張弘弘 孫 艷 徐廣銀

（蘇州大學(xué)神經(jīng)科學(xué)研究所 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，蘇州215123）

·特約綜述·

慢性內(nèi)臟痛的病理機(jī)制研究和臨床治療新進(jìn)展*

張弘弘 孫 艷 徐廣銀Δ

（蘇州大學(xué)神經(jīng)科學(xué)研究所 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，蘇州215123）

慢性內(nèi)臟痛 (Chronic Visceral Pain, CVP) 是指來自內(nèi)臟器官的疼痛，它有別于軀體痛。功能性胃腸疾病如腸易激綜合癥 (Irritable Bowel Syndrome, IBS) 病人常常伴有慢性內(nèi)臟痛。由于CVP的病理機(jī)制尚未完全闡明和新療法的發(fā)展緩慢，因此，目前針對內(nèi)臟痛的治療手段非常有限且效果不佳。建立更符合臨床疾病特征的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型是研究CVP發(fā)病機(jī)制和設(shè)計(jì)個(gè)體化治療舉措的關(guān)鍵所在。已有的研究表明環(huán)境因素和應(yīng)激等不良刺激與CVP的發(fā)生發(fā)展密不可分。在這篇綜述里，我們將以慢性內(nèi)臟痛中功能性胃腸疾病為例，首先介紹用于模擬CVP的嚙齒類動(dòng)物模型，并從應(yīng)激、炎癥、腸道菌群紊亂和免疫功能改變等多方面討論慢性內(nèi)臟痛的病因和病理機(jī)制；最后，我們還對功能性胃腸疾病如IBS和慢性胰腺炎性內(nèi)臟痛的新的潛在治療方法和舉措進(jìn)行了歸納和分析。

慢性內(nèi)臟痛；動(dòng)物模型；功能性胃腸??；慢性胰腺炎；表觀調(diào)控；疼痛治療

慢性內(nèi)臟痛 (CVP) 是臨床上報(bào)道的慢性疼痛中最常見的疼痛形式之一，其發(fā)生率高達(dá)20%。內(nèi)臟痛是指來自機(jī)體內(nèi)部器官的疼痛，常與多種疾病相關(guān)，如急慢性胰腺炎，胰腺腫瘤，膽囊結(jié)石，急性闌尾炎，憩室炎，功能性胃腸疾病如腸激綜合癥(IBS)、功能性消化不良 (FD)、胃食管反流病 (GERD)等，以及炎癥性腸病 (IBD)，間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合癥(IC/BPS)，男性慢性盆腔疼痛綜合癥，婦科疼痛如子宮內(nèi)膜異位癥、外陰痛、月經(jīng)痛、多囊卵巢綜合癥 (PCOS) 等[1～5]；此外，慢性胸痛和心絞痛在臨床上也屢有報(bào)道。疾病或疾病影響的器官，如炎癥或/和傷害性損傷可以引起胃腸、膀胱和輸尿管等劇烈的疼痛[6,7]。內(nèi)臟器官的疼痛常常是多病因的，可能包括急、慢性炎癥，正常機(jī)械過程的受阻或中斷，良性或惡性腫瘤壓迫，內(nèi)臟神經(jīng)缺血和傳導(dǎo)的改變，精神心理因素等等。內(nèi)臟疼痛的特點(diǎn)是定位極不準(zhǔn)確，性質(zhì)也很難描述[6,8]，并常常伴有牽涉痛[6]。在許多情況下，慢性內(nèi)臟痛的治療很不理想，因?yàn)槠洳∫蚝筒±頇C(jī)制尚不清楚，因此，這種疼痛嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量和加重了病人及其家庭乃至整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。隨著基礎(chǔ)研究的不斷深入和研究成果的臨床轉(zhuǎn)化，新的藥物治療如利那洛肽[9]、μ-阿片受體激動(dòng)劑和拮抗劑、選擇性κ-阿片受體激動(dòng)劑、抗炎藥物、5-羥色胺能藥物、膽汁酸與腸道膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白調(diào)節(jié)劑等在臨床試驗(yàn)中反應(yīng)良好[10]。

慢性內(nèi)臟痛的種類繁多，并且不同內(nèi)臟器官的疼痛生物學(xué)特性及病理機(jī)制也不盡相同。在這篇綜述中，我們將重點(diǎn)闡述胃腸 (Gastrointestinal, GI)內(nèi)臟痛以及與消化器官相關(guān)的慢性腹痛(Chronic abdominal pain)，并以功能性胃腸疼痛為例，重點(diǎn)介紹慢性內(nèi)臟痛的動(dòng)物模型 (Models)、檢測方法(Measurements)、病理機(jī)制(Mechanisms)和臨床疼痛管理 (Managements)，以便我們更好地了解胃腸疼痛復(fù)雜的病理生理過程，充分理解功能性胃腸疼痛的分子神經(jīng)及表觀調(diào)控機(jī)制，為臨床個(gè)體化治療策略的制定提供實(shí)驗(yàn)和理論依據(jù)。

一、功能性胃腸疼痛的動(dòng)物模型

與軀體疼痛研究相比，內(nèi)臟痛的研究相對滯后，其中原因之一就是內(nèi)臟痛的動(dòng)物模型發(fā)展相對緩慢。因此，在研究慢性內(nèi)臟痛的分子機(jī)制、尋找治療內(nèi)臟痛的潛在分子靶點(diǎn)和未來發(fā)展的新療法過程中，建立符合臨床慢性內(nèi)臟痛的動(dòng)物模型至關(guān)重要[11,12]。本文綜合已發(fā)表的文獻(xiàn)資料并結(jié)合我們實(shí)驗(yàn)室的實(shí)際研究情況，重點(diǎn)介紹功能性胃腸疼痛的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型，并分析各模型的優(yōu)缺點(diǎn)和實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

（一） 應(yīng)激誘導(dǎo)的內(nèi)臟痛模型

在個(gè)體生長發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)間窗口，應(yīng)激事件可以對個(gè)體產(chǎn)生持久的影響。研究表明，發(fā)生在圍產(chǎn)期的應(yīng)激與精神分裂癥和自閉癥等精神疾病的發(fā)展有關(guān)[13]。出生后早期是一個(gè)應(yīng)激低反應(yīng)期，但卻是神經(jīng)元生長和髓鞘形成的重要時(shí)期[14]，在這個(gè)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)的應(yīng)激容易誘發(fā)動(dòng)物軀體以及精神疾病，如腸易激綜合癥(IBS)等[15,16]。青少年期是神經(jīng)元結(jié)構(gòu)調(diào)整和中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)精細(xì)發(fā)展的重要時(shí)期[17]，這一時(shí)期也是精神分裂癥、藥物濫用和情緒障礙等疾病的高發(fā)期[18]。成年期的應(yīng)激也會(huì)對機(jī)體產(chǎn)生一定的影響[19]?？傊谏L發(fā)育的不同時(shí)期，無論是急性還是慢性應(yīng)激均可對身體和心理產(chǎn)生不利影響。動(dòng)物模型已經(jīng)發(fā)展成為可以針對生命不同時(shí)期去評估易損性，觸發(fā)點(diǎn)，應(yīng)激的持久影響和發(fā)生IBS的潛在性等[11]。我們根據(jù)應(yīng)激發(fā)生的時(shí)間段以及應(yīng)激事件的性質(zhì)分別給予介紹。

1.早期生活應(yīng)激誘導(dǎo)的內(nèi)臟痛模型

早期生活中的應(yīng)激事件是導(dǎo)致成年后精神和軀體疾病的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[20]。 早期的不良生活事件種類很多，如母嬰分離導(dǎo)致母愛剝奪和童年創(chuàng)傷如結(jié)腸炎癥和損傷性機(jī)械刺激等，這些不良刺激不但增加了發(fā)生應(yīng)激相關(guān)的情感障礙如抑郁和焦慮的易感性，也增加了機(jī)體患功能性胃腸病的風(fēng)險(xiǎn)，例如IBS和內(nèi)臟痛[11, 21]。

（1）新生期母嬰分離模型(Neonatal Maternal Deprivation, NMD)：大鼠母嬰分離模型(NMD)是IBS最常用的嚙齒類動(dòng)物模型之一，對于IBS的潛在機(jī)制的研究以及新療法的檢測是非常重要的。NMD的構(gòu)建方法就是在產(chǎn)后早期（HPA軸低反應(yīng)期），把新生鼠從母鼠籠盒里取出，幼鼠和母鼠每天分開3小時(shí)，從出生后的第2天開始直至第15天（見圖1A）[22～24]。這種母嬰分離引起的應(yīng)激不僅發(fā)生在幼鼠也可發(fā)生在母鼠，母鼠對這種應(yīng)激的反應(yīng)是改變了其對幼鼠的關(guān)心程度，也破壞了正常的母體環(huán)境以及親代和子代之間的相互聯(lián)系。在過去的20年里，產(chǎn)婦護(hù)理的重要性已得到廣泛研究[25,26]，現(xiàn)已證明孕產(chǎn)婦保健的改變可對子代的HPA軸的發(fā)育及功能產(chǎn)生影響；此外，應(yīng)激反應(yīng)功能的受損是各種傷害性行為反應(yīng)的基礎(chǔ)，尤其是認(rèn)知和情感障礙[26]。早期生活的應(yīng)激對子代CNS各個(gè)水平均可產(chǎn)生持久的影響，包括基因表達(dá)、神經(jīng)化學(xué)、電生理學(xué)和形態(tài)學(xué)等[12,27]。具體表現(xiàn)是動(dòng)物成年后呈現(xiàn)出內(nèi)臟感覺過敏，焦慮和抑郁行為的增加，應(yīng)激的反應(yīng)性增強(qiáng)等行為表型，和5-羥色胺能神經(jīng)遞質(zhì)傳遞的改變，免疫反應(yīng)性增加，腸道菌群分布發(fā)生改變和腸道的正常屏障系統(tǒng)被破壞等[24]。我們以往的研究表明，進(jìn)行結(jié)直腸擴(kuò)張(CRD)實(shí)驗(yàn)時(shí)，出生后經(jīng)歷過母嬰分離的成年雄性大鼠表現(xiàn)為內(nèi)臟感覺高敏[28]。此外，成年期的急性應(yīng)激事件可加劇母嬰分離產(chǎn)生的影響，如一小時(shí)的孤島避水應(yīng)激實(shí)驗(yàn)[29]。

