金大鵬　王文豐　趙秀娟

[摘要] 目的 觀察低分子肝素鈣改良皮下注射抗血栓的臨床效果及并發(fā)癥。 方法 選取2015年3月～2017年2月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院門診接診且需接受低分子肝素鈣抗血栓治療的96例患者為研究對(duì)象，根據(jù)用藥方式進(jìn)行分組，研究組48例患者采用低分子肝素鈣改良皮下注射方式，對(duì)照組48例患者則僅按照常規(guī)的方式進(jìn)行注射治療。觀察兩組治療前后血小板聚集功能、血常規(guī)以及凝血功能情況，比較兩組并發(fā)癥、治療滿意度等。 結(jié)果 兩組治療前后血小板計(jì)數(shù)（PLT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板最大聚集率（PAGm-ADP）、凝血酶原時(shí)間（PT）組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療后PAGm-ADP均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。研究組皮下出血發(fā)生率為6.25%，低于對(duì)照組的27.08%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。研究組硬結(jié)發(fā)生率為0.00%，低于對(duì)照組的6.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。研究組治療總滿意度為93.75%，高于對(duì)照組的81.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 改良皮下注射流程應(yīng)用于接受低分子肝素鈣抗血栓治療的患者，可顯著減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，確保臨床療效，提高患者的治療滿意度。

[關(guān)鍵詞] 皮下注射；抗血栓；低分子肝素鈣；應(yīng)用價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R453 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）10（a）-0065-04

[Abstract] Objective To observe clinical effect and complication of anti-thrombosis on improved subcutaneous injection of Low Molecular Weight Heparin Calcium. Methods 96 patients treated in Outpatient， Affiliated Hospital of Chengde Medical College and need to accept Low Molecular Weight Heparin Calcium antithrombotic therapy from March 2015 to February 2017 were selected as research objects. All patients were grouped according to treatment method. Low Molecular Weight Heparin Calcium modified subcutaneous injection was used in study group （48 cases）， conventional injection treatment was applied in control group （48 cases）. The platelet aggregation function， blood routine and coagulation function between two groups were observed before and after treatment. Complications， treatment satisfaction between two groups were compared. Results There were no significant difference in PLT， APTT， PAGm-ADP， PT levels between two groups before treatment and after treatment （P > 0.05）. PAGm-ADP of two groups after treatment were lower than before treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence rate of subcutaneous hemorrhage was 6.25% in study group， lower than that in control group （27.08%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The incidence rate of induration was 0.00% in study group， lower than that in control group （6.25%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Total satisfaction rate of study group was 93.75%， higher than that of control group （81.25%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The improved subcutaneous injection procedure applied in patients receiving Low Molecular Weight Heparin Calcium antithrombotic therapy can significantly reduce the risk of complication， ensure clinical efficacy， improve treatment satisfaction of patient.endprint

[Key words] Subcutaneous injection； Antithrombotic； Low Molecular Weight Heparin Calcium； Application value

