梅妮娜 劉燁倩 李青枝 胡璐璐

個(gè)體化封管液封管在血液透析留置導(dǎo)管患者護(hù)理中的應(yīng)用

梅妮娜 劉燁倩 李青枝 胡璐璐

目的：探討兩種封管液方案在血液透析留置導(dǎo)管患者護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2015年1月～2016年12月中心靜脈留置導(dǎo)管接受血液透析治療患者60例為研究對(duì)象，隨機(jī)等分為A組和B組。A組根據(jù)患者情況采用個(gè)體化封管液封管；B組采用生理鹽水2 ml+肝素鈉2 ml配成肝素鹽水封管液進(jìn)行封管。觀察兩組患者導(dǎo)管留置時(shí)間及滿意度，凝血功能變化及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：A組患者導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于B組，B組患者導(dǎo)管留置滿意度評(píng)分高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者封管前后凝血功能無明顯變化(P>0.05)，封管前后兩組PT，TT，APTT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組患者并發(fā)癥發(fā)生少于B組(P<0.05)。結(jié)論：在血液透析留置導(dǎo)管患者護(hù)理中，應(yīng)用個(gè)體化封管液，可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間，提高患者滿意度，值得推廣應(yīng)用。

血液透析；封管液；留置導(dǎo)管；并發(fā)癥

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.21.057

血液透析是延長(zhǎng)腎衰竭患者生存時(shí)間重要方法，建立安全、有效、可反復(fù)使用的血管通路，是維持血液透析患者生命的關(guān)鍵。中心靜脈留置導(dǎo)管作為血液透析常見血管通路具有諸多優(yōu)點(diǎn)，由于留置導(dǎo)管時(shí)間較長(zhǎng)，患者治療期間呈高凝狀態(tài)，因此易出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)血栓等并發(fā)癥，影響導(dǎo)管功能，縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，且對(duì)患者生活質(zhì)量有較大損害。有學(xué)者認(rèn)為[1]，合理選擇封管液封管，對(duì)留置導(dǎo)管質(zhì)量具有較大影響。本研究探討在血液透析留置導(dǎo)管患者護(hù)理中，應(yīng)用個(gè)體化封管液的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2016年12月行中心靜脈留置導(dǎo)管接受血液透析治療患者60例作為研究對(duì)象，均為慢性腎衰竭，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；未使用其他影響凝血機(jī)制藥物；經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者對(duì)本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；重要臟器嚴(yán)重功能不全；有肝素過敏史者；病歷資料不全。隨機(jī)等分為A組和B組。A組男17例，女13例；年齡21～73歲，平均(47.38±4.84)歲；原發(fā)病：11例為糖尿病腎病，13例為慢性腎小球腎炎，6例為高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥；置管位置：1例為左頸內(nèi)靜脈置管，29例為右頸內(nèi)靜脈置管。B組男18例，女12例；年齡20～71歲，平均(47.41±4.89)歲；原發(fā)?。?2例為糖尿病腎病，14例為慢性腎小球腎炎，4例為高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥；置管位置：1例為左頸內(nèi)靜脈置管，29例為右頸內(nèi)靜脈置管。兩組患者在年齡、性別、原發(fā)病等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有血液透析患者均建立相關(guān)檔案，對(duì)原發(fā)病、凝血功能、抗凝藥物使用情況、上機(jī)前回抽導(dǎo)管內(nèi)肝素鹽水、殘留血液時(shí)，是否通暢，有無血塊以及上機(jī)后患者血流量、靜脈壓等資料進(jìn)行完善。A組患者根據(jù)患者具體情況，選擇個(gè)體化封管液封管：(1)一般患者采用生理鹽水2 ml+肝素鈉2 ml封管。(2)有出血且無肝素、枸櫞酸、阿加曲班抗凝患者，采用生理鹽水3 ml+肝素鈉1 ml封管。(3)導(dǎo)管流量欠佳，懷疑有血栓形成患者，以生理鹽水2.5 ml+肝素鈉1 ml+尿激酶10萬單位封管，若上機(jī)前溶栓治療者，按上述配方注入30 min后回抽血，再上機(jī)。(4)導(dǎo)管相關(guān)性感染患者，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇合適抗生素，根據(jù)醫(yī)囑配成抗生素溶液，取2 ml+肝素鈉2 ml封管。封管時(shí)護(hù)理人員需嚴(yán)格遵循無菌操作，囑患者將頭偏向?qū)?cè)，將導(dǎo)管處敷料取下，鋪無菌巾，將導(dǎo)管放于無菌巾上，為皮膚進(jìn)行消毒，并對(duì)局部分泌物進(jìn)行徹底清除，蓋上無菌敷料后妥善固定。對(duì)導(dǎo)管夾及接管處導(dǎo)管予以消毒，將肝素帽取下后對(duì)接頭螺紋處進(jìn)行消毒，將導(dǎo)管內(nèi)肝素封管液抽出，檢查是否存在血塊。透析結(jié)束后，需對(duì)管口進(jìn)行消毒，將管內(nèi)血液沖凈，選擇封管液，根據(jù)導(dǎo)管標(biāo)識(shí)注入，將夾子夾緊后，蓋好肝素帽，選擇無菌紗布進(jìn)行包扎，并妥善固定。

