周 偉

(四川達(dá)川區(qū)人民醫(yī)院胸心外科，四川 達(dá)川 635000)

24h動(dòng)態(tài)心電圖在中老年患者行胸腔鏡治療前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的價(jià)值

周 偉

(四川達(dá)川區(qū)人民醫(yī)院胸心外科，四川 達(dá)川 635000)

目的分析24h動(dòng)態(tài)心電圖在中老年患者行胸腔鏡治療前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的價(jià)值。方法選取2015年6月至2016年12月在本院心胸外科收治的中老年胸腔鏡手術(shù)患者300例作為研究對(duì)象，對(duì)照組150例，常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，常規(guī)心電圖檢查與心內(nèi)科會(huì)診檢查，指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備工作。觀察組150例，術(shù)前在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。結(jié)果觀察組ASAⅡ級(jí)高于對(duì)照組，觀察組ASAⅠ級(jí)比重低于對(duì)照組(P均<0.05)。觀察組心電圖異常率、冠脈CT與食管超聲應(yīng)用率、術(shù)前作用于心臟藥物使用率高于對(duì)照組，觀察組術(shù)中循環(huán)紊亂發(fā)生率低于對(duì)照組(P均<0.05)。觀察組術(shù)中HR、SBP、DBP的峰值與谷值差值分別為低于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論在中老年患者行胸腔鏡治療前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，采用24h動(dòng)態(tài)心電圖復(fù)查，有助于更準(zhǔn)確的評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，進(jìn)而提高風(fēng)險(xiǎn)控制水平。

胸腔鏡；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；動(dòng)態(tài)心電圖；中老年

微創(chuàng)手術(shù)是手術(shù)發(fā)展的主流，胸腔鏡手術(shù)被廣泛用于胸外傷、胸腔內(nèi)組織原發(fā)病的治療，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，相較于開放手術(shù)，住院、康復(fù)時(shí)間明顯縮短，創(chuàng)傷小[1]。但微創(chuàng)并不意味著沒有風(fēng)險(xiǎn)，胸腔鏡下手術(shù)操作空間更為狹窄，術(shù)中出現(xiàn)醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高，同時(shí)胸腔鏡手術(shù)術(shù)中通氣的管理難度更大，容易出現(xiàn)呼吸紊亂，對(duì)麻醉管理的要求較高[2]。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步，心功能評(píng)價(jià)是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要組成部分，在過去針對(duì)胸腔鏡手術(shù)，一般采用常規(guī)心電圖以及心內(nèi)科會(huì)診，但常規(guī)心電圖存在檢查時(shí)間過短、診斷效用不足問題，存在誤漏診風(fēng)險(xiǎn)。為進(jìn)一步提高醫(yī)院胸腔鏡手術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量，醫(yī)院嘗試將術(shù)前24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查應(yīng)用于術(shù)前檢查，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月至2016年12月在本院心胸外科收治的中老年胸腔鏡手術(shù)患者作為研究對(duì)象。共入選對(duì)象300例，采用隨機(jī)數(shù)字法分觀察組和對(duì)照組，各150例。兩組性別、年齡、BMI、疾病類型、合并癥發(fā)生情況及其病程、術(shù)前住院時(shí)間等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料對(duì)比

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期胸腔鏡手術(shù)，符合胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥；②治療性手術(shù)，非單純探查性手術(shù)，術(shù)前基本明確診斷；③中老年人(年齡≥45歲)；④常見手術(shù)，非特殊病例，主要包括肺挫傷、肺腫瘤、胸腔積液、食管癌等；⑤無有癥狀性心臟病，否認(rèn)心臟病史，無心臟手術(shù)史，無心血管不良事件病史；⑥患者知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕參與研究；②年齡<45歲，超高齡(年齡≥75歲)；③參與其他科學(xué)研究；④術(shù)前危急狀態(tài)；⑤高中轉(zhuǎn)開放風(fēng)險(xiǎn)。退出標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前出現(xiàn)急性的并發(fā)癥，如有癥狀心律失常、急性心力衰竭；②各類非心臟原因?qū)е碌氖中g(shù)推遲或轉(zhuǎn)急診手術(shù)；③手術(shù)失敗，術(shù)中醫(yī)源性原因引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，如術(shù)中動(dòng)脈損傷出血。

