李樹奇+方桂桔+鄧新宇+甘玉燕+薛青+張燦輝

【摘要】 目的：探討阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）甲狀腺激素水平在患者臨床癥狀發(fā)生發(fā)展及血脂血糖代謝中的意義，進一步探索改善OSAHS患者臨床癥狀及代謝紊亂的方法。方法：選取2011年7月-2016年8月在本院經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）確診的OSAHS患者300例，依據(jù)Epworth嗜睡評分量表分為輕、中、重度嗜睡組即A、B、C組，患者分別為132、95、73例；依據(jù)血脂、血糖水平分為高血脂組106例與血脂正常組194例，血糖升高組72例與血糖正常組228例。測定并比較各組間甲狀腺激素水平（FT3、FT4、TSH），依據(jù)檢驗結(jié)果進一步對甲狀腺激素水平與嗜睡評分、血脂（TC、TG、LDL-C）進行相關(guān)性分析。臨床干預(yù)階段，選取重度OSAHS伴重度缺氧患者50例進行持續(xù)經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（n-CPAP）治療，比較治療前后主要睡眠參數(shù)、嗜睡評分及甲狀腺激素水平變化。結(jié)果：A、B、C組各組間FT4濃度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；高脂血癥組與血脂正常組TSH及FT4濃度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；血糖異常組與血糖正常組間甲狀腺激素水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；進一步相關(guān)性分析結(jié)果顯示，F(xiàn)T4與嗜睡評分呈顯著負相關(guān)（r=-0.67，P<0.05）；TSH和血脂水平（TC、TG、LDL）均呈不同程度負相關(guān)（r=-0.51、-0.47、-0.63，P<0.05）；FT4和血脂水平（TC、TG、LDL）均呈不同程度負相關(guān)（r=-0.45、-0.39、-0.59，P<0.05）。50例重度OSAHS伴重度缺氧患者經(jīng)n-CPAP治療3個月后，各項主要睡眠參數(shù)及嗜睡評分較治療前均有明顯改善（P<0.05），患者TSH及FT4水平顯著提高（P<0.05）。結(jié)論：甲狀腺功能減退對于OSAHS患者嗜睡的程度及血脂代謝具有重要影響，經(jīng)n-CPAP治療可提高甲狀腺激素水平，改善患者的臨床癥狀及血脂、血糖代謝。

【關(guān)鍵詞】 OSA； 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征； 代謝綜合征； 甲狀腺激素水平； 血脂

【Abstract】 Objective：To investigate the significance of thyroid hormone levels in the blood glucose blood lipid metabolism and clinical symptoms development of the patients with OSAHS，and to further explored the methods to improve the clinical symptoms and metabolic disorders of patients with OSAHS.Method：300 cases of OSAHS diagnosed with polysomnography from July 2011 to August 2016 were selected，according to Epworth sleepiness scale（ESS），they were divided into three groups：mild sleepiness group of 132 cases（A group），moderate sleepiness group of 95 cases （B group）and severe sleepiness group of 73 cases（C group）.According to blood lipid levels，they were divided into two groups：normal blood lipid group of 194 cases and hyperlipidemia group of 106 cases.According to the levels of blood glucose，they were divided into two groups：normal glucose group of 228 cases and hyperglycemia group of 72 cases.The thyroid hormone levels in each group were measured and compared.The correlations among thyroid hormone levels，epworth sleepiness scale and blood lipid levels were further analysised.50 cases of severe OSAHS with severe hypoxia were treated with with n-CPAP in the intervention phase.Respiratory parameters and the thyroid hormone levels were compared before and after treatment.Result：The levels of FT4 among A，B，C group were compared，the differences were statistically significant（P<0.05）.The levels of FT4 and TSH between normal blood lipid group and hyperlipidemia group were compared，the differences were statistically significant（P<0.05）.The thyroid hormone levels between normal glucose group and hyperglycemia group were compared，the differences were statistically significant（P>0.05）.Results of correlation analysis indicated that the level of FT4 and Epworth sleepiness scale were remarkable negative relevant relations（r=-0.67，P<0.05）.TSH and blood lipid levels （TC，TG，LDL） were negatively correlated（r=-0.51，-0.47，-0.63；P<0.05）.FT4 and serum lipid levels were negatively correlated（r=-0.45，-0.39，endprint

-0.59；P<0.05）.50 cases of patients with severe hypoxia with severe OSAHS by n-CPAP treatment after 3 months，the main parameters of sleep and sleepiness scores than before treatment were obviously improved（P<0.05），F(xiàn)T4 and TSH levels were increased significantly（P<0.05）.Conclusion：Hypothyroidism is an important influence factor for sleepiness and blood lipid metabolism in patients with OSAHS.The treatment with n-CPAP can raise the level of thyroid hormone and improve clinical symptoms and disorder of lipid metabolism in patients with OSAHS.