母嬰分離模型有一些易感因素，分離方法本身也是至關(guān)重要的，具體而言，當(dāng)整籠或半籠幼崽從親代籠盒分離時(shí)，性別依賴的疼痛反應(yīng)更加明顯[30]。雄性幼崽整籠進(jìn)行母嬰分離和雌性幼崽整籠或半籠進(jìn)行母嬰分離時(shí)均表現(xiàn)為內(nèi)臟痛高敏；當(dāng)雄性動(dòng)物再接受一個(gè)額外的急性應(yīng)激時(shí)，沒有改變其CRD反應(yīng)，但雌性動(dòng)物接受同樣的應(yīng)激時(shí)，其CRD反應(yīng)更加敏感[12,30]。母嬰分離的大鼠模型已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，但小鼠模型卻很難建立。已有數(shù)據(jù)表明，單獨(dú)的母嬰分離應(yīng)激不足以引起可重復(fù)的行為表型[31]。然而，當(dāng)母嬰分離和不可預(yù)知的孕期應(yīng)激相結(jié)合時(shí)，可以產(chǎn)生一個(gè)更加明顯的行為表型[32]。另外，臨床上IBS男女發(fā)生比例大約是1:2。然而，大多數(shù)的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物是雄性嚙齒類動(dòng)物，目前還沒有雌性嚙齒類動(dòng)物母嬰分離模型的報(bào)道。

（2）新生期結(jié)直腸刺激模型：新生期應(yīng)激不僅僅是心理應(yīng)激也包括軀體應(yīng)激，現(xiàn)已證明軀體應(yīng)激模型也是一個(gè)有效研究IBS的病理生理學(xué)基礎(chǔ)的重要模型。當(dāng)暴露于機(jī)械或化學(xué)刺激時(shí)，新生動(dòng)物的腸道將很快出現(xiàn)粘膜損傷和炎癥等變化。如新生動(dòng)物每日傷害性CRD刺激或每日結(jié)腸內(nèi)注射芥子油均可增加從青春期到成年期的CRD的疼痛行為反應(yīng)[33,34]。我們實(shí)驗(yàn)室也報(bào)道給予出生后10天的大鼠一次性結(jié)直腸注射稀乙酸(0.5%, 200 μl)，待動(dòng)物成年后出現(xiàn)明顯的內(nèi)臟痛高敏現(xiàn)象[35～37]。此外，也有報(bào)道這種增加的疼痛反應(yīng)常伴隨著探索行為的減少，即表現(xiàn)為焦慮。這些研究表明，通過機(jī)械或化學(xué)方式引起的新生期腸道刺激可以導(dǎo)致中樞敏化和部分外周傳入通路的致敏[12,34]。相對于多次機(jī)械或化學(xué)物質(zhì)刺激而言，給予新生大鼠結(jié)直腸一次性炎癥刺激這種方法對結(jié)直腸的損傷或不可控的因素較少，因此，是一個(gè)簡單、易行、可重復(fù)的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ汀?/p>

2.成年應(yīng)激誘導(dǎo)的內(nèi)臟痛模型

在成年期， 心理壓力（急性和慢性應(yīng)激），或身體的壓力（感染，炎癥，抗生素的使用和手術(shù)導(dǎo)致的腸道微生態(tài)失衡）和危及生命的應(yīng)激（如強(qiáng)奸、戰(zhàn)爭等），都是觸發(fā)機(jī)體IBS表型發(fā)展的重要影響因素[11]。

（1）急性應(yīng)激模型：成年期急性應(yīng)激可直接導(dǎo)致IBS行為表型。使用最廣泛的、臨床前IBS的急性應(yīng)激模式是孤島避水應(yīng)激(Water Avoidance Stressor, WAS, 見圖1B,左)和冷束縛應(yīng)激(Cold and Restrained Stressor, CRS，見圖1B中)。WAS模式最初是由Enck和Bonaz等人提出的[38,39]，用于評估腸道的蠕動(dòng)和運(yùn)動(dòng)相關(guān)功能的改變。WAS實(shí)驗(yàn)是將大鼠放置在一個(gè)略高于水位的小平臺上，持續(xù)1小時(shí)，這種應(yīng)激是基于大鼠對周圍水環(huán)境的厭惡和恐懼。該模式已廣泛用于研究心理應(yīng)激對內(nèi)臟痛高敏機(jī)制的影響[12]。研究表明，一小時(shí)WAS足以使Wistar雄性大鼠對CRD產(chǎn)生內(nèi)臟感覺高敏反應(yīng)[40]。此外，其它形式的急性應(yīng)激如2小時(shí)的冷束縛應(yīng)激也會(huì)引起大鼠對CRD的反應(yīng)加強(qiáng)[30]。也有將強(qiáng)迫游泳應(yīng)激（Forced Swimming Stressor, FSS）來作為應(yīng)激源的（見圖1B,右）。值得一提的是，WAS也可發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，WAS誘導(dǎo)痛覺過敏或發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用取決于應(yīng)激事件持續(xù)的時(shí)間和發(fā)生的次數(shù)[41,42]。

（2）慢性輕度應(yīng)激模型：日常生活壓力通過不同的方式影響機(jī)體心理和生理狀態(tài)，慢性日常應(yīng)激的嚙齒類動(dòng)物模型就是通過慢性輕度應(yīng)激事件（CMS）的方式獲得的，輕度持續(xù)的應(yīng)激事件可以累積并增強(qiáng)應(yīng)激事件對機(jī)體的影響。 有研究表明，CMS可以增加動(dòng)物對CRD誘發(fā)的內(nèi)臟痛高敏反應(yīng)[21,43]。根據(jù)前面描述的內(nèi)容可知，WAS是首先適合研究內(nèi)臟痛高敏的慢性應(yīng)激形式之一。早期研究證明，每天1小時(shí)，連續(xù)10天的WAS應(yīng)激模式足以引起Wistar雄性大鼠表現(xiàn)出對CRD反應(yīng)的高敏[44]，這種效果相對持久，應(yīng)激結(jié)束后長達(dá)30天。但是，用肌電圖(EMG)進(jìn)行記錄時(shí)，這種大鼠對CRD的反應(yīng)是減弱的，即表現(xiàn)為內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用，原因可能是由于手術(shù)植入電極和隨后的單籠飼養(yǎng)本身也可能會(huì)影響痛行為表型[42,44]。對于小鼠模型，內(nèi)臟痛的相關(guān)因素顯得更加復(fù)雜，慢性WAS應(yīng)激在C57BL/6小鼠模型中表現(xiàn)出許多不同的效果，包括內(nèi)臟痛高敏、內(nèi)臟鎮(zhèn)痛[42]或者是對CRD無反應(yīng)等[45]。應(yīng)激事件的性質(zhì)和類型也是至關(guān)重要的，反復(fù)暴露于相同類型的刺激時(shí)動(dòng)物將發(fā)生適應(yīng)，這一現(xiàn)象被認(rèn)為是通過催產(chǎn)素[46]和內(nèi)源性大麻素[47]途徑介導(dǎo)的。

（3）間隙性異源型應(yīng)激模型(chronic heterotypical intermittent stress, CHIS)：考慮同種類型的應(yīng)激可能引起適應(yīng)和日常生活中應(yīng)激事件的復(fù)雜多樣性，最近我們和其他實(shí)驗(yàn)室開創(chuàng)性地建立了間隙性異源型應(yīng)激動(dòng)物模型[19,48]，這種模型是由多種性質(zhì)不同的應(yīng)激事件共同誘導(dǎo)的，這些異源應(yīng)激事件包括孤島避水、冷束縛和強(qiáng)迫游泳等（見圖1B），該模型可以更好地模擬日常生活中的多種應(yīng)激事件，也可以防止同種應(yīng)激引起的適應(yīng)或耐受，同時(shí)證明這種組合式應(yīng)激誘導(dǎo)內(nèi)臟痛高敏的持續(xù)時(shí)間較長[48]。此外，慢性不可預(yù)見性輕度應(yīng)激模型(chronic unpredictable mild stress, CUMS)也是一種常用的應(yīng)激模型,起初被用作研究抑郁癥，最近研究發(fā)現(xiàn)該模型是一個(gè)有效的臨床前模型，可以模擬IBS病人的關(guān)鍵表型，特別是對CRD的高敏反應(yīng)、焦慮和抑郁相關(guān)的行為反應(yīng)[49]。此外，也有研究表明這種慢性應(yīng)激可以加強(qiáng)結(jié)腸炎模型小鼠的胃腸道功能紊亂[50]，推測這些改變可能是腦-腸軸對IBS的表型產(chǎn)生多方面的影響造成的。CUMS模式是基于不可預(yù)知的、自然的生活應(yīng)激，比較符合日常生活中的應(yīng)激事件，但模型的建模時(shí)間較長（長達(dá)21天或更久）。

（4）環(huán)境恐懼誘導(dǎo)的應(yīng)激模型：越來越多的證據(jù)表明眾多因素包括內(nèi)臟痛和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post-Traumatic Stress Disorders, PTSD)等均可增加IBS病人胃腸道癥狀的發(fā)生率[51]。大鼠模型的研究結(jié)果顯示，一個(gè)短暫的沖擊或者同種動(dòng)物的入侵可誘導(dǎo)恐懼應(yīng)激模型[11]，動(dòng)物表現(xiàn)出對新刺激的行為敏化和心血管反應(yīng)增強(qiáng)，其特點(diǎn)是這些反應(yīng)持久，并隨著時(shí)間的推移而加劇[52]。這種類型的動(dòng)物模型可以模擬PTSD誘導(dǎo)的IBS內(nèi)臟痛高敏的臨床特征，但目前報(bào)道較少，尚需更多的實(shí)驗(yàn)加以驗(yàn)證。

（二）理化刺激誘導(dǎo)的內(nèi)臟痛模型

1.感染后內(nèi)臟痛模型

除了應(yīng)激因素外，IBS大多數(shù)發(fā)生在胃腸道感染等疾病后，據(jù)報(bào)道高達(dá)10%的胃腸道感染病人合并有IBS；胃腸道感染病人將有3%～36%可繼續(xù)發(fā)展為IBS，此比例取決于所感染的細(xì)菌種類，相比較短暫的病毒性腸炎的影響，細(xì)菌感染的作用會(huì)更持久[53]，如短暫的旋毛蟲感染可以誘導(dǎo)小鼠持續(xù)內(nèi)臟感覺高敏[54]。雖然大多數(shù)病人在沙門氏菌、大腸桿菌、志賀氏菌或彎曲桿菌感染后有腹部感覺高敏的癥狀，但此類內(nèi)臟感覺高敏的動(dòng)物模型并不多見[55]。炎癥可能是IBS及其相關(guān)癥狀的主要原因或機(jī)制，臨床上有30%～50%的炎癥性腸病(in fl ammatory bowel disorder, IBD)病人可轉(zhuǎn)變成IBS[56]。此外，機(jī)體感染時(shí)的心理狀態(tài)在IBS的發(fā)展過程中也發(fā)揮重要作用。