1.3 方法

對(duì)照組常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，多科會(huì)診，主要包括實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)檢查、肝腎功能、血凝系統(tǒng)以及纖溶系統(tǒng)功能、胸片、傳染病全套等，積極控制治療合并癥。對(duì)于心功能的檢查，對(duì)照組常規(guī)心電圖以及心內(nèi)科檢查，常規(guī)心電圖異常、心臟超聲檢查異常的患者，再考慮進(jìn)行心臟冠脈CT或經(jīng)食管超聲檢查。量化分析超聲指標(biāo)評(píng)估心功能，篩查冠脈狹窄等心臟病變，指導(dǎo)術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)的控制，必要時(shí)聯(lián)合抗血栓形成藥物，以降低術(shù)中出現(xiàn)心肌缺氧缺血風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)心電圖檢查：在術(shù)前夜開展，平臥位，十二導(dǎo)同步心電圖機(jī)，安靜狀態(tài)下檢查描記，電壓10mm/mV，走紙速度25mm/s。75%酒精擦拭置電極皮膚表面，砂片輕磨皮膚，必要時(shí)剔掉胸毛，膠布固定導(dǎo)聯(lián)線與電極，先進(jìn)行1～2min的短時(shí)檢測(cè)，以判斷是否存在基線漂移或偽差儀器設(shè)備原因所致異常，確認(rèn)無誤后再進(jìn)行檢查，連續(xù)五個(gè)以上的心動(dòng)周期，檢查時(shí)間在10min左右，特別重視各導(dǎo)聯(lián)是否存在異常太高的情況，診斷是否存在竇性心律失常、心率異常、竇性心動(dòng)過緩、ST-T異常、期間收縮等異常，對(duì)癥處理，控制異常，術(shù)前復(fù)查心電圖，評(píng)價(jià)控制情況。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，術(shù)前1d進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖，電極安置方法與對(duì)照組同。從上午8：00～9：00開始，平臥位，連續(xù)24h的檢查，記錄時(shí)間>22h。采用計(jì)算機(jī)配套軟件分析，記錄患者的心博總數(shù)、QT間期等指標(biāo)，分析患者是否存在陣發(fā)性的心律失常、房顫等病變，篩查早搏等病變，對(duì)癥治療，對(duì)于嚴(yán)重的病變，需要選擇性進(jìn)行食管超聲、冠脈CT等輔助檢查，進(jìn)一步詳細(xì)診斷，進(jìn)行多科會(huì)診，進(jìn)一步評(píng)價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的處置策略，包括延遲手術(shù)、術(shù)中用藥等，對(duì)于無需延遲手術(shù)的患者，需要重新進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，要求麻醉醫(yī)師、護(hù)士以及手術(shù)醫(yī)師心中有數(shù)，調(diào)整麻醉策略，加強(qiáng)質(zhì)量控制。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組重新評(píng)價(jià)麻醉風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，兩組心電圖異常率、冠脈CT與食管超聲應(yīng)用率，術(shù)前作用于心臟藥物使用率，兩組術(shù)中循環(huán)紊亂發(fā)生率，兩組術(shù)中HR、SBP、DBP的峰值與谷值差值。檢測(cè)指標(biāo)分別在入室時(shí)、置管時(shí)、穿刺建立氣胸時(shí)、置入操作鏡時(shí)、退鏡時(shí)，拔管時(shí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組麻醉風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)價(jià)

兩組均未見退出病例，觀察組ASAⅡ級(jí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)高于對(duì)照組，觀察組ASAⅠ級(jí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前ASA風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)價(jià)[n(%)]

2.2 兩組心電圖、輔助檢查以及術(shù)中循環(huán)紊亂對(duì)比

觀察組心電圖異常率、冠脈CT與食管超聲應(yīng)用率，術(shù)前作用于心臟藥物使用率高于對(duì)照組，觀察組術(shù)中循環(huán)紊亂發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組心臟異常檢查、處理方法、結(jié)果對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組術(shù)中HR、SBP、DBP的峰值與谷值差值比較

觀察組術(shù)中HR、SBP、DBP的峰值與谷值差值低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)中HR、SBP、DBP峰值與谷值差值比較