B組僅采用生理鹽水2 ml+肝素鈉2 ml配成肝素鹽水封管液進(jìn)行封管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄導(dǎo)管留置時(shí)間，采用我院自制調(diào)查問卷對(duì)患者導(dǎo)管留置滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，問卷包括導(dǎo)管功能、舒適度、護(hù)理技巧、并發(fā)癥等內(nèi)容，滿分100分，分值同滿意度呈正相關(guān)性。分別在封管前及封管結(jié)束后，抽取患者肘靜脈血2 ml，選擇枸櫞酸鈉抗凝，以3000 r/min速度離心10 min后，分離血清，2 h內(nèi)采用SysmexCA-1500全自動(dòng)凝血分析儀及配套試劑對(duì)凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)予以測(cè)定。記錄兩組患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，每次透析前對(duì)管腔內(nèi)肝素鹽水及殘余血液進(jìn)行抽出，若有明顯血凝塊提示導(dǎo)管內(nèi)有血栓形成，若反復(fù)抽不出且改變體位后仍然無效，則提示導(dǎo)管堵塞?；颊哐负蟪霈F(xiàn)發(fā)熱、畏寒且伴有惡心、嘔吐等全身癥狀，導(dǎo)管內(nèi)血液經(jīng)細(xì)菌學(xué)檢查呈陽性，表明存在導(dǎo)管相關(guān)性感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者導(dǎo)管留置時(shí)間及患者滿意度比較(表1)

表1 兩組患者導(dǎo)管留置時(shí)間及滿意度評(píng)分比較

2.2 兩組患者凝血功能比較(表2)

表2 兩組患者封管前后凝血功能相關(guān)指標(biāo)水平比較

注：兩組封管前后PT，TT，APTT比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05

2.3 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表3)

表3 兩組患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

注：A組發(fā)生并發(fā)癥10例，包括導(dǎo)管內(nèi)血栓5例，導(dǎo)管相關(guān)性感染2例，置管處滲血1例，導(dǎo)管堵塞2例；B組發(fā)生并發(fā)癥24例，包括導(dǎo)管內(nèi)血栓12例，導(dǎo)管相關(guān)性感染3例，置管處滲血1例，導(dǎo)管堵塞8例

3 討 論

近年來，腎功能衰竭發(fā)病率明顯上升，成為社會(huì)廣泛關(guān)注健康問題。血液透析作為一種腎臟替代治療手段，在挽救急慢性腎功能衰竭患者生命方面，具有至關(guān)重要作用。研究指出[2]，在血液透析治療中，建立、維護(hù)良好血管通路，是保障治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵，因此血管通路也被稱為長(zhǎng)期維持性血液透析患者的“生命線”[3]。中心靜脈留置導(dǎo)管是重要血管通路，其具有穿刺方便、血流量充足、耐用持久等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中應(yīng)用廣泛。

但有報(bào)道發(fā)現(xiàn)[4]，由于血液透析患者留置導(dǎo)管時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，如導(dǎo)管內(nèi)血栓、出血、導(dǎo)管相關(guān)性感染等，從而影響導(dǎo)管功能，降低治療安全性。有學(xué)者認(rèn)為[5-6]，封管液選擇對(duì)導(dǎo)管使用有重要影響，若封管液肝素濃度過高，可能對(duì)患者凝血機(jī)制產(chǎn)生影響，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，肝素濃度過低，則易形成血栓，引起導(dǎo)管堵塞。研究指出[7]，根據(jù)患者具體情況，選擇個(gè)體化封管液，能有效減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究中，A組患者應(yīng)用個(gè)體化封管液，其導(dǎo)管留置時(shí)間顯著較B組長(zhǎng)，患者滿意度明顯優(yōu)于B組(P<0.05)，導(dǎo)管內(nèi)血栓及導(dǎo)管堵塞發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05)，表明留置導(dǎo)管護(hù)理中，詳細(xì)、全面評(píng)估患者狀況，對(duì)封管液進(jìn)行調(diào)整，對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間有積極作用。本研究證實(shí)，兩組患者封管后PT，TT，APTT等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示個(gè)體化封管液對(duì)患者凝血機(jī)制不造成明顯影響。

另外，在臨床護(hù)理中，應(yīng)當(dāng)遵循無菌操作規(guī)范，并嚴(yán)格按照導(dǎo)管標(biāo)識(shí)容積對(duì)封管液進(jìn)行推注，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染及出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者宣教，提高其留置導(dǎo)管自我護(hù)理能力。

綜上所述，個(gè)體化封管液在血液透析留置導(dǎo)管患者護(hù)理中應(yīng)用，可減少血栓形成，保障導(dǎo)管功能，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間，提高患者滿意度，具有較高臨床價(jià)值。

[1] 魯 娟,王建紅,方 蓉，等.不同濃度肝素封管法對(duì)血液透析患者深靜脈留置導(dǎo)管的影響及護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,9(13):66-67,70.

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[3] 張曉娟.兩種封管液在血液透析患者靜脈留置導(dǎo)管的應(yīng)用對(duì)比[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2012,18(6):373-374.

[4] 李 毅,李向東,張 燕，等.定期尿激酶封管治療血液透析長(zhǎng)期留置導(dǎo)管功能不良療效分析[J].臨床腎臟病雜志,2014,14(2):119-120.

[5] 吳細(xì)英,黃小曼,王曉慧，等.定期尿激酶封管對(duì)血液透析患者股靜脈留置導(dǎo)管的影響[J].河北醫(yī)學(xué),2013,19(6):874-876.

[6] 薛志強(qiáng),曾石養(yǎng).尿激酶24小時(shí)停留封管溶栓治療對(duì)頸內(nèi)靜脈留置雙腔透析導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的療效研究[J].中國(guó)血液凈化,2010,9(5):265-268.

[7] 范富文,解長(zhǎng)飛,胡國(guó)平，等.中心靜脈置管不同濃度肝素封管法在血液透析中的對(duì)比觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(3):352-373.

213000 常州市 常州第一人民醫(yī)院血液凈化中心

梅妮娜：女，本科，主管護(hù)師

胡璐璐，女，本科，護(hù)師

2017-07-20)

(本文編輯 劉學(xué)英)