平由5 mg減至2.5 mg，同時(shí)地塞米松5mg靜推；5月8日藥疹未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，臨床藥師建議患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可停用復(fù)方磺胺甲■唑，奧氮平的減量并不能避免不良反應(yīng)的發(fā)生，也停用，予維生素C抗過(guò)敏，意見(jiàn)采納；5月10日右上肢皮膚少量紅色皮疹，停用頭孢哌酮舒巴坦，予氯雷他定片10 mg qd po抗過(guò)敏治療，5月16日生命體征平穩(wěn)，無(wú)新增不適，出院。endprint

3 總結(jié)

對(duì)抗感染治療難度大的患者，臨床藥師應(yīng)根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度給予不同的藥學(xué)監(jiān)護(hù)措施，制訂藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，加強(qiáng)藥物療效評(píng)價(jià)和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。本病例病情危重，行ECMO治療，在治療期間可能會(huì)影響臨床藥物的治療效果，臨床藥師應(yīng)協(xié)助臨床藥師制訂個(gè)體化給藥方案，查閱相關(guān)資料，及時(shí)為臨床提供有效的藥物信息，及時(shí)調(diào)整藥物治療方案，出現(xiàn)不良反應(yīng)，要及時(shí)評(píng)估患者病情，確定可疑藥物，綜合考慮給予治療措施，確?；颊哂盟幍陌踩院陀行?。

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（收稿日期：2017-06-22 本文編輯：李岳澤）endprint