【Key words】 OSA； Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome； Metabolic syndrome； Thyroid hormone level； Blood lipid

First-authors address：Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Ningde 352100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.28.002

近年來伴隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展及健康意識的增強，睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）關(guān)注度逐漸提高，其中以阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）多見，其患病率及診斷率逐漸提高。研究表明OSAHS患者的間斷性缺氧可導(dǎo)致甲狀腺激素水平降低，且伴隨缺氧程度的加重甲狀腺激素水平越低[1]。OSAHS患者的嗜睡、乏力等臨床癥狀及血脂、血糖代謝異常，與甲狀腺功能減退癥患者有相似之處，故本研究進一步分析了OSAHS患者甲狀腺激素水平對患者臨床癥狀及血糖、血脂代謝的影響，以其尋求改善OSAHS患者臨床癥狀及代謝紊亂的安全有效的方法?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月-2016年8月在本院就診的OSAHS患者300例，其中男198例，女102例；年齡12～82歲，平均38歲；平均體重70.5 kg。依據(jù)Epworth嗜睡評分量表分為輕度嗜睡A組132例（6～11分），中度嗜睡B組95例（12～16分），重度嗜睡C組73例（>17分）；依據(jù)血脂、血糖水平分為高血脂組106例與血脂正常組194例，血糖升高組72例與血糖正常組228例。高血脂定義為總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）三項中一項或多項升高；血糖升高定義為空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白三項中一項或多項升高。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均于本院行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴格按照2002年成人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（草案）及2011年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常，不能配合睡眠呼吸監(jiān)測及問卷調(diào)查者；原發(fā)性甲狀腺疾?。籓SA發(fā)病前有明確糖尿病病史者；慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺疾病等慢性缺氧性疾病患者；惡性腫瘤患者。

1.2 方法 （1）患者均在次晨空腹采血送檢TSH、FT3、FT4及血脂（TC、TG、LDL-C）、血糖（空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白）。隨機選取重度OSAHS伴重度缺氧患者50例，予以經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療（n-CPAP）治療3個月，3個月后復(fù)查多導(dǎo)睡眠監(jiān)測及甲狀腺激素水平（TSH、FT3、FT4）。（2）PSG監(jiān)測采用Compumedics多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀，F(xiàn)T3、FT4、TSH測定采用放射免疫分析法，試劑由九鼎醫(yī)學(xué)生物工程有限公司（天津）生產(chǎn)，血脂測定采用CX4CE全自動生化分析儀（美國Beckman），血糖測定采用lDxc800生化分析儀（美國Beckman），采用免疫抑制投射比濁法測定糖化血紅蛋白，n-CPAP治療儀器采用ResMed S8 Autoset spirit（瑞思邁）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗或LSD-t檢驗，多組間比較采用F檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。兩因素相關(guān)性研究采用Pearson相關(guān)系數(shù)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同程度嗜睡組間甲狀腺激素水平比較 FT4水平在不同程度嗜睡組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；FT3及TSH水平在不同嗜睡組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 血脂升高組與血脂正常組間甲狀腺激素水平比較 兩組TSH及FT4比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組FT3比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 血糖升高組與血糖正常組間甲狀腺激素水平比較 兩組FT3、FT4、TSH比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 相關(guān)性分析 FT4和嗜睡評分呈負相關(guān)（r=-0.67，P<0.05）；TSH和血脂水平（TC、TG、LDL）均呈不同程度負相關(guān)（r=-0.51、-0.47、-0.63，P<0.05）；FT4和血脂水平（TC、TG、LDL）均呈不同程度負相關(guān)（r=-0.45、-0.39、-0.59，P<0.05）。endprint