2.化學(xué)刺激誘導(dǎo)的內(nèi)臟痛模型

圖1 應(yīng)激示意圖

化學(xué)刺激物已經(jīng)被用于臨床前模型去研究結(jié)腸炎和由此產(chǎn)生的內(nèi)臟感覺高敏[12]，在模型大鼠中，芥末油[57]、醋酸[36,58]或酵母多糖[59]可以誘導(dǎo)短期的內(nèi)臟感覺高敏；其它的化合物如三硝基苯磺酸(TNBS)結(jié)腸內(nèi)注射可誘導(dǎo)重度結(jié)腸炎和內(nèi)臟感覺高敏[60]。有趣的是，某些炎癥誘導(dǎo)的內(nèi)臟感覺高敏可以在起初的炎癥反應(yīng)后的幾天或幾周后再次出現(xiàn)，這種再現(xiàn)并不伴有腸道組織的炎癥[60]。在某些感染后內(nèi)臟感覺高敏模型中，可能炎癥本身并不足以引起內(nèi)臟感覺高敏，但炎癥刺激的性質(zhì)及嚴(yán)重程度和其它相關(guān)因素綜合在一起決定了何時(shí)和是否引起炎癥后感覺高敏[12,60]。動(dòng)物先前暴露的應(yīng)激事件，不論是生理還是社會(huì)心理來源的，都可加強(qiáng)其對結(jié)腸炎的易感性及結(jié)腸的炎癥反應(yīng)[45]。此外，即使結(jié)腸炎癥已消退，這種應(yīng)激也可增加再次發(fā)生結(jié)腸炎的概率[61]；同樣，已得過結(jié)腸炎的病人也更容易受應(yīng)激的負(fù)面影響而產(chǎn)生IBS[62]?？傊?，結(jié)腸炎、應(yīng)激和內(nèi)臟痛感覺高敏之間的復(fù)雜關(guān)系有待進(jìn)一步探討。

3. 內(nèi)臟痛的遺傳模型

越來越多的嚙齒類動(dòng)物株和轉(zhuǎn)基因技術(shù)的出現(xiàn)，使我們能夠運(yùn)用特定株/已知敲除基因的動(dòng)物去模擬遺傳因素和持續(xù)性環(huán)境因素對IBS癥狀的發(fā)展、嚴(yán)重性和持續(xù)時(shí)間的影響[11]。已有研究顯示情緒障礙的遺傳易感性和IBS的發(fā)生是關(guān)聯(lián)的[63]，這些遺傳因素可能不直接導(dǎo)致IBS發(fā)生，但可能間接地通過增強(qiáng)其對應(yīng)激的反應(yīng)促使胃腸道功能改變和易化IBS的癥狀。運(yùn)用已知焦慮水平的大鼠品系如低焦慮SD和Fisher-344，以及高焦慮WKY大鼠，Gunter和他的同事研究發(fā)現(xiàn)，高焦慮WKY動(dòng)物對CRD反應(yīng)性比低焦慮組的大；和低焦慮組相比，WKY大鼠結(jié)腸對醋酸刺激的反應(yīng)也明顯增加[64]。另外，CRHR1基因敲除動(dòng)物(CRHR1-/-)對CRD誘導(dǎo)的內(nèi)臟疼痛反應(yīng)也不明顯，僅僅在高擴(kuò)張壓力(60 mmHg)下才有反應(yīng)；CRHR1拮抗劑能明顯降低野生型小鼠對CRD誘發(fā)的內(nèi)臟高敏反應(yīng)[65]。這些結(jié)果再次表明應(yīng)激和IBS的發(fā)展具有內(nèi)在聯(lián)系。小干擾RNA (siRNA) 技術(shù)已經(jīng)成為選擇性抑制特定基因表達(dá)的方法之一，也是評估特定基因功能的有力工具，該技術(shù)已廣泛運(yùn)用于抑制應(yīng)激相關(guān)腦區(qū)的基因[66～68]。

二、內(nèi)臟痛反應(yīng)的檢測方法

（一）結(jié)直腸擴(kuò)張(Colorectal Distension, CRD)和胃擴(kuò)張(Gastric Distention, GD)：與體表組織不同，胃腸道是空腔臟器，其適宜或自然刺激是擴(kuò)張或牽拉。因此，要觀察對機(jī)體外界刺激的反應(yīng)必須給胃腸道一個(gè)適宜刺激；當(dāng)然胃腸對冷熱刺激也非常敏感，但由于相關(guān)資料較少，故在此僅介紹胃、腸擴(kuò)張技術(shù)。

1.結(jié)直腸擴(kuò)張(CRD)

是在實(shí)驗(yàn)室和臨床評估腸道感覺最廣泛使用的刺激方法，這種方法是將特制的球囊從肛門插入人或動(dòng)物的結(jié)直腸腔內(nèi)，并通過軟管與外部檢壓計(jì)或控壓裝置連接，實(shí)驗(yàn)時(shí)以一個(gè)恒定的壓力或者階梯式上升的壓力擴(kuò)張球囊以達(dá)到擴(kuò)張球囊所在處的腸道的目的。CRD已運(yùn)用于評估人、大鼠、小鼠的內(nèi)臟感覺，由于大鼠可重復(fù)性好，因此，目前大量的研究都集中在大鼠模型[69]。

2.胃擴(kuò)張法(GD)

是用來刺激胃的一種方法，這種方法是將特制的球囊通過腹部手術(shù)植入胃底部胃腔內(nèi)，并通過軟管與外部檢壓計(jì)連接，跟CRD類似，實(shí)驗(yàn)時(shí)以一個(gè)恒定的壓力或者階梯式上升的壓力擴(kuò)張球囊以達(dá)到擴(kuò)張球囊所在處的胃部組織的目的；并同時(shí)在動(dòng)物的頸部肌肉埋置一對金屬電極用來記錄肌肉的電活動(dòng)[70]。

（二）內(nèi)臟痛的監(jiān)測和記錄：上面介紹了胃腸道的適宜刺激方法，接下來介紹如何記錄和分析機(jī)體對擴(kuò)張刺激的反應(yīng)。

1. VMR檢測法

早在1988年，Ness和Gebhart已經(jīng)描述了內(nèi)臟痛覺的檢測技術(shù)，這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)成為臨床前和臨床評估內(nèi)臟痛的主要檢測方法[71]。該技術(shù)就是在胃腸道受到等壓擴(kuò)張刺激下，記錄和評價(jià)機(jī)體的行為反應(yīng)以及擬情感反應(yīng)。大鼠CRD后產(chǎn)生的自主行為反應(yīng)稱為擬情感反應(yīng)，包括血壓和心率的變化[12]；CRD刺激引起的腹部肌肉收縮通常稱為內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)反應(yīng)(VMR)，VMR是檢測內(nèi)臟痛應(yīng)用最廣的參數(shù)[12,69]。

評估VMR的方法有兩種，一是腹部撤回反射(AWR)評分法[33,69]，即通過臺式血壓計(jì)將氣球快速加壓至恒壓20，40，60，80 mmHg，持續(xù)20秒鐘，在此期間觀察動(dòng)物的反應(yīng)并給予相應(yīng)的分值（見圖2）。0：未見可察覺的的異常表現(xiàn)；1：頭部輕微僵直而身體沒有明顯異常；2：側(cè)腹部收縮；3：下腹壁抬離桌面；4：下腹部軀體拱起。根據(jù)動(dòng)物在不同壓力擴(kuò)張情況下的反應(yīng)給予相應(yīng)的分?jǐn)?shù)，同一壓力下分值越高表明動(dòng)物疼痛越明顯。此種方法操作簡單易行，但主觀性較強(qiáng)；通過雙盲法是排除實(shí)驗(yàn)者主觀因素影響的可靠方法。

另一方法就是腹部肌電圖（EMG）記錄法，即在記錄前預(yù)先將一對記錄電極植入腹部的肌肉組織中，實(shí)驗(yàn)時(shí)將記錄電極與肌電記錄裝置連接，從而記錄CRD后腹部肌肉的電活動(dòng)，通過分析電活動(dòng)的大小來判斷機(jī)體的痛反應(yīng)大小[44,72,73]。與AWR評分相比，此法較為客觀，但動(dòng)物經(jīng)歷了手術(shù)的創(chuàng)傷刺激，手術(shù)創(chuàng)傷也可能影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性?？傊?，這些技術(shù)操作簡單，原來基本相同，然而，不同的實(shí)驗(yàn)室或同一實(shí)驗(yàn)室不同研究人員之間所得到的結(jié)果可能有差異。這些差異可能有多種因素所致，包括實(shí)驗(yàn)的動(dòng)物模型不同；操作人員、動(dòng)物種類，分析參數(shù)；內(nèi)臟感覺評分基線，疼痛閾值，疼痛刺激的耐受性等[42,69,74,75]。隨著現(xiàn)代科技的高速發(fā)展，CRD或GD刺激裝置也可以無線植入到待測空腔臟器內(nèi)，然后無線聯(lián)到遙測裝置上進(jìn)行監(jiān)控和檢測[76]。

2.頸部肌肉肌電圖（EMG）記錄法

主要用來觀察胃對GD的反應(yīng)性，即在擴(kuò)張預(yù)先植入胃內(nèi)氣囊擴(kuò)張后，記錄頸部肌肉的電活動(dòng)，通過分析電活動(dòng)的大小來判斷機(jī)體的痛反應(yīng)大小[70]，但要注意排除手術(shù)創(chuàng)傷和感染的可能影響。

圖2 腹部撤回反射（AWR）評分法0: Normal behavior without response；1: Slight head movementwithout abdominal response；2: Contraction of abdominalmuscles; 3: Lifting of abdominal wall; 4: Body arching and liftingof pelvic structures。箭頭表示刺激后可能出現(xiàn)反應(yīng)的部位。

3.心律變異度 (heart rate variability, HRV)

除了VMR法外，也可通過記錄CRD或GD后的心律變異度(HRV)來反應(yīng)動(dòng)物內(nèi)臟痛的強(qiáng)弱。HRV是反映自主神經(jīng)系統(tǒng)活性和定量評估心臟交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力及其平衡性，即通過測量連續(xù)正常R-R間期變化的變異性來反映心率變化特征，從而用以判斷其對心血管活動(dòng)的影響。HRV降低為交感神經(jīng)張力增高，HRV升高為副交感神經(jīng)張力增高。但由于HRV分析復(fù)雜且影響因素較多，故實(shí)驗(yàn)室實(shí)際應(yīng)用較少。

