林偉達(dá)　駱衍新

[摘要] 目的 分析MRI在直腸癌術(shù)前分期中的準(zhǔn)確性。 方法 選擇2012年12月～2014年4月于中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院接受MRI檢查并通過活檢組織病理確診的原發(fā)性直腸癌患者154例，通過對比其術(shù)后病理分期，分析MRI術(shù)前分期準(zhǔn)確率。 結(jié)果 將T分期分為T3～4期及T0～2期，其準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為77.9%、93.3%、46%、78.2%和76.7%。而N分期分為N+期和N0期，分別是57.1%、78.2%、45.5%、44.3%和78.9%。TNM分期分為Ⅱ～Ⅲ期和0～Ⅰ期，分別是79.9%、93.1%、39.5%、82.4%和65.2%。 結(jié)論 MRI是一種準(zhǔn)確的直腸癌術(shù)前分期方法，TN分期均具有較高的靈敏度，但是特異度不高，可能會導(dǎo)致過度分期。

[關(guān)鍵詞] 直腸癌；MRI；術(shù)前分期；準(zhǔn)確性

[中圖分類號] R657.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（a）-0113-04

[Abstract] Objective To evaluate the accuracy of preoperative MRI staging in primary rectal cancer patients. Methods From December 2012 to April 2014， in Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University， 154 primary rectal cancer patients underwent MRI before surgery were selected. The accuracy of preoperative MRI was analyzed by comparing with postoperative pathological stage. Results T stage was divided into T3-4 stage and T0-2 stage， the accuracy， sensitivity， specificity， PPV， NPV were 77.9%， 93.3%， 46%， 78.2%， 76.7%. N stage was divided into N+ stage and N0 stage， the accuracy， sensitivity， specificity， PPV， NPV were 57.1%， 78.2%， 45.5%， 44.3%， 78.9%. TNM stage was divided into Ⅱ-Ⅲ stage and 0-Ⅰ stage， he accuracy， sensitivity， specificity， PPV， NPV were 79.9%， 93.1%， 39.5%， 82.4%， 65.2%. Conclusion MRI can be applied as a useful tool in rectal cancer staging. Both T category and nodal metastasis has high sensitivity. But its low specificity may lead to over-staging.

[Key words] Rectal cancer； MRI； Preoperative stage； Accuracy

直腸癌是目前對人類健康危害最大的惡性腫瘤之一，據(jù)美國癌癥學(xué)會2017年統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率在所有的癌癥中排第三位，其中超過三分之一是直腸癌[1-2]。隨著人們生活水平的提高，高脂、高蛋白、低纖維食物在飲食結(jié)構(gòu)中的比重也在不斷增加，其發(fā)病率也呈上升趨勢[3]。直腸癌的預(yù)后與確診時腫瘤的分期有密切的關(guān)系，不同階段的治療方式也有很大的區(qū)別，早期直腸癌只需要手術(shù)切除就可以達(dá)到滿意的療效，但是局部進(jìn)展期及晚期直腸癌則需要聯(lián)合使用放化療。然而我國目前由于腸鏡檢查普及率不高以及直腸癌發(fā)病較隱匿等原因，接近70%的患者確診時已經(jīng)是局部進(jìn)展期[4]。過去，這類患者往往選擇行根治術(shù)并聯(lián)合術(shù)后輔助放化療（CRT）。與單純手術(shù)相比，術(shù)后輔助放化療能顯著改善局部復(fù)發(fā)率，但是由于對生存時間的改善不明確，輔助放化療療效及生活質(zhì)量均不如術(shù)前放化療，目前正逐步被術(shù)前新輔助放化療（nCRT）所代替[5]。但是放化療不可避免地存在一些毒副作用，如皮膚損傷、腸道黏膜損傷、軟組織纖維化、肢體麻痹、白細(xì)胞降低等。因此，準(zhǔn)確的術(shù)前分期顯得尤為重要。MRI是目前最常應(yīng)用的影像學(xué)技術(shù)，其具有良好的軟組織分辨率、多參數(shù)、多方位等特點(diǎn)，能準(zhǔn)確顯現(xiàn)直腸系膜筋膜和解剖結(jié)構(gòu)，具有獨(dú)特優(yōu)勢[6-7]。本研究通過分析中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院（以下簡稱“我院”）MRI對直腸癌術(shù)前TN分期評估的準(zhǔn)確性，探討MRI在直腸癌術(shù)前分期中的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年12月～2014年4月我院手術(shù)治療的原發(fā)直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：于我院行根治性手術(shù)且病理資料完整；病理確診為原發(fā)性直腸癌；MRI資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受新輔助治療；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；既往盆腔手術(shù)史；既往接受過盆腔放療；有炎性腸病史；合并其他惡性腫瘤。