2.5 n-CPAP治療前后主要睡眠參數(shù)及嗜睡評分比較 50例重度OSAHS合并重度缺氧患者經(jīng)n-CPAP治療后AHI水平及嗜睡評分較治療前均顯著下降，夜間最低血氧飽和度（MinSpO2）較治療前升高，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.6 n-CPAP治療前后甲狀腺激素水平變化 50例重度OSAHS合并重度缺氧患者經(jīng)n-CPAP治療后FT4及TSH較治療前升高，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療前后FT3比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種以夜間睡眠呼吸暫停及頻繁間斷性缺氧為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。近年來隨著社會經(jīng)濟水平的發(fā)展、飲食生活結(jié)構(gòu)的改變及肥胖人群的增加，其發(fā)病率及診斷率逐年提高。該病臨床主要表現(xiàn)為夜間頻發(fā)睡眠呼吸暫停、間斷性缺氧及白天過度嗜睡、記憶力減退等，患者除有嗜睡、記憶力、認知障礙等常見臨床特征外，目前國內(nèi)外多項研究已證實睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）患者與代謝綜合征關(guān)系密切，為高血壓及胰島素抵抗的獨立危險因素[3-4]，對脂聯(lián)素代謝具有獨立影響[5-6]，可導(dǎo)致血脂代謝紊亂，進而引起多臟器功能損害，其中以心腦血管繼發(fā)損害最為重要[7]。本研究組前期研究表明OSAHS特征性的間斷性缺氧可導(dǎo)致甲狀腺激素水平下降，尤其以血清游離四碘甲腺原氨酸（FT4）水平下降更明顯，與國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)論相似[1，8]。甲狀腺功能減退患者常有嗜睡、乏力等臨床特征，且常伴有高血脂及糖代謝異常等代謝紊亂[9-10]，二者無論是臨床表現(xiàn)及代謝生理均有相似之處，故本研究組進一步對甲狀腺激素水平變化在OSAHS患者的嗜睡等臨床癥狀及血脂、血糖代謝紊亂中的作用進行了進一步探討。

日間過度嗜睡為睡眠呼吸暫停綜合征患者主要臨床表現(xiàn)，亦是促使患者就醫(yī)的重要因素[11]，過度嗜睡可導(dǎo)致工作生活學(xué)習(xí)效率低下，另據(jù)統(tǒng)計與嗜睡相關(guān)的交通事故所占比例在20%以上。研究表明，過度嗜睡可導(dǎo)致交通事故風(fēng)險升高13.3倍[12]，故過度嗜睡不僅影響工作學(xué)習(xí)生活，對患者本人及他人的生命安全亦有直接威脅。Epworth嗜睡評分量表可對OSAHS患者的嗜睡程度進行評分及量化，因其操作簡單、易行，故廣泛性應(yīng)用于臨床診療及醫(yī)學(xué)調(diào)查研究。目前研究已基本達成共識：頻繁的呼吸暫停、微覺醒、間斷缺氧均可導(dǎo)致嗜睡的發(fā)生，但具體機制未完全明確。本研究旨在尋求可能導(dǎo)致OSAHS患者嗜睡的可能中間機制，分析甲狀腺激素水平變化在OSAHS患者嗜睡發(fā)生中的作用及臨床意義。本研究表明，F(xiàn)T4水平在不同程度嗜睡組間比較及各組間兩兩比較中，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且OSAHS患者伴隨嗜睡程度的增加，患者甲狀腺激素水平尤其是FT4水平明顯下降，表明甲狀腺激素水平下降可能對于患者嗜睡癥狀的發(fā)生發(fā)展有一定的臨床意義，進一步相關(guān)性研究表明患者Epworth嗜睡評分與FT4水平呈明顯負相關(guān)（r=-0.67，P<0.05），患者嗜睡程度越重，F(xiàn)T4水平越低，故推測甲狀腺功能減退對患者嗜睡癥狀具有重要臨床意義，機制考慮為甲狀腺激素水平下降通過對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響引起嗜睡癥狀發(fā)生或加重。