4. 其它方法

近年來，功能性腦成像技術(shù)如功能性核磁共振成像等方法也用于評估內(nèi)臟高敏的高級腦中樞的反應(yīng)[77,78]。另外，臨床用于疼痛評估的 視覺模擬評分法（visual analog scales,VAS）和麥-吉疼痛問卷(mcGill pain questionaire，MPQ)等也用于內(nèi)臟痛的測量。由于內(nèi)臟痛的特殊性，急需建立疾病特異性的檢測方法和疼痛問卷等。

三、慢性內(nèi)臟痛的病理機(jī)制

與軀體疼痛研究相比，內(nèi)臟痛的研究相對較少，對內(nèi)臟痛的病理機(jī)制的理解也相對滯后。然而，隨著人們對內(nèi)臟痛的認(rèn)識的逐漸增加，內(nèi)臟痛的基礎(chǔ)研究和臨床診治也取得了一定的進(jìn)展，現(xiàn)將慢性內(nèi)臟痛的病理機(jī)制分類總結(jié)如下。

（一）腦-腸軸(Brain-Gut Axis)與內(nèi)臟痛

如上所述，環(huán)境因素特別是應(yīng)激對胃腸道功能的影響巨大，在這過程中，腦-腸軸在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道之間雙向信號傳遞發(fā)揮重要作用（見圖3）。在正常生理情況下，腦-腸軸負(fù)責(zé)維持我們最基本的生理功能，如消化道功能的中樞調(diào)節(jié)。腦-腸軸雖不是一個(gè)新的研究領(lǐng)域，但在消化道許多疾病中卻是一個(gè)新的研究熱點(diǎn)，該軸功能紊亂會(huì)導(dǎo)致腸道內(nèi)環(huán)境平衡失調(diào)、胃腸功能紊亂、腸道炎癥、慢性腹部疼痛綜合癥和飲食障礙等[17,79～82]；胃腸道和腦之間的雙向信號網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)和調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)（包括中樞神經(jīng)和腸神經(jīng)）、激素和免疫水平是非常重要的，影響這些系統(tǒng)將引起應(yīng)激行為反應(yīng)的改變[79]。 近年來的研究發(fā)現(xiàn)下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸在應(yīng)激誘導(dǎo)的內(nèi)臟痛高敏反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[83～85]，其中去甲腎上腺素和皮質(zhì)酮是發(fā)揮作用的重要信號分子（見圖3）。應(yīng)激和應(yīng)激事件的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ鸵呀?jīng)成為研究HPA軸發(fā)育和成熟的關(guān)鍵時(shí)間窗口的重要方法。

（二） 腸道微生物在內(nèi)臟痛中的作用

圖3 腦-腸軸示意圖

隨著微生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展，允許我們沿著腦-腸信號軸去闡明腸道微生物群的作用。微生物-腦-腸軸顯然已成為一個(gè)迅速發(fā)展的研究領(lǐng)域，涵蓋神經(jīng)科學(xué)、精神病學(xué)、胃腸病學(xué)和微生物學(xué)等廣泛的生物醫(yī)學(xué)研究（見圖3）。目前公認(rèn)的腸道微生菌本身是雙信號通路中至關(guān)重要的信息介質(zhì)[80,86]。某些形式的心理/身體應(yīng)激可以改變有益于機(jī)體對抗應(yīng)激的腸道微生菌群，如許多益生菌和益生素。有研究指出與健康人相比較，IBS病人有明顯的腸道微生菌群改變的生物學(xué)特點(diǎn)[87,88]。因此，益生菌的干預(yù)可能對IBS病人是有益的[89]。抗生素誘導(dǎo)的內(nèi)臟感覺高敏再次揭示了腸道微生物群在內(nèi)臟痛病理生理機(jī)制中的作用[90]。通過運(yùn)用益生菌的療法來調(diào)節(jié)腸道微生物的方法顯示，八種益生菌的混合物（VSL#3）可以阻礙新生期母嬰分離誘發(fā)的內(nèi)臟痛高敏的發(fā)展，同時(shí)可逆轉(zhuǎn)色氨酸羥化酶-1(TPH-1)基因的上調(diào)[91]。雙歧桿菌屬特別是嬰幼兒雙歧桿菌和植物乳酸桿菌可以有效地改善應(yīng)激和結(jié)腸炎誘導(dǎo)的內(nèi)臟痛高敏[92,93]。

（三） 免疫系統(tǒng)和內(nèi)臟痛

免疫系統(tǒng)是微生物-腦-腸軸的一個(gè)關(guān)鍵組成部分，在維持CNS和胃腸道的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)中起著非常重要的作用[94]。免疫性疾病和炎癥性疾病常伴有精神性和神經(jīng)性疾病，特別是抑郁癥[95]和慢性痛[96]。抑郁癥常常被認(rèn)為是慢性內(nèi)臟痛的一種合并癥，如前所述，兩者常有一個(gè)共同的機(jī)制，如神經(jīng)炎癥反應(yīng)。免疫系統(tǒng)和HPA軸之間，自主神經(jīng)系統(tǒng)(ANS)和腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)之間，有著直接或間接的聯(lián)系[97,98]，這些調(diào)控系統(tǒng)參與了內(nèi)臟痛的病理生理過程。

1.小膠質(zhì)細(xì)胞和內(nèi)臟痛

小膠質(zhì)細(xì)胞作為環(huán)境刺激的感應(yīng)器，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的第一道防線。過去的十年里，脊髓及其以上中樞的小膠質(zhì)細(xì)胞已成為痛覺研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。小膠質(zhì)細(xì)胞的激活不但是炎癥痛和神經(jīng)病理痛的發(fā)生及維持的關(guān)鍵因素[99,100]，也在內(nèi)臟痛的發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用[101,102]。在TNBS誘導(dǎo)的結(jié)腸炎模型動(dòng)物的海馬中，活化的小膠質(zhì)細(xì)胞數(shù)量也是增加的，同時(shí)伴有腫瘤壞死因子-α的增加[103]；在TNBS誘導(dǎo)的慢性胰腺炎(CP)模型中，鞘內(nèi)注射米諾環(huán)素可以減弱慢性胰腺炎大鼠的p38的磷酸化水平和內(nèi)臟感覺高敏[104]。在內(nèi)臟痛高敏的其它非炎癥模型中也顯示慢性心理應(yīng)激可導(dǎo)致腰段脊髓中小膠質(zhì)細(xì)胞活化，并可以被p38抑制劑SB203580或小膠質(zhì)細(xì)胞抑制劑米諾環(huán)素阻斷[105]。脊髓給予小膠質(zhì)細(xì)胞表型的化合物如fractalkine激活神經(jīng)元或小膠質(zhì)細(xì)胞可誘導(dǎo)野生型大鼠內(nèi)臟痛高敏，此作用可以被米諾環(huán)素阻斷，進(jìn)一步證明了脊髓小膠質(zhì)細(xì)胞在應(yīng)激誘導(dǎo)的內(nèi)臟痛高敏中的作用[102]。

2. Tolls樣受體與內(nèi)臟痛

Tolls樣受體(TLRs)是機(jī)體天然免疫系統(tǒng)模式識別受體超家族，人類有10種亞型，小鼠有12種亞型。TLRs是機(jī)體維持腸道粘膜和腸道共穩(wěn)態(tài)的重要的天然防御機(jī)制成員。腸道微生態(tài)失調(diào)和炎癥狀態(tài)影響多種腸道疾病如IBS和IBD。研究報(bào)告顯示IBS病人[106]和內(nèi)臟痛動(dòng)物模型中有TLR4參與[107]。TLR4在ENS和脊髓背根神經(jīng)節(jié)(DRG)的存在也說明了TLR4在胃腸道感覺信息傳入中的作用[108]。我們最近的研究發(fā)現(xiàn)TLR4拮抗劑CLI-095處理明顯逆轉(zhuǎn)結(jié)腸特異DRG神經(jīng)元的過度興奮，降低了內(nèi)源性H2S合酶胱硫醚-β-合成酶(CBS)的表達(dá)，緩解新生期結(jié)腸炎誘導(dǎo)的成年大鼠內(nèi)臟感覺高敏[109]。此外，在CNS內(nèi)，TLR4主要表達(dá)在小膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)[110]?？傊?，TLR4可作為一種潛在的內(nèi)臟痛治療的新靶點(diǎn)。值得一提的是Toll樣受體和阿片受體之間存在著相互作用。近年來，體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)及電子技術(shù)顯示每一個(gè)阿片類受體成員都可以激活TLR4[111]；阿片受體拮抗劑納洛酮和納曲酮等能選擇性阻斷TLR4信號[112,113]。通過急性阻斷TLR4、基因敲除TLR4或阻斷TLR4下游的信號通路來調(diào)節(jié)TLR4的表達(dá)或功能可以增強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛的效果和持續(xù)時(shí)間[114]，這些影響可能是由脊髓及以上高位中樞介導(dǎo)的[112]。

（四）性激素與內(nèi)臟痛

多年來，性別差異在疼痛敏感中的作用一直存在爭議。性激素可以影響腦-腸軸信號網(wǎng)絡(luò)，也會(huì)影響臨床試驗(yàn)結(jié)果如藥物對內(nèi)臟痛高敏病人的療效。性別差異相關(guān)的內(nèi)臟痛的解釋可能是多因素的，包括環(huán)境、心理和生物性別等[115,116]。IBS是一種女性占大多數(shù)的疾?。信壤秊?:2）, 這和女性對應(yīng)激易感性較高是一致的。雌性激素如雌激素和孕激素水平在月經(jīng)周期以及在絕經(jīng)期和絕經(jīng)后是變化的，這種變化常?？梢越忉屛改c運(yùn)動(dòng)功能和內(nèi)臟敏感性的變化[117]。通過觀察月經(jīng)周期對胃腸道癥狀包括內(nèi)臟痛的影響，最一致的發(fā)現(xiàn)是許多婦女在黃體晚期胃腸道癥狀包括內(nèi)臟痛發(fā)生概率顯著增加[116]。相比于男性，成年女性體內(nèi)有較高水平的應(yīng)激激素如促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和皮質(zhì)酮；此外，有報(bào)告顯示性腺激素特別是雌性激素是HPA軸的重要的調(diào)節(jié)劑。有實(shí)驗(yàn)證明雌激素受體α和β本身可以增加促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）的表達(dá)[12]。在動(dòng)情前期，女性有較高水平的CRH、ACTH和皮質(zhì)醇，相比較其它的動(dòng)情循環(huán)周期而言，此期內(nèi)雌二醇水平最高。性激素特別是雌激素在月經(jīng)周期的波動(dòng)可能引起5-羥色胺能和谷氨酸等神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的變化，從而影響應(yīng)激相關(guān)疾病的發(fā)生和疼痛治療效果[118,119]。許多研究證明了性別差異在應(yīng)激反應(yīng)本身及應(yīng)激誘導(dǎo)的疼痛中的調(diào)節(jié)作用[12,120]，但機(jī)制并不十分清楚，主要原因是大多數(shù)的臨床前實(shí)驗(yàn)都是用雄性動(dòng)物來進(jìn)行研究的[15,121]。 總之，性別在內(nèi)臟痛的病理生理過程的作用仍然是一個(gè)復(fù)雜問題，有待進(jìn)一步研究。