低分子肝素鈣是一種低分子量的肝素，由普遍肝素解聚而成，皮下注射后能形成有效的血漿肝素濃度，發(fā)揮其降低高凝狀態(tài)的抗血栓形成的作用。承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）臨床上常用于治療心肌梗死、急性冠脈綜合征、腦梗死。目前筆者選擇腹部注射，由于腹部皮下脂肪多，毛細(xì)血管相對(duì)少，皮下注射面積大，溫度恒定，藥物吸收快，不受運(yùn)動(dòng)的影響，便于操作，特別適宜需臥床的患者。臨床上所用的低分子肝素屬于是一種肝腎分解或者是降解物，半衰期較長，分子量較小，毒副作用較輕[1-2]，除此之外，本藥物還具有超強(qiáng)的抗血栓作用[3]。而低分子肝素鈉與低分子肝素鈣則是此類藥物中比較常見的兩種制劑，在諸多疾患患者的治療工作中均有較廣泛的應(yīng)用[4]，比如心房顫動(dòng)、冠狀動(dòng)脈粥樣性心臟病、心肌梗死。但有報(bào)道稱，受患者個(gè)人體質(zhì)、知識(shí)缺乏、聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物以及護(hù)士操作不恰當(dāng)?shù)纫蛩氐挠绊?，可降低患者臨床治療的效果[5]。除此之外，不恰當(dāng)?shù)牟僮鬟€會(huì)增加患者出現(xiàn)皮下瘀斑、注射部位紅腫瘙癢以及皮下血腫等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，本文將以96例接受低分子肝素抗血栓治療的患者為對(duì)象，重點(diǎn)分析改良皮下注射流程在低分子肝素鈣患者抗血栓治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2017年2月我院心內(nèi)科接診的住院患者96例，所有入選者均接受為期7 d的低分子肝素鈣抗血栓治療[6]，用藥方案：100 mg拜阿司匹林+10 000 U低分子肝素鈣+75 mg玻利維亞，以上均是每日的用藥量。根據(jù)患者自愿選擇的用藥方式對(duì)其進(jìn)行分組，每組48例。其中研究組男26例，女22例；年齡36～78歲，平均（45.13±6.27）歲。對(duì)照組男27例，女21例；年齡35～79歲，平均（45.82±6.14）歲。兩組患者均耐受本研究所用藥物，能積極配合完成治療，并簽署相關(guān)的知情同意書，獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 藥品與用物選擇 低分子肝素鈣，由兆科藥業(yè)公司提供；1次性無菌注射器，規(guī)格1 mL。

1.2.2 皮下注射方式 研究組抗血栓治療時(shí)應(yīng)用改良皮下注射流程[7-8]，詳細(xì)如下：①全面落實(shí)人員和用物的準(zhǔn)備工作。②仔細(xì)核對(duì)患者的身份信息，并指導(dǎo)取仰臥屈膝位。③對(duì)注射部位進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，并明確其范圍，通常情況下，需選擇臍部上下約5 cm、左右約10 cm的部位，同時(shí)排除臍周1 cm的范圍；按照注射卡的標(biāo)示，沿上下左右的方向進(jìn)行輪流注射，注：相鄰2次注射點(diǎn)之間的間隔需>2 cm。④按要求抽吸藥液，并于注射器中預(yù)留一些空氣，換成4.5號(hào)的針頭。⑤對(duì)棉簽進(jìn)行良好的固定，使其末端在針梗的1/3～1/2位置處。⑥輕輕捏起注射部位5～6 cm的皮膚，使之形成褶皺，然后再采取握筆式的方式，垂直進(jìn)針；若回抽未見血液，需緩慢推注10 s；注射結(jié)束后，停留5 s，然后拔針，并放松皮褶，不按壓。⑦指導(dǎo)患者取最舒適的體位。⑧對(duì)用物進(jìn)行有效的處置。⑨對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，發(fā)放我院自制的健康教育卡，其內(nèi)容主要有：低分子肝素鈣的用藥用量；并發(fā)癥處理辦法；作用；注射后需注意的事項(xiàng)；不良反應(yīng)。

對(duì)照組嚴(yán)格按照常規(guī)的皮下注射方式對(duì)患者實(shí)施低分子肝素鈣抗血栓治療：明確患者的基本信息后，按要求抽吸藥液，排盡注射器中的空氣，并采取垂直進(jìn)針的方式，注：進(jìn)針時(shí)，不需要對(duì)皮膚褶皺進(jìn)行捏起，控制進(jìn)針深度為1/2至全部針梗。注射15～45 s，注射完畢后，按壓1～10 min，并行健康教育。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組抗血栓治療的效果：血小板計(jì)數(shù)（PLT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板最大聚集率（PAGm-ADP）、凝血酶原時(shí)間（PT）。同時(shí)記錄兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況：硬結(jié)、皮下出血。

