周金花，高 冉，賈建軍，劉瑞娟

(1.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科， 山東 濟(jì)寧 272000；2.嘉祥縣第一人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，山東 嘉祥 272500)

·短篇論著·

無痛下經(jīng)支氣管鏡針吸活檢在縱隔及肺門占位性病變?cè)\斷中的價(jià)值

周金花1，高 冉2，賈建軍1，劉瑞娟1

(1.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科， 山東 濟(jì)寧 272000；2.嘉祥縣第一人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，山東 嘉祥 272500)

選擇胸部強(qiáng)化CT示縱隔及肺門占位病變患者130例，臨床診斷性質(zhì)待定，支氣管鏡檢查無支氣管腔內(nèi)腫塊或僅有外壓性改變的患者，其中80例患者在無痛下行經(jīng)支氣管鏡針吸活檢(TBNA)檢查；50例在傳統(tǒng)局麻下行TBNA檢查。結(jié)果顯示，對(duì)于縱隔及肺門占位病變，無痛下TBNA 是一種安全、高效的診斷方法，縱隔及肺門占位性病變性質(zhì)多為肺部惡性腫瘤。

麻醉；支氣管鏡檢查；活組織檢查；肺門

縱隔、肺門結(jié)構(gòu)復(fù)雜，解剖位置局限，病因多樣，常規(guī)支氣管檢查確診率較低，而開胸活檢或縱隔鏡檢查，因其創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、花費(fèi)高等缺點(diǎn)，普遍應(yīng)用于臨床也有一定難度。經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)(TBNA)不僅對(duì)縱隔及肺門區(qū)病灶的診斷有著獨(dú)特的作用和意義；同時(shí)，在肺癌的TNM分期診斷上也有意義[1]。但TBNA是一項(xiàng)侵入性檢查，由于患者耐受性差，常會(huì)遇到取材不滿意，活檢組織偏少，從而導(dǎo)致確診率下降。與傳統(tǒng)TBNA相比無痛TBNA保留了技術(shù)操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、涉及區(qū)域廣和可重復(fù)操作的優(yōu)勢(shì)；同時(shí)，減少患者痛苦，增加活檢次數(shù)，提高了TBNA的安全性和準(zhǔn)確性。我們報(bào)告在無痛下對(duì)80例縱隔、肺門占位病變進(jìn)行TBNA操作，同期比較局麻下TBNA操作病變50例，總結(jié)無痛TBNA對(duì)縱隔及肺門占位性病變的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2013年9月至2016年12月于濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院行胸部強(qiáng)化CT檢查提示為縱隔及肺門占位性病變患者130例，為進(jìn)一步明確診斷行氣管鏡檢查。無痛TBNA組80例，男48例，女32例，平均年齡(52.8±10.6)歲；局麻TBNA組50例，男30例，女20例，平均年齡(54.5±9.7)歲。2組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 術(shù)前了解病史及做必要的體格檢查。常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血4項(xiàng)、乙型肝炎5項(xiàng)+丙型肝炎抗體、心電圖等，根據(jù)胸部強(qiáng)化CT檢查，制定詳盡的穿刺計(jì)劃。

1.2.1無痛TBNA組 完善術(shù)前準(zhǔn)備，取去枕仰臥位，監(jiān)測(cè)患者心率、血壓及脈搏血氧飽和度。靶控輸注枸櫞酸舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚，間斷經(jīng)氣管鏡注入5%利多卡因2 ml，以盡可能減少患者嗆咳、躁動(dòng)。首先，進(jìn)行常規(guī)支氣管鏡檢查，徹底清理氣道內(nèi)分泌物。經(jīng)鼻置入支氣管鏡，根據(jù)CT強(qiáng)化掃描提示的腫塊位置，按照WANG氏定位法[2]確定穿刺部位、角度和深度，到達(dá)預(yù)定穿刺點(diǎn)后，將TBNA專用活檢穿刺針由活檢孔進(jìn)入氣道，對(duì)準(zhǔn)預(yù)定的穿刺點(diǎn)，采用推進(jìn)法及突刺法相結(jié)合穿透氣管壁刺入淋巴結(jié)或腫物，可適當(dāng)將穿刺針從不同方向抽動(dòng)數(shù)次，以增加獲取標(biāo)本的機(jī)會(huì)。拔除穿刺針后直接將標(biāo)本噴涂在玻片上，涂勻，置于95%乙醇內(nèi)固定并送檢。穿刺標(biāo)本分別經(jīng)涂片、固定及快速染色后送細(xì)胞病理學(xué)檢查；所獲得的組織標(biāo)本經(jīng)福爾馬林固定后送病理檢查。