（五）硫化氫(H2S)和內(nèi)臟痛

硫化氫在體內(nèi)是由多種酶包括CBS，胱硫醚-γ裂解酶(CSE)和3-巰基丙酮酸硫轉(zhuǎn)換酶(3-MST)合成的。因H2S具有一系列特殊的生理功能，使得其在內(nèi)源性氣體信號分子家族中備受矚目，但其詳細(xì)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制尚不清楚。H2S供體注射到大鼠或小鼠足底皮下組織，胰管、腸腔或膀胱均引起傷害性疼痛反應(yīng)，這種反應(yīng)可能分別通過激活Cav3.2和TRPA1來實(shí)現(xiàn)的[122]。小鼠雨蛙肽誘導(dǎo)的胰腺炎和環(huán)磷酰胺引起的膀胱炎所致內(nèi)臟疼痛可被CSE抑制劑，也可被Cav3.2藥物阻斷劑或基因沉默所翻轉(zhuǎn)[122]。因此，H2S似乎具有促進(jìn)Cav3.2和TRPA1功能而導(dǎo)致痛覺的產(chǎn)生。近年來，我們實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)H2S能增強(qiáng)電壓門控性鈉通道的功能[19,123]；CBS抑制劑能翻轉(zhuǎn)糖尿病所致的胃部痛覺高敏[70]。在IBS的動(dòng)物模型中，我們也發(fā)現(xiàn)CBS抑制劑能翻轉(zhuǎn)新生期母子隔離所誘發(fā)的成年子代大鼠的內(nèi)臟痛高敏反應(yīng)和抑制Nav1.7和1.8的高表達(dá)[123]；也能翻轉(zhuǎn)新生期結(jié)腸炎癥所致的內(nèi)臟痛高敏和TRPV1的高表達(dá)[37]，這些實(shí)驗(yàn)均表明H2S參與內(nèi)臟痛的形成，并可能是通過激活多種離子通道來實(shí)現(xiàn)的。除了H2S外，其它氣體信號分子，特別是NO，在慢性內(nèi)臟痛中也發(fā)揮重要作用。

（六）離子通道/受體和內(nèi)臟痛

1.谷氨酸受體

迷走神經(jīng)和脊髓中的谷氨酸通過NMDA和非NMDA受體介導(dǎo)內(nèi)臟傷害性信號的傳入[124]。目前有證據(jù)表明NMDA受體拮抗劑能減少結(jié)腸和其它內(nèi)臟的機(jī)械性刺激誘導(dǎo)的迷走神經(jīng)和盆神經(jīng)的傳入[125]。Coutinho和其同事運(yùn)用應(yīng)激模型揭示了延髓頭端腹內(nèi)側(cè)區(qū)（RVM）谷氨酸受體在內(nèi)臟感高敏中的作用[126]。此外，NMDA受體有可能參與腸道非炎癥性的內(nèi)臟傷害性刺激的信息傳遞[127]，也有可能通過引起結(jié)腸內(nèi)促炎肽如降鈣素相關(guān)基因肽（CGRP）和P物質(zhì)等物質(zhì)的釋放來發(fā)揮調(diào)節(jié)作用的[127]。

除離子型谷氨酸受體外，代謝型谷氨酸受體也與內(nèi)臟痛密切相關(guān)。已有研究表明除了mGlu6以外，所有的代謝型谷氨酸受體在脊髓及以上中樞與疼痛相關(guān)的區(qū)域均有表達(dá)。Chen等首先描述了這些受體在內(nèi)臟傷害性刺激過程中的作用[128]，他們發(fā)現(xiàn)谷氨酸受體拮抗劑LY393053可減少小鼠醋酸扭體實(shí)驗(yàn)的傷害性行為，進(jìn)一步運(yùn)用谷氨酸受體激動(dòng)劑DHP通過微透析技術(shù)注入杏仁中央核(CeA)內(nèi)發(fā)現(xiàn)，非傷害性內(nèi)臟刺激反應(yīng)也顯著增加，并可以被活化的氧自由基（ROS）清除劑PNB和超氧化物歧化酶模擬物TEMPOL逆轉(zhuǎn)。在相同的實(shí)驗(yàn)中，代謝型谷氨酸受體-1拮抗劑LY367385也可以降低內(nèi)臟刺激的疼痛反應(yīng)[129]。Lindtrom和其同事專門研究了代謝型谷氨酸受體-5(mGlu5)在大鼠內(nèi)臟痛高敏中的作用[130]，他們發(fā)現(xiàn)mGlu5拮抗劑在不影響大鼠結(jié)腸順應(yīng)性的前提下能有效地降低清醒大鼠的內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)反應(yīng)；此外，mGlu5拮抗劑可以降低CRD誘發(fā)的心率和血壓升高[130]。傷害性結(jié)腸刺激可以增加胸腰椎脊髓背角Fos陽性神經(jīng)元的數(shù)量，mGlu5拮抗劑2-甲基-6苯乙炔基吡啶(MPEP)預(yù)處理可以顯著減弱此作用[131]。另有實(shí)驗(yàn)顯示膀胱痛也可能是通過代謝性谷氨酸受體介導(dǎo)的，尤其是mGlu5在中央杏仁核(CeA)區(qū)的激活可以誘導(dǎo)膀胱痛覺敏化，在CeA內(nèi)注入MPEP或通過慢病毒干擾CeA內(nèi)的mGlu5均可阻斷上述效應(yīng)[132]。

除谷氨酸受體的作用外，Liaw及其同事明確提出興奮性氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（EAATs）也參與疼痛過程。他們的研究顯示谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體選擇性抑制劑TBOA和DKA可以產(chǎn)生劑量依賴的自發(fā)性傷害性行為反應(yīng)，這些行為包括舔、晃動(dòng)、咬尾巴等[133]；此外，鞘內(nèi)注射TBOA也可以誘導(dǎo)野生型大鼠的內(nèi)臟傷害性行為[134]。為了進(jìn)一步揭示谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體在內(nèi)臟傷害性行為反應(yīng)中的作用，尤其是應(yīng)激誘導(dǎo)的內(nèi)臟高敏，運(yùn)用可以激活谷氨酸再攝取的神經(jīng)保護(hù)藥利魯唑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)利魯唑可以減輕母嬰分離模型動(dòng)物的內(nèi)臟痛高敏，而對非母嬰分離動(dòng)物沒有影響；此外，EAAT-1在腰段脊髓的高表達(dá)也可降低動(dòng)物的內(nèi)臟高敏反應(yīng)[134]。EAAT-2是谷氨酸再攝取的主要的神經(jīng)遞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)體，在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型中的過表達(dá)可以有效地減輕內(nèi)臟痛[135～137]；在野生型小鼠模型中應(yīng)用頭孢類抗生素頭孢曲松鈉使EAAT-2過表達(dá)，可減弱小鼠對CRD的內(nèi)臟傷害性反應(yīng)[136]。進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，全身或鞘內(nèi)注射DHK，一種選擇性EAAT-2抑制劑，可翻轉(zhuǎn)頭孢曲松鈉誘導(dǎo)的內(nèi)臟痛高敏的減弱[135,136]。隨后，該團(tuán)隊(duì)評估了結(jié)腸炎動(dòng)物模型中谷氨酸再攝取的有效性，研究結(jié)果顯示腺病毒介導(dǎo)的EAAT-2的過表達(dá)有效地減輕動(dòng)物的VMR[136]。有趣的是，EAAT-2的過表達(dá)也可以減輕膀胱疼痛[137]。在該研究中也發(fā)現(xiàn)頭孢曲松鈉誘導(dǎo)的EAAT-2過表達(dá)也可降低結(jié)腸炎引起的膀胱擴(kuò)張的內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)反應(yīng)[137]。如前所述，應(yīng)激是內(nèi)臟痛發(fā)生發(fā)展的主要誘因之一，幼年期應(yīng)激和成年后應(yīng)激均可降低EAAT的表達(dá)[134]。總之，這些研究結(jié)果為谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體在內(nèi)臟痛中的重要作用提供了證據(jù)[138,139]。

2. TRPV1與內(nèi)臟痛

TRPV1是一種非選擇性陽離子通道，可以被傷害性熱刺激、低pH和辣椒素等激活，是疼痛刺激的整合器，因此TRPV1拮抗劑作為新型鎮(zhèn)痛藥物得到了越來越多的關(guān)注[140]。有研究表明在功能性胃腸疼痛模型中TRPV1的功能和表達(dá)均增加[35,37,48]；在慢性胰腺炎的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型中TRPV1所介導(dǎo)的電流增強(qiáng)和基因表達(dá)也升高，抑制TRPV1的功能均有效翻轉(zhuǎn)大鼠的內(nèi)臟痛高敏[141]。我們最近的研究顯示基底外側(cè)杏仁核內(nèi)TRPV1介導(dǎo)的突觸傳遞功能增強(qiáng)可能是內(nèi)臟痛中樞敏化的機(jī)制之一[142]。這些結(jié)果均提示TRPV1參與慢性內(nèi)臟痛的形成。

3. P2X受體與內(nèi)臟

嘌呤能P2X受體通道屬于二次跨膜蛋白家族，有7個(gè)亞型(P2X1-7)，廣泛分布于神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、骨骼、肌肉以及造血細(xì)胞上[143]。大量研究表明P2X受體參與炎性疼痛[144]和神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生和發(fā)展[145,146]，但在內(nèi)臟痛中的作用研究報(bào)道相對較少。Cockayne等發(fā)現(xiàn)缺乏P2X3受體的大鼠尿道膀胱反射減弱，與疼痛相關(guān)的行為學(xué)變化減少[147]。Yiangou等發(fā)現(xiàn)人患結(jié)腸炎時(shí)ATP門控離子通道P2X3增加[148]。我們的研究顯示IBS模型大鼠DRG中P2X3受體的功能和表達(dá)均增加，阻斷該受體可緩解IBS動(dòng)物模型的內(nèi)臟痛高敏[36]。綜上所述，P2X3受體與內(nèi)臟痛關(guān)系密切，但其敏化機(jī)制有待進(jìn)一步探討。