3 討 論

以往胸外科有關(guān)心臟來源術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以常規(guī)心電圖及心內(nèi)科會(huì)診為主，常規(guī)心電圖存在許多缺陷主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①時(shí)間短，靈敏性欠佳，有報(bào)道顯示其相較于動(dòng)態(tài)心電圖，對(duì)無癥狀心肌缺血[3-4]、冠心病[5]的敏感性明顯較低，因檢查時(shí)間短，對(duì)陣發(fā)性心電異常，如陣發(fā)性房顫引起的異常，檢出率較低，當(dāng)疾病發(fā)作時(shí)常規(guī)心電圖才可檢出，這無疑增加了漏診的風(fēng)險(xiǎn)，而房顫是威脅手術(shù)安全的重要疾病，以常規(guī)心電圖指導(dǎo)食管超聲、冠脈CT檢查等輔助檢查，無疑無法滿足需求[6-8]；②獲得的數(shù)據(jù)相對(duì)較少，無法進(jìn)行更系統(tǒng)化、量化分析，如24h QT間期等，生物鐘對(duì)人體的內(nèi)分泌、代謝、循環(huán)系統(tǒng)功能影響較大，不同時(shí)間段心電圖檢查結(jié)果可存在顯著差異[9-11]，如夜間凌晨更容易出現(xiàn)心律失常，臨床上報(bào)道的猝死也多見于該時(shí)間段[12]，24h動(dòng)態(tài)心電圖通過計(jì)算機(jī)輔助分析，能夠更容易的識(shí)別異常，進(jìn)行時(shí)段間對(duì)比[13]；③24h動(dòng)態(tài)心電圖可充分的利用強(qiáng)大的智能輔助診斷信息分析系統(tǒng)，進(jìn)行快速的匹配[14-15]。

本次研究顯示，相較于常規(guī)心電圖與心內(nèi)科會(huì)診，聯(lián)合24h心電圖后，觀察組ASAⅡ級(jí)占72.67%高于對(duì)照組(P<0.05)?？赡茉?yàn)榛A(chǔ)疾病中含有心血管疾病，心電圖異常反映影響心電活動(dòng)的因素出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)較高，如水電解質(zhì)紊亂、高脈壓差、高心理應(yīng)激等，這些都會(huì)增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。采用動(dòng)態(tài)心電圖檢查，檢出更多的合并癥，便積極干預(yù)治療，有助于控制這些麻醉風(fēng)險(xiǎn)。研究中觀察組心電圖心電圖異常率達(dá)到80.00%高于對(duì)照組61.33%(P<0.05)，更多的異常被檢出意味著更多的危險(xiǎn)因素被識(shí)別控制。研究中，觀察組冠脈CT與食管超聲應(yīng)用率、術(shù)前作用于心臟藥物使用率分別9.33%、16.67%高于對(duì)照組，便是心電圖異常檢出率更高的結(jié)果。

危險(xiǎn)因素的控制有助于控制術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，ASA分級(jí)是術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)，ASA下降，則術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)顯著下降。研究中觀察組術(shù)中循環(huán)紊亂發(fā)生率15.33%低于對(duì)照組31.33%，觀察組術(shù)中HR、SBP、DBP峰值與谷值差值低于對(duì)照組(P<0.05)，也證實(shí)了這一點(diǎn)。HR即靜息心率，一定程度可反應(yīng)應(yīng)激水平，大量研究顯示其與心臟不良事件關(guān)系密切，較高的HR往往意味著更高的心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。SBP、DBP與應(yīng)激關(guān)系密切，血壓控制是手術(shù)的基本條件，血壓未獲得控制，直接影響手術(shù)安全。干預(yù)措施的增加，術(shù)前準(zhǔn)備更為充分，可明顯降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有助于以上指標(biāo)的控制。如術(shù)前使用作用于心臟的藥物，主要針對(duì)缺血性、擴(kuò)張性心肌病，能夠增強(qiáng)心肌對(duì)麻醉以及手術(shù)打擊的耐受，避免術(shù)中因缺血缺氧等原因出現(xiàn)功能不良，引起循環(huán)紊亂。更詳細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備，一定程度上也有助于增強(qiáng)患者的信心，降低應(yīng)激水平。以上研究均證實(shí)通過24h心電圖更容易檢出心臟異常，從而更準(zhǔn)確的識(shí)別高麻醉風(fēng)險(xiǎn)對(duì)象，指導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)的控制，從而穩(wěn)定術(shù)中循環(huán)。值得注意的是，過多的檢查，也可能會(huì)給患者帶來更多的心理負(fù)擔(dān)，需做好檢查的心理調(diào)適工作，讓患者充分認(rèn)識(shí)到檢查的必要性。

綜上，在中老年患者行胸腔鏡治療前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，采用24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，有助于更準(zhǔn)確的評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，進(jìn)而提高風(fēng)險(xiǎn)控制水平。

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