1.2 MRI檢查方法及圖像分析

使用1.5T高分辨MRI，搭配腹部相控陣表面線圈，患者于檢查前一天進(jìn)行腸道清潔，檢查過程中患者使用仰臥、頭先進(jìn)的體位進(jìn)行掃描。所有影像結(jié)果均由放射科一名住院醫(yī)師和1名高年資醫(yī)師獨(dú)立閱片，并給出最終報告。

1.3 病理學(xué)結(jié)果

所有腫瘤標(biāo)本離體后均送至病理科制作成病理組織切片，然后由2名病理科醫(yī)師根據(jù)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行分期并給出最終結(jié)果。按照TNM分期法可以將直腸癌分為5期，0期：癌局限于粘膜層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅰ期：腫瘤局限于固有肌層以內(nèi)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅱ期：腫瘤浸潤超過固有肌層，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅲ期：淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；Ⅳ期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肝臟、肺等）或腹膜轉(zhuǎn)移。endprint

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對MRI分期結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗(yàn)及Kappa檢驗(yàn)。通常Kappa值在0～1，0≥kappa≥0.20為極低的一致性，0.2>Kappa≥0.40為一般的一致性，0.4>Kappa≥0.60為較好的一致性，0.6>Kappa≥0.80為高度的一致性，0.8>Kappa≥1為幾乎完全一致。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料

按“1.1”納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，297例直腸癌患者符合選擇標(biāo)準(zhǔn)，按照排除標(biāo)準(zhǔn)剔除143例，最后共有154例患者入組本研究，患者資料詳見表1。所有患者均在完成MRI檢查后2周內(nèi)于我院行根治性手術(shù)，治療過程符合規(guī)范，手術(shù)方法遵循全直腸系膜切除術(shù)（TME）的原則。

2.2 分期結(jié)果

以術(shù)后病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，與術(shù)前MRI分期進(jìn)行比較，結(jié)果詳見表2。

2.3 準(zhǔn)確性分析

因?yàn)榕袛嘀蹦c癌腸壁浸潤是否突破固有肌層以及是否侵犯周圍淋巴結(jié)是判斷是否局部進(jìn)展期的關(guān)鍵因素，Ⅰ期以內(nèi)的腫瘤治療方式相同，而Ⅱ期和Ⅲ期的直腸癌患者則建議行新輔助治療，Ⅳ期的直腸癌主要依靠CT分辨，治療方式也不一樣。因此本研究除了將T分期分為T0～2期以及T3～4期，N分期分為N0期及N+期，還分為0～I(xiàn)期（非局部進(jìn)展期，T1～2N0M0）和Ⅱ～Ⅲ期（局部進(jìn)展期，T3～4NxM0或TxN12M0）。計算結(jié)果顯示：MRI在T分期和N分期的準(zhǔn)確率分別為77.9%（120/154）和57.1%（88/154），TNM分期（0～Ⅲ期）的準(zhǔn)確率為79.9%（123/154）。另外，MRI對于腸壁浸潤突破肌層的局部進(jìn)展期直腸癌分期準(zhǔn)確性更高，T0～2期準(zhǔn)確性為46%（23/50），T3～4組期為93%（97/104）。

對數(shù)據(jù)進(jìn)一步計算得到MRI分期的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和Kappa值詳見表3。由上述數(shù)據(jù)可知T分期術(shù)前MRI與術(shù)后組織病理結(jié)果一致性較好（Kappa值為0.438），而TNM分期和N分期則一致性一般（Kappa值分別為0.376、0.202）。