4. γ-氨基丁酸受體和內(nèi)臟痛

γ-氨基丁酸(GABA)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，在抗傷害性反應(yīng)中有重要的作用。GABA與突觸前或突觸后受體結(jié)合后導(dǎo)致離子通道構(gòu)象改變，引起離子通道的開放，帶電離子進(jìn)出細(xì)胞膜，導(dǎo)致膜電位超極化而使細(xì)胞處于抑制狀態(tài)。GABA受體分兩類：GABAA和GABAB，GABAA是配體門控離子通道，GABAB是代謝型G蛋白偶聯(lián)受體。通過使用GABAA受體的拮抗劑和激動(dòng)劑表明，脊髓GABA能環(huán)路的調(diào)節(jié)在疼痛過程中發(fā)揮著重要的作用[149]。GABA的抗傷害性作用被認(rèn)為是由GABAB受體介導(dǎo)的，GABAB受體在脊髓和大腦的多個(gè)部位均有表達(dá)。GABAB受體參與胃腸道功能的調(diào)節(jié)，最常用的GABAB受體激動(dòng)劑巴氯芬在眾多內(nèi)臟痛的大鼠模型中有抗傷害性作用[150～153]。此外，皮下注射巴氯芬可以阻斷膀胱的疼痛反應(yīng)[150]；鞘內(nèi)注射巴氯芬增加CRD反應(yīng)的閾值[151]；靜脈注射巴氯芬降低CRD反應(yīng)引起的動(dòng)脈血壓和心率的升高[152,153]。腹腔注射巴氯芬改變早期瞬時(shí)基因的表達(dá)[154]。通過電生理技術(shù)檢測到GABAB受體激動(dòng)劑可以調(diào)節(jié)支配食管和胃的近端黏膜和肌肉的迷走神經(jīng)的傳入[155,156]。最近的研究顯示巴氯芬呈劑量依賴性地減弱傷害性CRD刺激誘發(fā)的盆腔神經(jīng)的傳入，這些證據(jù)表明，GABAB受體激動(dòng)劑可通過外周發(fā)揮抗傷害性作用[157]。

除了上述重點(diǎn)介紹的離子通道和受體外，其它離子通道和受體都在不同的疼痛模型中發(fā)揮一定的作用，受篇幅的限制，這里不在一一贅述?？傊?，離子通道/受體參與的類型和作用大小可能有組織器官特異性和疾病特異性。另一個(gè)很重要的科學(xué)問題是參與內(nèi)臟痛和體表疼痛的離子通道機(jī)制有何異同是值得大家關(guān)注的，最近有研究報(bào)道顯示淺表皮膚和深部組織的神經(jīng)支配有明顯的差異性[158]，因此，如何從發(fā)育的角度研究內(nèi)臟痛的病理機(jī)制有利于人們更好地理解慢性內(nèi)臟痛，同時(shí)也有利于開發(fā)針對內(nèi)臟器官傳入神經(jīng)特異性鎮(zhèn)痛方法和舉措。

（七）內(nèi)臟痛的遺傳和表觀遺傳學(xué)調(diào)控

在過去二十年里，疼痛遺傳學(xué)領(lǐng)域已經(jīng)探索了基因?qū)μ弁吹母兄^程的影響。最近，Camilleri等人重點(diǎn)描述了遺傳基因在IBS中的作用[159～161]，這些基因包括Nav1.5[162]、G蛋白偶聯(lián)膽汁酸受體-1[160]、KDEL內(nèi)質(zhì)網(wǎng)蛋白保留受體-2和GRID2IP（谷氨酸受體、離子型、δ2相互作用蛋白）[161]、神經(jīng)營養(yǎng)蛋白-1和細(xì)胞分裂調(diào)控蛋白-42同源物[163]，這些研究為如何把遺傳領(lǐng)域的技術(shù)方法更好地運(yùn)用到內(nèi)臟痛領(lǐng)域指明了方向，但對這些有特異性改變基因的作用還有待進(jìn)一步深入研究[64,164]。

除遺傳因素外，疼痛表觀遺傳學(xué)領(lǐng)域的進(jìn)展也使我們對疼痛的分子機(jī)制有了更深入的了解。表觀遺傳學(xué)是指引起穩(wěn)定的和/或可遺傳的基因功能的改變而不伴隨任何DNA序列變化的過程，其機(jī)制包括DNA甲基化、組蛋白修飾和染色質(zhì)重塑等。大多數(shù)表觀遺傳機(jī)制研究主要圍繞組蛋白的乙酰化和DNA的甲基化過程。組蛋白乙酰化可以影響疼痛行為，在炎癥痛的模型中，全身和鞘內(nèi)注射組蛋白去乙?；福℉DAC）抑制劑有明顯的鎮(zhèn)痛效果[165]。而且有可能是通過抑制去乙?；瘜?dǎo)致背根神經(jīng)節(jié)和脊髓內(nèi)的mGlu2受體高表達(dá)介導(dǎo)的[166]。事實(shí)上，組蛋白的乙?；蛻?yīng)激誘導(dǎo)的內(nèi)臟感覺高敏相關(guān)，已有研究發(fā)現(xiàn)慢性WAS誘導(dǎo)的反應(yīng)被認(rèn)為是在表觀遺傳水平上進(jìn)行調(diào)節(jié)的，應(yīng)用HDAC的抑制劑可以翻轉(zhuǎn)WAS誘導(dǎo)的內(nèi)臟痛覺過敏[167,168]。相似的影響可以發(fā)生在DNA甲基化和甲基結(jié)合蛋白MeCP2分子中。MeCP2已被證明能促進(jìn)異常的炎癥性疼痛相關(guān)基因的上調(diào)。在踝關(guān)節(jié)注射完全弗氏佐劑(CFA)的大鼠模型中，MeCP2蛋白磷酸化，其抑制作用消失，此效應(yīng)被認(rèn)為部分依賴于脊髓背角血清素的降低[169]。

我們課題組近期的研究表明外周炎癥導(dǎo)致內(nèi)源性H2S的合酶CBS啟動(dòng)子區(qū)DNA發(fā)生去甲基化[170]；在痛性糖尿病的大鼠模型中P2X3受體去甲基化顯著增強(qiáng)[146]。但是，這些報(bào)道都是在體表痛模型上發(fā)現(xiàn)的。至于DNA甲基化機(jī)制是否參與內(nèi)臟痛形成目前報(bào)道較少。我們的研究發(fā)現(xiàn)CBS基因在糖尿病引起的胃部痛覺高敏的大鼠模型中也發(fā)生去甲基化現(xiàn)象，與此同時(shí)，DNA甲基轉(zhuǎn)移酶也顯著下降[70]，但發(fā)生去甲基化的分子機(jī)制在不同疼痛模型中也不盡相同（見表1）。還有研究表明，在慢性應(yīng)激誘發(fā)的內(nèi)臟感覺高敏的大鼠模型中Nr3c1（糖皮質(zhì)激素核受體）啟動(dòng)子區(qū)甲基化顯著增加，且與脊髓L6-S2區(qū)域該基因表達(dá)減少相關(guān)[168]。最近的研究提示，腸道菌群和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的信號傳遞機(jī)制可能部分歸因于表觀遺傳調(diào)控的過程[171]。

表 1 不同類型疼痛相關(guān)基因去甲基化的分子機(jī)制

四、慢性內(nèi)臟痛的臨床治療

慢性內(nèi)臟痛的臨床治療文獻(xiàn)報(bào)道相對較少，新藥物或新方法的發(fā)現(xiàn)也就更少，已知的治療方法通常采用體表疼痛的治療框架和方案，如世界衛(wèi)生組織（WHO）為治療癌癥疼痛而制定的“止痛階梯”，現(xiàn)也已應(yīng)用到內(nèi)臟痛的治療上。然而，由于內(nèi)臟的神經(jīng)支配及其疼痛發(fā)病機(jī)制與體表疼痛的差異，進(jìn)行有針對性的治療就顯得十分重要?，F(xiàn)根據(jù)已發(fā)表的文獻(xiàn)報(bào)道，對慢性內(nèi)臟痛的臨床管理分述如下。

1.常規(guī)藥物治療

（1）弱效鎮(zhèn)痛藥：對乙酰氨基酚（撲熱息痛）已廣泛應(yīng)用于慢性疼痛包括慢性內(nèi)臟痛的治療，其作用可能是通過中樞和外周非阿片機(jī)制發(fā)揮解熱和鎮(zhèn)痛作用的。雖然缺乏正式的臨床試驗(yàn)證據(jù)，對乙酰氨基酚可以用來治療許多不同類型的內(nèi)臟痛，而且在WHO“疼痛階梯”中，是輕度至中度疼痛藥物治療首選的I級鎮(zhèn)痛藥。由于其副作用，尤其是在高劑量下容易引起藥物性肝損傷，因此，必須遵守劑量準(zhǔn)則以避免過量，對乙酰氨基酚用于輕度至中度內(nèi)臟痛是安全的，是耐受性良好的鎮(zhèn)痛藥物。與其它非甾體抗炎藥(NSAIDs)相反，該藥物無抗炎作用[172]。雖然NSAIDs對腎絞痛有明顯的鎮(zhèn)痛作用，但在其它內(nèi)臟疼痛性疾病中作用的報(bào)道較少。NSAIDs可能會(huì)導(dǎo)致胃腸道損傷性，包括消化性潰瘍等病變。因此，NSAIDs通常應(yīng)避免應(yīng)用于炎癥性腸病和一般性內(nèi)臟痛的疼痛治療。如有指征，應(yīng)與質(zhì)子泵抑制劑或環(huán)氧合酶-2選擇性靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用?？傊?，由于NSAIDs的胃腸道不良反應(yīng)，在治療慢性內(nèi)臟痛方面，對乙酰氨基酚是優(yōu)于其它NSAIDs的，對乙酰氨基酚的安全性良好，當(dāng)需要追加強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥時(shí)，是可以持續(xù)使用的。

