袁 麗 李桂娥 朱葉華

知信行健康教育模式對原發(fā)性膽汁性肝硬化患者認(rèn)知水平及遵醫(yī)行為的影響

袁 麗 李桂娥 朱葉華

目的：探討知信行健康教育模式對原發(fā)性膽汁性肝硬化患者認(rèn)知水平及遵醫(yī)行為的影響。方法：選擇2015年3月～2017年3月收治的70例原發(fā)性膽汁性肝硬化患者為研究對象，隨機(jī)等分為對照組和觀察組，所有患者均采用熊去氧膽酸口服治療，對照組接受一般健康宣教，觀察組采用知信行健康教育，比較干預(yù)前后患者疾病知識認(rèn)知水平、遵醫(yī)行為、生存質(zhì)量等指標(biāo)。結(jié)果：觀察組生活自理、疾病知識、護(hù)理要點(diǎn)、用藥常識等評分明顯高于對照組(P<0.05)；戒煙戒酒、規(guī)律作息、按時服藥、適當(dāng)運(yùn)動、定期復(fù)查等遵醫(yī)行為均明顯高于對照組(P<0.05)；生活質(zhì)量評分明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論：知信行健康教育有助于提高原發(fā)性膽汁肝硬化患者疾病認(rèn)知水平，養(yǎng)成良好遵醫(yī)行為，改善生活質(zhì)量。

原發(fā)性膽汁性肝硬化；知信行健康教育；認(rèn)知水平；遵醫(yī)行為

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.21.015

原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis,PBC)是一種慢性肝內(nèi)膽汁淤積性疾病，與自身免疫能力以及肝內(nèi)膽管受損有關(guān)，以中年女性多見，可最終進(jìn)展為肝硬化以及肝衰竭[1]。臨床主要癥狀表現(xiàn)為食欲下降、乏力、黃疸、肝脾腫大等，易引發(fā)脂肪瀉、骨質(zhì)疏松以及高脂血癥等特殊并發(fā)癥。目前臨床治療尚無根治性特效藥，但及早對癥治療輔以護(hù)理干預(yù)對改善疾病預(yù)后、提供患者生活質(zhì)量非常重要。“知信行”健康教育是一種較為成熟的促進(jìn)改變?nèi)祟惤】敌袨榈淖o(hù)理模式，它將人類行為改變分為了解疾病相關(guān)知識、產(chǎn)生信念及按教育內(nèi)容來形成健康行為3個連續(xù)過程?！爸判小苯】到逃龖?yīng)用于原發(fā)性膽汁性肝硬化患者文獻(xiàn)報(bào)道較少，本文采取隨機(jī)對照研究的方法，探討知信行健康教育對原發(fā)性肝硬化患者認(rèn)知水平及遵醫(yī)行為的影響，旨在為拓展原發(fā)性肝硬化患者健康教育方式提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年3月～2017年3月收治的70例原發(fā)性膽汁性肝硬化患者為研究對象，均符合中華醫(yī)學(xué)會肝病分會等制定的《原發(fā)性膽汁性肝硬化(又名原發(fā)性膽汁性膽管炎)診斷和治療共識》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，告知研究事項(xiàng)后，所有患者均簽署知情同意書。將患者隨機(jī)等分為對照組和觀察組，對照組中男4例，女31例；年齡35～82歲，平均(52.52±6.57)歲；病程5個月～7年，平均(4.12±0.56)年；首發(fā)癥狀：肝功能異常為13例，皮膚黏膜黃染18例，乏力消瘦4例。觀察組中男6例，女29例；年齡34～73歲，平均(52.80±6.47)歲；病程5個月～6年，平均(4.20±0.61)年；首發(fā)癥狀：肝功能異常為14例，皮膚黏膜黃染17例，乏力消瘦4例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采用熊去氧膽酸(UDCA)口服治療。對照組采用常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，定時監(jiān)測心電圖等，告知用藥方式、時間及可能產(chǎn)生的副作用；若有異常情況，及時告知醫(yī)師處理；遵醫(yī)囑行藥物治療等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合“知信行”健康教育，具體如下：

1.2.1 制定“知信行”教育目標(biāo) (1)評估患者的受教育水平、職業(yè)、生活方式以及病情情況，了解患者不遵醫(yī)行為產(chǎn)生的原因，了解患者對原發(fā)性膽汁性肝硬化疾病相關(guān)知識的掌握情況，根據(jù)評估結(jié)果實(shí)施“知信行”健康干預(yù)。(2)采用“一對一”健康宣教，幫助患者認(rèn)識原發(fā)性膽汁性肝硬化疾病相關(guān)知識，樹立治療信心。(3)指導(dǎo)患者能夠辨識對原發(fā)性膽汁性肝硬化疾病有害的行為，并遵醫(yī)囑改變不良行為。