1.2.2局麻TBNA組 完善術(shù)前準(zhǔn)備，取去枕仰臥位，監(jiān)測(cè)患者心率、血壓及脈搏血氧飽和度，常規(guī)應(yīng)用5%利多卡因?qū)ρ屎聿孔鑫爰熬植繃婌F麻醉后，囑患者平臥，經(jīng)口腔插入支氣管鏡，進(jìn)入氣管后將5%利多卡因5 ml注入氣道。其余步驟同無痛TBNA組。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 淋巴結(jié)針吸活檢液體部分涂片中如可見多個(gè)淋巴細(xì)胞團(tuán)，或有診斷意義的細(xì)胞，認(rèn)為取材滿意；出現(xiàn)大量紅細(xì)胞或有核細(xì)胞很少，則認(rèn)為取材不滿意。在涂片中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞及有診斷意義的其他細(xì)胞，則為明確診斷。任何一個(gè)部位針吸活檢結(jié)果陽性，則認(rèn)為明確診斷；全部部位針吸活檢結(jié)果陰性，則認(rèn)為未明確診斷。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn) ①肺癌：有病理學(xué)和(或)細(xì)胞學(xué)證據(jù)。②結(jié)節(jié)?。翰±頇z查可見上皮樣結(jié)節(jié)，但無明顯壞死，符合肉芽腫性炎改變，臨床支持結(jié)節(jié)病診斷，糖皮質(zhì)激素治療有效。③肺結(jié)核：病理檢查可見上皮樣結(jié)節(jié)伴干酪樣壞死，找到抗酸桿菌；臨床支持結(jié)核診斷，抗結(jié)核治療有效。④淋巴瘤：病理檢查符合淋巴瘤，臨床支持淋巴瘤診斷。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

無痛TBNA組確診率明顯高于局麻TBNA組(P<0.05)；取材不滿意率明顯低于局麻TBNA組(P<0.05)。其中明確診斷病例中，惡性病變83例。見表1。

表1 兩組取材情況比較[例(%)]

3 討 論

不伴肺內(nèi)異常的單純縱隔及肺門占位是呼吸內(nèi)科的常見疾病，其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰心臟及大血管，組織來源多，病因?qū)W多樣性，診斷較為困難。長(zhǎng)期以來，活檢方法主要是縱隔鏡或胸腔鏡，但存在創(chuàng)傷相對(duì)較大、活檢范圍小、操作相對(duì)復(fù)雜和花費(fèi)高等局限性，并且有一定的并發(fā)癥和病死率[3]。支氣管鏡是呼吸科常見的輔助檢查手段。對(duì)于縱隔淋巴結(jié)腫大、肺門占位或者支氣管管腔外病變，常規(guī)的支氣管鏡檢查不能明確病變性質(zhì)，因部分患者管腔外腫物的壓迫，不能通過狹窄處進(jìn)行取材活檢，有的患者即便能夠通過狹窄處，但是活檢鉗無法通過狹窄處操作，也不能獲得活檢組織。管腔黏膜水腫、局部隆起，刷檢、活檢不能通過增厚的管腔黏膜，因此結(jié)果會(huì)出現(xiàn)假陰性。而TBNA是利用氣道腔內(nèi)的標(biāo)志結(jié)合影像學(xué)定位進(jìn)行穿刺，通常被稱為常規(guī)TBNA(conventional TBNA， cTBNA)，檢查范圍從單純管腔內(nèi)病變?cè)\斷延伸至肺門、縱隔及支氣管葉、段、腔外等部位的檢查。cTBNA有著簡(jiǎn)便、易學(xué)、設(shè)備簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉以及可以穿刺支氣管周圍及肺門/縱隔病變等優(yōu)勢(shì)，在臨床上已被廣泛應(yīng)用[4-6]。尤其是經(jīng)支氣管超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)，與傳統(tǒng)的TBNA相比，顯著提高了穿刺的準(zhǔn)確率及安全性，具有較高的應(yīng)用價(jià)值及優(yōu)勢(shì)[7-8]。但EBUS-TBNA設(shè)備及操作費(fèi)用相對(duì)較高，基層醫(yī)院開展難度大。