（2）強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥：非阿片類藥物往往不足以緩解頑固性疼痛，因此，長效阿片類藥物常常用于慢性內(nèi)臟痛的治療。嗎啡增加食管機(jī)械痛的耐受閾值；嗎啡和羥考酮已在CP病人的實(shí)驗(yàn)痛研究中進(jìn)行了測試；羥考酮可增加機(jī)械痛和熱痛閾值，其效果優(yōu)于嗎啡[173]；在治療CP重度疼痛病人中發(fā)現(xiàn)曲馬多在相同的鎮(zhèn)痛水平下，比嗎啡具有較少的胃腸道不良反應(yīng)[174]。值得一提的是不同阿片類藥物的有效性和不良反應(yīng)是有差異的。另外，現(xiàn)有的藥物治療方法可以選擇性針對阿片類外周kappa-阿片受體(KOR)來發(fā)揮作用。例如，已經(jīng)證明外周選擇性KOR激動(dòng)劑阿西馬林多可以減少IBS病人結(jié)腸擴(kuò)張引起的疼痛感覺[175]；外周靜脈輸注選擇性k-受體激動(dòng)劑(ADL 10-0101)可以減少CP病人的慢性腹部疼痛和實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蛣?dòng)物的疼痛評分[176]。總之，阿片類藥物在器質(zhì)性內(nèi)臟痛病人（如CP）中是有效的而且是低成本的，但它們在功能性內(nèi)臟疾病的疼痛治療中的作用不太清楚。此外，慢性頑固性疼痛可引起中樞疼痛路徑的改變(如中樞敏化)，出現(xiàn)此種情況時(shí)，阿片類藥物的治療往往是失敗的[177]。

（3）輔助鎮(zhèn)痛藥：許多病人在標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)痛干預(yù)后得到了相當(dāng)大的緩解，但仍有相當(dāng)多的病人繼續(xù)忍受著疼痛。因此，在慢性內(nèi)臟痛階梯式治療的情況下引入輔助性鎮(zhèn)痛藥物是一個(gè)很好的舉措，而且在中樞敏化存在時(shí)（痛覺過敏和觸誘發(fā)痛），應(yīng)該在疼痛管理的早期階段就引入輔助藥物。目前臨床應(yīng)用較多的主要是GABA類似物和三環(huán)類抗抑郁藥等。

GABA類似物如加巴噴丁(Gabapentin)和普瑞巴林(Pregabalin)在內(nèi)臟感覺高敏的臨床前模型有一定療效[24,178～180]，而且，普瑞巴林通過了CP內(nèi)臟痛的臨床試驗(yàn)[181]。這些化合物可能間接地影響GABA能系統(tǒng)，主要作用于電壓門控鈣通道(CaV)的α2δ亞基[178]。GABAB陽性變構(gòu)調(diào)節(jié)劑的出現(xiàn)為內(nèi)臟疼痛性疾病的治療提供了新的治療靶點(diǎn)，這些藥物的作用主要集中在脊髓背角?，F(xiàn)已證明加巴噴丁和普瑞巴林可以減輕CP和IBS的實(shí)驗(yàn)性疼痛[182,183]。在一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，與安慰劑相比較，輔助性普瑞巴林可以更有效的緩解疼痛和改善CP病人的健康狀況[184]。因此，普瑞巴林可以作為難以緩解疼痛病人的一種強(qiáng)化治療藥物。

其它藥物如三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)、選擇性5-羥色胺能再攝取抑制劑(SSRI)和5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)也用于慢性內(nèi)臟痛的治療，尤其是功能性疾病的治療。TCA有鎮(zhèn)痛和神經(jīng)調(diào)節(jié)性作用，治療開始的幾周以低劑量和緩慢滴定的方式進(jìn)行非常重要。最近的一項(xiàng)分析指出TCA和SSRI對IBS病人具有類似的治療效果[185]，但目前有關(guān)SNRI在功能性內(nèi)臟疼痛中的鎮(zhèn)痛作用的證據(jù)還不足，因此不建議使用。同時(shí)應(yīng)當(dāng)注意的是，TCA和SSRI/SNRI發(fā)揮作用的受體特性和鎮(zhèn)痛機(jī)制的差異，臨床運(yùn)用時(shí)必須考慮病人個(gè)體差異?？傊o助性鎮(zhèn)痛藥在內(nèi)臟痛的治療中扮演重要角色，尤其是在有中樞敏化時(shí)，輔助性藥物應(yīng)當(dāng)盡早加入。由于不同藥物的作用特性不同和病人的個(gè)體差異，制定一個(gè)個(gè)體化的疼痛治療策略非常重要。

2.非常規(guī)藥物治療

在對功能性和器質(zhì)性內(nèi)臟痛疾病的疼痛機(jī)制認(rèn)識不斷增長的基礎(chǔ)上，新的鎮(zhèn)痛藥物將可能很快被研制出來。如前所述，TRPV1是一種非選擇性離子通道/受體，可以被辣椒素、低pH和傷害性熱刺激激活。它是疼痛刺激的整合器，因此TRPV1拮抗劑作為新型鎮(zhèn)痛藥物得到了越來越多的關(guān)注[140]。TRPV1拮抗劑對內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛作用在多種炎癥性疾病中得到了證實(shí)，如急性結(jié)腸炎和CP等炎癥性內(nèi)臟痛，在此過程中TRPV1受體致敏可能有助于增強(qiáng)外周敏化[141,186]。IBS病人中TRPV1神經(jīng)纖維增加，可能有助于內(nèi)臟感覺過敏和疼痛的發(fā)生[187]；阻斷TRPV1的功能緩解IBS動(dòng)物的內(nèi)臟痛高敏[35,37]。因此，辣椒素受體是炎癥性和功能性內(nèi)臟痛有意義的藥理學(xué)治療靶點(diǎn)，但有關(guān)這方面的臨床研究還比較滯后。

氯胺酮是一種非競爭性NMDA受體拮抗劑，在過去的十年里，其鎮(zhèn)痛和抗痛覺過敏作用得到越來越多的關(guān)注。有研究指出輸注氯胺酮可以顯著性扭轉(zhuǎn)CP病人的壓力性痛覺過敏，但效應(yīng)非常短暫[188]。最近，一項(xiàng)臨床試驗(yàn)評估了CP病人在氯胺酮靜脈注射后，再口服氯胺酮可能有助于氯胺酮鎮(zhèn)痛作用的發(fā)揮[189]。在健康的志愿者中，氯胺酮也被證明可以防止和逆轉(zhuǎn)急性食道超敏反應(yīng)的發(fā)生和維持。因此，氯胺酮對于內(nèi)臟痛的治療仍然處于嬰兒期，需要前瞻性的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究。

隨著基礎(chǔ)研究的不斷深入，針對內(nèi)臟痛的特異性或潛在的靶點(diǎn)也在逐步被發(fā)現(xiàn)，其他非傳統(tǒng)類藥物已在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和臨床個(gè)案中用于治療慢性內(nèi)臟痛疾病。 利那洛肽是一種鳥苷酸環(huán)化酶-C激動(dòng)劑，主要用于治療便秘型腸激綜合癥[190]。鳥苷酸環(huán)化酶-C的激活將引起腸腔內(nèi)氯化物和碳酸鹽的分泌，最終導(dǎo)致管腔內(nèi)液體分泌增加和腸蠕動(dòng)加強(qiáng)；除此之外，它還具有潤腸通便的作用。最近一項(xiàng)研究指出，利那洛肽通過抑制結(jié)腸傷害性感受器發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，該機(jī)制主要是在動(dòng)物和體外模型中驗(yàn)證的。最近，通過臨床便秘型IBS病人使用利那洛肽III期臨床實(shí)驗(yàn)證明，利那洛肽也具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)[191]。

在對慢性內(nèi)臟痛的病理生理機(jī)制研究的基礎(chǔ)上，人們發(fā)現(xiàn)運(yùn)用拮抗劑/抑制劑來抑制促傷害性介質(zhì)的釋放或阻止其作用是緩解疼痛的合理和有效的手段。大量實(shí)驗(yàn)和臨床證據(jù)表明，神經(jīng)生長因子（NGF）在疼痛的產(chǎn)生和維持中具有關(guān)鍵性的作用，如CP動(dòng)物中NGF表達(dá)上調(diào)[192]。因此，各種人源化抗-NGF單克隆抗體作為潛在的鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)入臨床試驗(yàn)[193]。神經(jīng)生長因子拮抗劑在軀體性疼痛疾病中具有明確的作用，而其對內(nèi)臟痛的影響至今仍不清楚，在間質(zhì)性膀胱炎病人中的研究表面有一種單克隆神經(jīng)生長因子拮抗劑可以有效的緩解疼痛[194]。中樞α2腎上腺素受體激動(dòng)劑可樂定，喹硫平和神經(jīng)激肽-1受體(NK-1R)拮抗劑均表現(xiàn)出鎮(zhèn)痛效應(yīng)[195]。在特定的情況下，苯二氮?類藥物或者抗精神病藥物也可以用來鎮(zhèn)痛。另外，我們和其他實(shí)驗(yàn)室都發(fā)現(xiàn)P2X3受體抑制劑TNP-ATP可以阻斷大鼠乙酸引起的腹部痙攣[196]和新生期結(jié)腸炎癥誘發(fā)的內(nèi)臟痛高敏[36]，由此推測，P2X受體可能作為潛在的鎮(zhèn)痛靶點(diǎn)。此外，大麻也越來越多地用于治療胃腸疼痛；然而，由于其精神性不良反應(yīng)限制了大麻在IBS病人中的應(yīng)用[197]。其他藥物如解痙藥對于絞痛的病人可能是有益的，這在IBS病人中已得到證明?？傊?，非常規(guī)藥物治療可作為慢性內(nèi)臟痛的常規(guī)疼痛治療的有益補(bǔ)充。

3.非藥物治療

（1） 針刺：針刺(Acupuncture)是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的經(jīng)典，在中國已應(yīng)用了數(shù)千年，針刺在軀體疼痛和多種隨機(jī)對照試驗(yàn)中累積的證據(jù)顯示針刺治療慢性痛是有效的[198～200]。與治療軀體疼痛性疾病相比較，針刺包括電針對內(nèi)臟痛治療的報(bào)道較少。在IBS病人中，針刺可以廣泛提高病人的生活質(zhì)量，但對疼痛癥狀的改善的報(bào)道不一。我們課題組的研究發(fā)現(xiàn)電針能明顯改善IBS動(dòng)物的內(nèi)臟痛高敏現(xiàn)象而對正常動(dòng)物的痛行為反應(yīng)無顯著影響[201,202]；與此類似的研究發(fā)現(xiàn)相比較單盲假刺激組而言，在健康的志愿者中針刺沒有顯著地影響直腸氣囊擴(kuò)張誘導(dǎo)的內(nèi)臟痛[203]。這些工作強(qiáng)調(diào)了正常系統(tǒng)和疼痛敏感系統(tǒng)對針刺的反應(yīng)是有差異的。在對器質(zhì)性內(nèi)臟痛的基礎(chǔ)和臨床研究中發(fā)現(xiàn)，電針能顯著減少結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)后腸梗阻的持續(xù)時(shí)間和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需求[197]；在CP疼痛中常規(guī)的針灸刺激是優(yōu)于假刺激的[204]?？傊?，目前針刺療法在內(nèi)臟痛中的證據(jù)是有限的。但是，針刺治療無害且無不良反應(yīng)，因此，進(jìn)一步探討針刺在上述治療無效的病人中的作用可能意義更大。