1.2.2 建立原發(fā)性膽汁性肝硬化疾病“知信行”干預(yù)流程 (1)提高患者認(rèn)知水平。護(hù)士對于有肝功異常、乏力以及皮膚瘙癢等癥狀的患者，應(yīng)警惕原發(fā)性膽汁性肝硬化疾病發(fā)生的可能性。及時協(xié)助醫(yī)師留取標(biāo)本作進(jìn)一步檢查，以期早確診、早治療。如早期即已經(jīng)明確診斷,患者病程尚未進(jìn)展為肝硬化階段，及時向患者予以原發(fā)性膽汁性肝硬化疾病知識的健康教育,增強(qiáng)患者治愈信心,延緩疾病進(jìn)展，改善患者生活質(zhì)量。對同時合并疾病的患者，要同時治療，全面講解相關(guān)護(hù)理措施。(2)指導(dǎo)患者藥物護(hù)理。原發(fā)性膽汁性肝硬化主要應(yīng)用UDCA進(jìn)行治療，主要通過抑制異常免疫反應(yīng)，達(dá)到降低淤積膽汁毒性的治療目的。護(hù)士應(yīng)向患者講解UDCA有效性、有很好的耐受性、毒性作用低，患者口服方便，易于接受。如在疾病早期單一采用UDCA治療即可，并不需聯(lián)合保肝降酶藥進(jìn)行治療,因后者會增加患者肝臟負(fù)擔(dān)，但療效并不肯定。少數(shù)患者服用UDCA可出現(xiàn)腹痛癥狀，產(chǎn)生過敏反應(yīng)，極少數(shù)會有肝功能失代償，囑咐患者這些不良反應(yīng)停藥即可逆轉(zhuǎn)。故需按時、按劑量服藥，切不可不遵醫(yī)囑自行停藥，停藥可能導(dǎo)致病情反跳、復(fù)發(fā)。(3)心理健康教育。由于原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種慢性進(jìn)展性疾病，一旦發(fā)病需終身治療，影響患者生活質(zhì)量。患者在治療期間常會產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)性情緒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者不同心理狀態(tài)予以個性化干預(yù)，增加患者治療自信心，讓其明白通過系統(tǒng)積極治療能延緩病情進(jìn)展，與患者良好溝通，細(xì)心照顧患者，講解成功病例，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，積極配合治療。(4)飲食健康教育指導(dǎo)。原發(fā)性膽汁性肝硬化易引起骨質(zhì)疏松、脂溶性維生素吸收障礙以及脂肪瀉等并發(fā)癥，故應(yīng)以高蛋白質(zhì)、高熱量以及低脂低鹽飲食為主。向患者說明保證健康飲食能改善患者肝功能、延緩原發(fā)性膽汁性肝硬化疾病進(jìn)展。鼓勵患者多吃蔬菜、水果等高纖維食物，減少肥肉、動物內(nèi)臟等高脂肪食物的進(jìn)食，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)；高蛋白質(zhì)飲食主要以豆制品等植物蛋白為主，血氨偏高者禁食蛋白質(zhì)，需要待病情改善后增加進(jìn)食量；有腹水的患者應(yīng)低鹽飲食，鈉是攝入量每日控制在500～800 mg，進(jìn)水量1000 ml/日；禁食魚、蝦、酒等增加組織胺活性以及刺激性食物，減緩皮膚刺激；可多吃含鈣高食物，并多曬太陽促進(jìn)鈣吸收。(5)皮膚護(hù)理健康指導(dǎo)。原發(fā)性膽汁性肝硬化患者由于膽汁淤積導(dǎo)致高膽紅素血癥，刺激末梢神經(jīng)，患者常訴皮膚瘙癢難忍。劇烈瘙癢常導(dǎo)致患者睡眠障礙，患者不停用手搔抓易引起皮膚破潰感染。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者穿全棉、寬松衣褲，常以溫水清洗保持皮膚清潔。剪短指甲，瘙癢時以撫摸方式緩解，禁搔抓。指導(dǎo)患者可聽音樂以轉(zhuǎn)移注意力，遵醫(yī)囑正確予以外涂藥物止癢。(6)活動。原發(fā)性膽汁性肝硬化患者易感乏力，活動鍛煉應(yīng)以患者能耐受為主，注意活動安全，勞逸結(jié)合，檢測循序漸進(jìn)。(7)遵醫(yī)行為指導(dǎo)。督促并指導(dǎo)患者按時服藥,不可擅自改變藥量或放棄藥物治療，對于藥物不良反應(yīng)給予合理解釋；指導(dǎo)患者合理飲食；肝硬化患者忌暴飲暴食,戒煙忌酒；指導(dǎo)患者合理休息，避免勞累、熬夜,養(yǎng)成規(guī)律生活；重視健康教育有效性，提高患者對遵醫(yī)重要性的認(rèn)識，促進(jìn)患者改變不良生活方式；告訴患者定期復(fù)查可監(jiān)控疾病，養(yǎng)成遵醫(yī)定期復(fù)查的良好習(xí)慣；堅(jiān)持適量運(yùn)動。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 認(rèn)知水平 入院時、干預(yù)后采用自制“原發(fā)性膽汁性肝硬化疾病認(rèn)知問卷調(diào)查表”評估患者疾病認(rèn)知水平，包括生活自理、疾病知識、護(hù)理要點(diǎn)、用藥常識等4項(xiàng)內(nèi)容，各賦分25分，分值越高，認(rèn)知水平越高。