近年來伴隨著我國人民物質(zhì)生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的變化，不良生活方式的增加，主要表現(xiàn)為高能量、高熱量食物的攝入增加同時體力活動減少，肥胖、高脂血癥、糖尿病、高血壓發(fā)生率逐年增加，伴隨上述疾病的發(fā)病率增加，睡眠呼吸暫停綜合征發(fā)病率上升。研究表明肥胖、血脂、血糖、肥胖等代謝綜合征患者與OSAHS并存率高達28%，存在代謝綜合征患者OSAHS患病率明顯升高[11]。同時目前國內(nèi)外多項研究表明，OSAHS患者由于存在間斷性缺氧、頻繁夜間覺醒、腎上腺皮質(zhì)激素紊亂等因素，可繼發(fā)胰島素抵抗、影響脂聯(lián)素水平，從而導(dǎo)致血脂、血糖代謝紊亂，故代謝綜合征與OSAHS關(guān)系密切，二者在病理生理方面可能互相影響、惡性循環(huán)[13]。本研究表明，OASHS患者合并血脂升高者與血脂正?；颊呦啾萒SH及FT4水平均顯著下降（P<0.05），進一步相關(guān)性研究表明TSH與TC、TG、LDL-C水平均有不同程度負相關(guān)（r=-0.51、-0.47、-0.63，P<0.05）；FT4和血脂水平（TC、TG、LDL）均呈不同程度負相關(guān)（r=-0.45、-0.39、-0.59，P<0.05）。表明OSAHS患者甲狀腺功能減退對患者血脂代謝可能具有重要影響，目前具體機制不明，考慮為甲狀腺功能減退可引起患者肝臟LDL受體活性和數(shù)量減低，從而導(dǎo)致LDL依賴受體的降解路徑受損，可引起LDL水平升高；膽固醇的合成水平降低小于排泄速率的減低，從而導(dǎo)致膽固醇水平的升高；游離脂肪酸流向肝臟增多最終導(dǎo)致高甘油三酯血癥[14]。OSAHS患者存在明顯胰島素抵抗及血糖代謝異常，但本研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者合并血糖異常者與血糖正?；颊呒谞钕偌に厮剑═SH、FT3、FT4）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），故考慮甲狀腺激素水平變化在OSAHS患者血糖代謝中意義不明確。目前研究表明OSAHS患者胰島素抵抗及血糖代謝異常與反復(fù)低氧及高碳酸血癥的兒茶酚胺增多及交感神經(jīng)興奮相關(guān)[15]。

OSAHS治療方案包括一般治療及特殊治療，一般治療包括：加強體育鍛煉、減輕體重、側(cè)臥位睡眠及禁煙禁酒等[16]，常作為OSAHS的基礎(chǔ)治療，特殊治療包括藥物治療、經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療（n-CPAP）、手術(shù)治療、口腔矯正器等。藥物治療及口腔矯正器對于中重度OSAHS治療效果差，手術(shù)治療可能存在嚴重術(shù)后出血、切口感染、急性呼吸道梗阻、腭咽關(guān)閉不全、閉鎖、心腦血管意外等并發(fā)癥，故近年來手術(shù)治療患者尤其是老年OSAHS患者減少，n-CPAP作為一種無創(chuàng)治療手段，因操作間斷、無明顯嚴重不良反應(yīng)、療效確切等優(yōu)點[17-18]，逐漸成為治療OSAHS的首選治療方案，其基本原理為在睡眠過程中提供持續(xù)正壓氣流，維持上氣道開放。研究表明，n-CPAP治療除明顯改善日間嗜睡、記憶力等臨床癥狀外，對于改善OSAHS患者血脂、血糖代謝具有重要意義，長期規(guī)范應(yīng)用n-CPAP治療可有效減低心血管事件的發(fā)生率[19-20]。血脂、血糖升高為心血管事件的獨立危險因素，對于原發(fā)性甲狀腺功能減退繼發(fā)高脂血癥患者，目前國內(nèi)研究表明甲狀腺激素替代治療可改善血脂代謝[8]。但對于OSAHS患者繼發(fā)甲狀腺功能減退患者存在的高脂血癥，目前甲狀腺激素替代治療的有效性及安全性缺乏大規(guī)模臨床研究證實。故本研究旨在探討臨床常用的n-CPAP治療可否通過提高甲狀腺激素水平改善OSAHS患者的血脂代謝，本研究表明，經(jīng)n-CPAP治療后主要睡眠呼吸參數(shù)及嗜睡評分較治療前均明顯改善（P<0.05），甲狀腺激素水平較治療前均明顯提高（P<0.05），故推測n-CPAP治療通過提高患者甲狀腺激素水平對于改善患者嗜睡等臨床癥狀及血脂代謝具有重要意義，該研究結(jié)論尚需進一步的臨床研究及實踐進一步證實。endprint

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