（2）經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation, tDCS)：tDCS是一個(gè)應(yīng)用電流調(diào)節(jié)大腦功能的非侵入性和相對安全的技術(shù)，這項(xiàng)相對成熟的技術(shù)是通過頭皮電極將低振幅電流傳導(dǎo)到皮層等特定部位[205]。tDCS的刺激位點(diǎn)包括運(yùn)動(dòng)皮層，背外側(cè)前額葉皮層，視覺皮層和軀體感覺皮層。對tDCS的作用機(jī)理研究表明，它導(dǎo)致極性依賴性的神經(jīng)元靜息膜電位的遷移，從而導(dǎo)致刺激位點(diǎn)以及相連區(qū)域的神經(jīng)細(xì)胞興奮性的改變。tDCS已經(jīng)被應(yīng)用于臨床治療的多個(gè)方面，包括神經(jīng)病理性疼痛的鎮(zhèn)痛、抑郁的治療、對腸炎引起的慢性腹痛的鎮(zhèn)痛等[206,207]。然而，關(guān)于tDCS鎮(zhèn)痛的神經(jīng)分子機(jī)理仍然不十分清楚。最近，我們課題組發(fā)現(xiàn)tDCS對于經(jīng)歷過新生期母子分離的成年大鼠的慢性內(nèi)臟痛和經(jīng)歷過新生期腸炎的成年大鼠的慢性內(nèi)臟痛都有明顯的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，鎮(zhèn)痛效應(yīng)能夠持續(xù)到刺激結(jié)束后第4天；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)大鼠的扣帶皮層和島葉皮層神經(jīng)元興奮性發(fā)生了改變，相關(guān)分子表達(dá)水平也發(fā)生了變化，推測這些改變參與了tDCS對大鼠內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效應(yīng)（個(gè)人未發(fā)表資料）。但對臨床IBS病人是否有療效尚需進(jìn)一步證實(shí)。

（3）經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation, tMS): 跟tDCS一樣，tMS也是一種非侵入性技術(shù)，已被用于治療多種類型的慢性內(nèi)臟痛，包括器質(zhì)性和功能性疼痛綜合癥。最近的研究結(jié)果表明，tMS能增加IBS病人對結(jié)腸機(jī)械和電刺激的疼痛閾值，緩解病人的臨床疼痛[208,209]。在CP疼痛的病人中，經(jīng)顱磁刺激可以減少疼痛，并引起腦代謝物的相應(yīng)變化[210]。總之，在專門的治療中心并由專業(yè)的操作者實(shí)施，tMS可運(yùn)用于慢性內(nèi)臟痛的治療。

（4）周圍神經(jīng)電刺激鎮(zhèn)痛術(shù)：隨著神經(jīng)電刺激技術(shù)的迅速發(fā)展，外周神經(jīng)電刺激技術(shù)有可能成為慢性痛特別是慢性內(nèi)臟痛最迅速擴(kuò)展的領(lǐng)域。針對迷走神經(jīng)的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)也逐漸應(yīng)用于內(nèi)臟痛的治療[211～213]。另有報(bào)道直接電刺激內(nèi)臟大神經(jīng)[214]或電刺激胃[215]也可緩解內(nèi)臟痛高敏和胃部疼痛，但這些資料都是在實(shí)驗(yàn)室獲得的，尚需臨床實(shí)踐來加以驗(yàn)證。

（5）心理治療：大量證據(jù)表明作為慢性內(nèi)臟痛的綜合干預(yù)措施，與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理相比較，心理治療仍具有一定的療效[216]。這些治療方法包括動(dòng)態(tài)心理治療，認(rèn)知行為療法（CBT）和催眠等。與常規(guī)護(hù)理相比，接受CBT治療的IBS病人明顯改善了治療結(jié)果[216,217]。在許多心理和生理功能發(fā)揮主要控制作用的慢性疼痛綜合癥中，催眠也是一種很好的治療方法。針對胃腸道的催眠療法，是一種特定類型的催眠，目的是改善病人胃腸疼痛癥狀的耐受性，以促進(jìn)認(rèn)知功能的改變，從而降低內(nèi)臟疼痛的反應(yīng)性。有研究發(fā)現(xiàn)在伴有焦慮狀態(tài)的女性IBS病人中，腸道催眠的療法優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)[218]。除了改善疼痛外，催眠療法也可以改善病人的生活質(zhì)量和降低缺勤率。此外，在少數(shù)病人中，催眠療法也可以降低實(shí)驗(yàn)性結(jié)直腸擴(kuò)張的敏感性[219]。然而，這方面的總體研究數(shù)量偏少，有力證據(jù)仍然有限。但考慮到上述藥物干預(yù)治療的副作用，催眠療法仍是一個(gè)不錯(cuò)的有效的治療選擇。

（6）腸道益生菌療法：通過運(yùn)用益生菌來調(diào)節(jié)腸道微生物穩(wěn)態(tài)的技術(shù)顯示，腸道內(nèi)所謂的“好的細(xì)菌”如雙歧桿菌和乳酸桿菌可以翻轉(zhuǎn)內(nèi)臟高敏反應(yīng)。8種益生菌的混合物(VSL#3)可以阻礙新生期母嬰分離模型的內(nèi)臟感覺高敏的發(fā)展[91]。預(yù)防性使用益生菌可以防止結(jié)腸注射4%乙酸誘導(dǎo)的炎癥性內(nèi)臟高敏反應(yīng)[220]。雙歧桿菌屬特別是嬰幼兒雙歧桿菌可以有效地改善應(yīng)激誘導(dǎo)的內(nèi)臟感覺高敏和結(jié)腸炎內(nèi)臟感覺高敏[93]。另外，在內(nèi)臟痛模型中，植物乳酸桿菌也具有改善內(nèi)臟感覺高敏的效果[92]。但有關(guān)這方面的臨床報(bào)道較少。

（7）神經(jīng)毀損療法：為了改善病人的生活質(zhì)量，晚期胰腺癌、肝癌、頑固性疼痛病人對強(qiáng)效阿片類藥物也無法滿足疼痛控制，這部分病人可采用神經(jīng)損毀技術(shù)，即使用酒精進(jìn)行腹腔神經(jīng)叢毀損[221]。此法主要用于治療后腹膜及上腹惡性腫瘤引起的疼痛，但對是否值得用神經(jīng)毀損療法來控制內(nèi)臟良性疼痛尚無共識。由于該方法簡便易行、費(fèi)用低，鎮(zhèn)痛效果好，臨床有一定的應(yīng)用價(jià)值。對于小部分病人術(shù)后疼痛控制不佳的，通常采用內(nèi)臟神經(jīng)射頻熱凝術(shù)[222]，在影像引導(dǎo)下借助造影劑和電生理刺激技術(shù)，不但提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性，而且術(shù)后病人的疼痛評分也顯著下降，生活指數(shù)顯著提高，阿片類鎮(zhèn)痛藥物的需求大大降低。

總之，在對慢性內(nèi)臟疼痛病人進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)盡可能先對病人的疼痛進(jìn)行分類；然后評估疼痛強(qiáng)度，并評估其健康狀態(tài)，幸福指數(shù)，和是否伴有合并癥等；最后制定一個(gè)完整的個(gè)體化的治療計(jì)劃。在每次就診時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確評估鎮(zhèn)痛效果（疼痛程度/緩解狀況），還要特別注意病人的情緒和日常生活活動(dòng)狀態(tài)的評估，以此確定是否需要增減用藥劑量和優(yōu)化輔助治療，特別是注重加強(qiáng)醫(yī)患溝通，最后還要評估治療的不良影響和是否有藥物依賴性行為。準(zhǔn)確地記錄病人的疼痛行為指標(biāo)，對干預(yù)治療的反應(yīng)和個(gè)體化的管理策略對促進(jìn)連續(xù)性治療和病人安全是極其重要的。

五、總結(jié)與展望

隨著基礎(chǔ)研究的不斷深入和精準(zhǔn)醫(yī)療的不斷發(fā)展，內(nèi)臟疼痛的概念已經(jīng)從一個(gè)以器官為中心疾病的概念轉(zhuǎn)變成為一個(gè)整合心理和性別維度的病理生理機(jī)制這個(gè)概念上。盡管有關(guān)內(nèi)臟痛的文獻(xiàn)越來越多，但是和軀體痛相比，內(nèi)臟痛的確切機(jī)制仍然不太清楚。初級感覺神經(jīng)傳入的中樞敏化是軀體和內(nèi)臟感覺高敏的一個(gè)重要的潛在機(jī)制。針對不同的內(nèi)臟痛機(jī)制，治療策略和治療干預(yù)的有效性和不足亦在此進(jìn)行了敘述。

現(xiàn)代生活使人們面對不同類型的（心理/生理）和嚴(yán)重的（急性/慢性）應(yīng)激。有效的應(yīng)激反應(yīng)是生物生存的關(guān)鍵，感知和適應(yīng)環(huán)境變化的能力是生存的精華。然而，機(jī)體對應(yīng)激的反應(yīng)有時(shí)會(huì)變得過度夸張，引發(fā)許多疾病如潰瘍、高血壓、偏頭痛和精神障礙包括焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等。我們在這里回顧了相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)應(yīng)激可能是內(nèi)臟痛和IBS發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素。 但理解應(yīng)激誘發(fā)內(nèi)臟痛機(jī)制還相當(dāng)困難，因?yàn)閮?nèi)臟痛的反應(yīng)取決于許多因素，包括應(yīng)激事件發(fā)生的時(shí)間，持續(xù)時(shí)間，性別差異以及遺傳背景等。日常生活中任何時(shí)間點(diǎn)的心理應(yīng)激都可以引起HPA軸，下行痛覺調(diào)節(jié)系統(tǒng)，免疫系統(tǒng)和腸道菌群發(fā)生可塑性或永久性改變，最終表現(xiàn)為慢性內(nèi)臟感覺高敏。因此，許多假設(shè)包括突觸的可塑性、神經(jīng)發(fā)生、兒茶酚胺能神經(jīng)遞質(zhì)以及最近的腸道微生物菌群均有待進(jìn)一步去探討和研究。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.01.002

國家自然科學(xué)基金委資助 (81230024, 81471137和31400947)

△通訊作者 guangyinxu@suda.edu.cn