3 討論

根據(jù)第一版的中國局部進(jìn)展期直腸癌診療專家共識，局部進(jìn)展期直腸癌定義為影像學(xué)或病理檢查原發(fā)腫瘤侵出腸壁肌層直至周圍結(jié)構(gòu)（c/pT3～4b）或系膜內(nèi)及真骨盆范圍內(nèi)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（c/pN1～2）而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）的距肛緣12cm以內(nèi)的直腸癌患者[6]。目前對于局部進(jìn)展期直腸癌患者，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南和中國局部進(jìn)展期直腸癌診療專家共識均推薦使用新輔助放化療，縮小腫瘤的體積、降低腫瘤的分期，不僅能夠降低術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，對于低位直腸癌，還可以提高直腸癌患者的保肛率[5- 8]。因此，準(zhǔn)確的術(shù)前分期顯得十分重要，它能夠避免早期直腸癌患者接受過度治療，同時最大限度地保證腫瘤完整切除，尤其是對于那些需要保肛手術(shù)的患者，能夠在有效地降低腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的前提下，提高生活質(zhì)量，從而實(shí)現(xiàn)最佳和個性化的治療策略[9-11]。

近年來直腸癌分期一直是結(jié)直腸外科的一個研究熱點(diǎn)，國際上及國內(nèi)均有關(guān)于直腸癌MRI分期的報道，然而因?yàn)镸RI性能以及影像醫(yī)生水平的差異，其分期準(zhǔn)確性相差甚遠(yuǎn)（T分期：31%～100%，N分期：39%～95%）[12-14]。在我國直腸癌是常見的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年提升。本研究顯示，直接手術(shù)的直腸癌患者中有67.5%（104/154）的病理結(jié)果是T3～4，35.7%（55/154）的患者已經(jīng)發(fā)生周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，共有70.1%（116/154）的患者確診時已是局部進(jìn)展期，而這還不包括接受新輔助治療的患者，因此實(shí)際上進(jìn)展期的直腸癌患者比例會更高。目前NCCN指南和專家公司均建議局部進(jìn)展期直腸癌患者在手術(shù)前先進(jìn)行新輔助放化療[6，8]，目前用于進(jìn)行直腸癌術(shù)前分期的檢查方法主要有：直腸彩超（EUS）、CT和MRI。從準(zhǔn)確率來說，雖然EUS準(zhǔn)確率較高，T分期的靈敏度有95%，特異度有80%，而在N分期則分別為58%和80%[15-16]。但是其存在一定的局限性，在國內(nèi)，大多數(shù)直腸癌患者確診時已經(jīng)是中晚期，腫瘤體積較大堵塞腸腔，影響了EUS的使用。而CT則主要用于判斷M分期，MRI是目前直腸癌TN分期最主要的手段，MRI對于腸壁浸潤突破肌層的局部進(jìn)展期直腸癌分期準(zhǔn)確性更高，MRI對于評估腫瘤與周圍重要解剖結(jié)構(gòu)方面也有著有著EUS和CT所不具備的優(yōu)勢，MRI可以評估腫瘤與環(huán)周切緣（CRM）的關(guān)系[17]，CRM是判斷直腸癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險的一個重要因素，與患者預(yù)后直接相關(guān)[18]。

本研究共納入了154例直腸癌患者，術(shù)前T分期與術(shù)后病理結(jié)果對比具有較好的一致性，而TNM分期和N分期一致性則一般。MRI在N分期的準(zhǔn)確率不如T分期，一個重要原因是目前主要使用淋巴結(jié)的大小來判定是否有侵襲淋巴結(jié)，淋巴結(jié)直徑>5 mm則認(rèn)為是轉(zhuǎn)移，但是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)報道，淋巴結(jié)增大不一定是代表有轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理顯示有的淋巴結(jié)直徑達(dá)到10 mm以上，卻沒有癌細(xì)胞的存在；然而有的淋巴結(jié)直徑小于3 mm，術(shù)后病理結(jié)果卻證實(shí)有癌細(xì)胞浸潤[19]。MRI分辨局部進(jìn)展期直腸癌的準(zhǔn)確率為79.9%（123/154），有8例局部進(jìn)展期患者分期不足，23例患者過度分期為局部進(jìn)展期。MRI在TN分期的靈敏度較高，特異度則稍低，與國內(nèi)外許多文獻(xiàn)報導(dǎo)一致[20-23]，說明MRI雖然具有很高的準(zhǔn)確性，但是也容易造成假陽性，從而過度分期使患者遭受不必要的放化療。

對于直腸癌術(shù)前分期來說，MRI無疑是目前不可替代的，隨著閱片經(jīng)驗(yàn)的提升及影像技術(shù)的發(fā)展，高分辨MRI在TN分期的診斷會越來越具有優(yōu)勢。但是，如何提高M(jìn)RI的特異度，是MRI術(shù)前分期面臨的一個重要問題。endprint

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（收稿日期：2017-07-02 本文編輯：蘇 暢）endprint