支氣管鏡是一種侵入性檢查，可對(duì)呼吸道產(chǎn)生刺激和損傷，更易導(dǎo)致支氣管痙攣、血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)和低氧血癥[9]，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)對(duì)檢查結(jié)果造成影響。如何降低鏡檢過程中的應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和氧供，提高確診率，是纖維支氣管鏡檢查的關(guān)鍵。因此靜脈麻醉下操作使患者處于完全放松的狀態(tài)，檢查時(shí)無劇烈嗆咳、屏氣、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，這就使TBNA更加方便易行、安全高效，增加針吸次數(shù)，明顯的提高了取材滿意度及確診率。目前TBNA主要在局部麻醉下進(jìn)行，操作時(shí)間長(zhǎng)，患者比較痛苦，而全身麻醉下進(jìn)行TBNA的相關(guān)報(bào)道較少。顧興等[10]研究發(fā)現(xiàn)全麻患者行TBNA檢查與局部麻醉下比較，并未增加其操作引發(fā)的并發(fā)癥，且患者配合好，手術(shù)操作時(shí)間也明顯縮短，平均每針?biāo)钑r(shí)間明顯縮短，每例患者所取得的標(biāo)本數(shù)較局部麻醉多，因此診斷率較局部麻醉高。而在麻醉藥物的選擇上，相關(guān)研究表明[11-14]，在氣道表面麻醉基礎(chǔ)上，右美托咪定復(fù)合芬太尼為支氣管鏡檢查提供了更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，且降低了低氧血癥發(fā)生率。本研究觀察患者靜脈全麻組較局麻組確診率及取材滿意率明顯提高，與國(guó)內(nèi)外EBUS-TBNA所得數(shù)據(jù)相比，差異較小[15-16]。因此，不難看出，在缺乏EBUS的醫(yī)療條件下，無痛TBNA技術(shù)操作安全，創(chuàng)傷性小，經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便，大大提高了對(duì)縱隔或肺門病變及氣管支氣管旁腫物診斷的準(zhǔn)確率，可以廣泛在臨床中運(yùn)用。

縱隔及肺門占位仍多見于惡性疾病，多為縱隔型肺癌、轉(zhuǎn)移癌及淋巴瘤，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)告[17-19]相一致；對(duì)于肺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，縱隔及肺門腫大的淋巴結(jié)性質(zhì)對(duì)于肺癌TNM分期并選擇手術(shù)方案具有至關(guān)重要的意義，近年來 EBUS-TBNA在肺癌的診斷及分期中也已經(jīng)開始常規(guī)運(yùn)用[20-21]。TBNA對(duì)縱隔良性病變的診斷也有重要的作用， Aqarwal 等[22]的一篇關(guān)于TBNA與結(jié)節(jié)病的Meta分析表明，TBNA可以明確60%以上的結(jié)節(jié)病。張嵩等[23]報(bào)道經(jīng)EBUS-TBNA和TBNA診斷為結(jié)節(jié)病的患者分別26例(86.7%)和24例(80%)，與BALF(60%)和肺內(nèi)活檢(40%)檢查的陽性率相比明顯提高。胡潔等[24-25]研究表明在肺結(jié)節(jié)病等良性縱隔疾病的診斷中，TBNA和EBUS-TBNA的診斷陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在熟練掌握操作技術(shù)和方法后，TBNA和EBUS-TBNA均可獲得較高的確診率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)非惡性病變的診斷一定要慎重，如果需要盡可能采用外科方法確認(rèn)或嚴(yán)密的隨訪。

綜述所述，無痛下TBNA診斷縱隔及肺門占位病變是一種安全、高效的檢查方式，值得臨床推廣應(yīng)用。但需要臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生共同觀察完成，備好搶救措施，以將操作及麻醉時(shí)間縮至最短，最大程度減小操作創(chuàng)傷和麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

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高冉，Email：ggzhaodefu@163.com

R614.1

A

1004-583X(2017)11-0986-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.11.017

2017-07-19 編輯:王秋紅