1.3.2 遵醫(yī)行為 干預(yù)后，采用自制“原發(fā)性腳法性肝硬化患者遵醫(yī)行為問卷調(diào)查表”調(diào)查患者遵醫(yī)行為，包括戒煙、限酒，合理膳食，規(guī)律作息，按時服藥，適當(dāng)運(yùn)動，情緒控制，定期復(fù)查。問卷調(diào)查回答肯定的，為遵醫(yī)，反之不遵醫(yī)。

1.3.3 生活質(zhì)量 入院時、干預(yù)后采用WHO-QOL-100評估患者生活質(zhì)量，包括生理、心理、社會關(guān)系、信仰、環(huán)境以及獨(dú)立性等6個領(lǐng)域，各個領(lǐng)域得分均為正向，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的疾病認(rèn)知水平比較(表1)

表1 兩組患者干預(yù)前后認(rèn)知水平評分比較(分，

注：兩組患者干預(yù)前后認(rèn)知水平評分比較，組間、不同時間點(diǎn)、組間與不同時間點(diǎn)交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2 兩組患者遵醫(yī)行為比較(表2)

表2 兩組患者遵醫(yī)行為比較 例(%)

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較(表3)

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較(分

注：兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較，組間、不同時間點(diǎn)、組間與不同時間點(diǎn)交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

3 討 論

遵醫(yī)行為是指患者按照醫(yī)護(hù)人員的指令、在遵守醫(yī)療約定或健康方面的促進(jìn)行為忠告而發(fā)生的活動?；颊咦襻t(yī)行為不依從可能導(dǎo)致疾病無法有效根治，病情復(fù)發(fā)、惡化，生活質(zhì)量下降。原發(fā)性膽汁性肝硬化患者由于并發(fā)癥多、一旦發(fā)病需終身治療、療效慢[3]，因此對醫(yī)療要求的遵醫(yī)行為的依從性較低。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)[4]，近98%的肝硬化患者生活方式存在一定問題，原發(fā)性膽汁性肝硬化患者承受巨大心理壓力,對原發(fā)性膽汁性肝硬化疾病知識有強(qiáng)烈的獲知欲以及健康指導(dǎo)需求。他們對疾病的認(rèn)知水平直接影響對治療方案的選擇、對醫(yī)囑的遵從。

知信行理論也稱為KAP理論(knowledge,attitude,belief,practice)，KAP認(rèn)為健康知識是促使患者建立正確信念，改變健康行為的基礎(chǔ)，而積極正確的信念是患者行為改變的源動力。KAP健康教育提出，只有當(dāng)患者充分了解相關(guān)疾病知識，建立起積極健康信念，才會積極主動地形成健康行為，改變危害健康的相關(guān)行為。常規(guī)健康教育多以灌輸模式為主，流于形式，患者對疾病認(rèn)知模糊，內(nèi)心很難形成堅(jiān)定的信念，不利于形成健康行為[5]。而原發(fā)性膽汁性肝硬化治療是一個長期過程，需患者密切配合，其遵醫(yī)行為的好壞影響疾病的治療療效及預(yù)后。KAP健康教育彌補(bǔ)了常規(guī)教育的不足，提高了教育時效性，讓患者對原發(fā)性膽汁性肝硬化疾病相關(guān)知識的認(rèn)知程度增強(qiáng)，正確認(rèn)識和對待疾病，從而提高了遵醫(yī)行為依從性，進(jìn)而可改善患者生存質(zhì)量。

本研究中，觀察組疾病認(rèn)知水平及遵醫(yī)行為均明顯高于對照組，國內(nèi)學(xué)者也有知信行對冠心病PCI術(shù)[6]、老年糖尿病胰島素注射患者認(rèn)知水平及遵醫(yī)行為影響的文獻(xiàn)報(bào)道。合理飲食、監(jiān)督和指導(dǎo)患者正確服藥、定期復(fù)查、戒煙忌酒、規(guī)律作息等遵醫(yī)行為的改善，消除影響健康的不利因素，有利于肝功能恢復(fù),使病情得以緩解，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量。

本結(jié)果表明，知行性健康教育可提高原發(fā)性膽汁性肝硬化患者疾病認(rèn)識水平，促進(jìn)患者養(yǎng)成良好的遵醫(yī)行為，進(jìn)而改善生活質(zhì)量。本文研究的局限性在于缺乏對知信行健康教育模式干預(yù)時間、干預(yù)頻率的量化，也缺乏對生活質(zhì)量各維度的分解，這均有待于今后擴(kuò)大樣本作進(jìn)一步研究。

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213001 常州市 江蘇省常州市第三人民醫(yī)院免疫性肝病科

袁麗：女，本科，副主任護(hù)師

2017-07-12)

(本文編輯 馮曉倩)