采取問卷調(diào)查的形式，分別評(píng)估兩組對(duì)治療的滿意程度：調(diào)查分值最高為100分，其中分值0～<75分納入不滿意標(biāo)準(zhǔn)，分值75～>90分納入一般滿意標(biāo)準(zhǔn)，分值90～100分納入非常滿意標(biāo)準(zhǔn)?？倽M意度=（非常滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后抗血栓效果比較

兩組治療前后PLT、APTT、PAGm-ADP、PT水平組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組治療后PAGm-ADP均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組皮下出血、硬結(jié)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療滿意度比較

研究組治療總滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

低分子肝素是臨床上治療危重病常用的抗血栓藥物，能促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原激活物和前列環(huán)素樣物質(zhì)，激活纖溶酶而增強(qiáng)纖溶作用，生物利用度高，半衰期長[9-13]。臨床比較常見的低分子肝素制劑中，低分子肝素鈣具有非常高的應(yīng)用價(jià)值，其除了具有合理的抗凝血比值和高抗凝血因子Xa活性之外，還不會(huì)對(duì)血小板活性與血管通透性造成較大的影響[14-15]?，F(xiàn)階段，皮下注射是本藥物的一種主要用藥方式，但居家使用極不方便，可影響患者藥物治療的效果。另外，本藥物和替羅非班、拜阿司匹林、華法林或者是氯吡格雷等抗凝藥進(jìn)行聯(lián)用，還能增加患者出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。研究發(fā)現(xiàn)，合理規(guī)范健康教育、進(jìn)針角度、推注速度、注射部位、按壓力度與注射深度等，并對(duì)注射流程加以優(yōu)化，可顯著減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者病情控制的效果[18]。比如：①為患者制訂相應(yīng)的健康教育卡片，其內(nèi)容主要有低分子肝素鈣的使用方法與常見不良反應(yīng)及其防治措施等，并將卡片放在患者的床頭，以幫助其減輕心理壓力，提高治療依從性，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。②刻印章，并對(duì)注射部位進(jìn)行科學(xué)的輪換，防止因局部多次注射而引發(fā)硬結(jié)亦或者是皮下出血[19]。③對(duì)棉簽進(jìn)行有效固定，以實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格規(guī)范進(jìn)針深度以及固定注射器的效果，防止因單手操作使針頭左右亦或者是上下滑動(dòng)，進(jìn)而造成周圍組織損傷等情況。④合理聯(lián)用多種新型的注射方式[20-21]，比如：無壓力按壓法、垂直皺褶注射法、30 s間期注射法[22]、氣泡留置注射法。⑤成立監(jiān)管以及培訓(xùn)小組，確保注射流程規(guī)范化，并對(duì)治療效果進(jìn)行持續(xù)追蹤，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效處理各種并發(fā)癥，提高患者治療期間的舒適度[23-25]。在此次研究當(dāng)中，48例研究組患者應(yīng)用了改良皮下注射流程，48例對(duì)照組患者應(yīng)用了常規(guī)注射流程，結(jié)果顯示，兩組治療7 d后PLT、APTT、ADP與PT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；研究組的皮下出血、硬結(jié)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；研究組的治療總滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。低分子肝素腹壁皮下注射導(dǎo)致不同程度的皮下出血，易使患者產(chǎn)生緊張心理并懷疑護(hù)士的注射技術(shù)，甚至要求停用此藥物，從而影響了用藥的連續(xù)性，降低了患者的滿意度?？梢姡牧计は伦⑸淞鞒虒?duì)降低并發(fā)癥發(fā)生率、確?？寡ㄖ委熜Ч约疤岣呋颊邼M意度具有顯著的作用。endprint

綜上所述，接受低分子肝素鈣抗血栓治療的患者積極應(yīng)用改良皮下注射流程，既有助于減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，又能幫助減輕心理壓力，提高治療效果。

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（收稿日期：2017-07-05 本文編輯：李亞聰）endprint