孫一鳴+趙鑫鈺+杜毅

【摘要】 逆行性種植體周圍炎（RPI）是指在種植體植入后短期內(nèi)出現(xiàn)的伴隨臨床癥狀的根尖周病變，而種植體冠方骨結(jié)合良好。RPI是種植義齒的一種特殊并發(fā)癥，是導(dǎo)致種植失敗的重要原因之一。其病因復(fù)雜多樣，主要包括細菌感染、無菌性骨壞死、種植區(qū)骨愈合不良、早期過度負載等幾個方面。治療方法類似于天然牙根尖周病的治療，包括鄰牙根管治療、外科清創(chuàng)術(shù)、種植體根尖切除術(shù)、引導(dǎo)性骨組織再生術(shù)（GBR）以及全身應(yīng)用抗生素。術(shù)前全面檢查術(shù)區(qū)及鄰牙病變，術(shù)中嚴格規(guī)范手術(shù)操作可以有效避免術(shù)后RPI，提高種植體的成功率。

【關(guān)鍵詞】 逆行性種植體周圍炎； 種植體根尖病變； 種植義齒； 細菌感染； 骨結(jié)合

【Abstract】 Retrograde peri-implantitis is defined as a clinically symptomatic periapical lesion that develops shortly after implant insertion in which the coronal portion achieves a normal osseointegration.RPI is a special complication of dental implants and it is one of the major reasons of dental implants failure. The etiology of RPI seems to be multifactorial，which may primarly comprise bacterial infections，aseptic necrosis of bone，poor bone quality of the implant site，premature or excessive load.The treatment protocols is approximately similar to periapical periodontitis of the natual teeth ， which may largely comprise the endodontic treatment of the adjacent teeth， sufficient debridement， resection of the implant apex，GBR and systemic antibiotic.Comprehensive preoperative examination of the insertion site and adjacent teeth ，and strict operation could effectively reduce the chances of RPI，which can improve the success rate of dental implants.

【Key words】 Retrograde peri-implantitis； Implant periapical lesion； Dental implants； Bacterial infections； Osseointegration

First-authors address：School of Stomatology，Binzhou Medical University，Yantai 264003，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.28.040

目前，種植義齒因其美觀舒適、固位支持作用好，外觀形態(tài)和咀嚼功能可以媲美天然牙，已成為牙齒缺失修復(fù)的主要方法。雖然種植義齒技術(shù)成功率很高，但在其廣泛應(yīng)用中也存在失敗病例和并發(fā)癥，包括種植體缺乏初期穩(wěn)定性、種植體骨結(jié)合失敗、種植體植入位置或角度不佳、種植體折斷、種植體周圍炎、逆行性種植體周圍炎以及種植體周圍進行性骨吸收等，其中逆行性種植體周圍炎是引起種植修復(fù)失敗的重要原因。本文將對其近年來的臨床流行病學(xué)、分類、組織病理和微生物特點、致病機制、治療和預(yù)防等方面進行探討。逆行性種植體周圍炎（retrograde peri-implantitis，RPI）又稱為種植體根尖病變（implan periapicalt lesion，IPI），是指在種植體植入后短期內(nèi)出現(xiàn)的、伴隨臨床癥狀的根尖周病變，X線顯示種植體根尖區(qū)圓形低密度透射影，而冠方骨結(jié)合良好[1]。RPI臨床表現(xiàn)通常為：種植區(qū)疼痛、壓痛或叩痛、種植體根尖部黏膜發(fā)紅、腫脹或晚期出現(xiàn)瘺管，其發(fā)病始于種植體根尖區(qū)，若未經(jīng)及時治療，根尖區(qū)炎癥晚期可沿相應(yīng)引流途徑波及周圍和冠部組織，破壞正常的種植體—骨結(jié)合，最終導(dǎo)致種植體松動、脫落。McAllister等[2]于1992年第一次報道了RPI病例。

1 臨床流行病學(xué)

目前各文獻對RPI發(fā)病率的報道較少，2010年Waasdrop等[3]報道RPI發(fā)病率為1%～2%。2012年Zhou等[4]報道發(fā)病率為0.17%（5/2987）。2013年Lefever等[5]在回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，如果種植體植入位點的拔除患牙做過牙髓治療或存在根尖周炎癥，則RPI的發(fā)生率從8.2%到13.6%，由鄰牙根尖周病引起的RPI發(fā)生率增至25%，這也表明鄰牙根尖部感染與RPI的發(fā)生具有相關(guān)性。

2 分類

根據(jù)有無臨床癥狀，RPI可分為活動期（感染型）和靜止期（非感染型）。靜止期無明顯臨床癥狀，僅在X線檢查時發(fā)現(xiàn)根尖區(qū)透射影，相當于根尖區(qū)的瘢痕，由密集的膠原蛋白組成，長期隨訪透射影大小沒有變化?；顒悠趧t表現(xiàn)出近似天然牙根尖周炎的癥狀：疼痛、叩痛、腫脹或瘺管，如不及時治療將會導(dǎo)致種植體晚期松動、脫落，造成種植失敗[6]。endprint

3 組織病理和微生物特點

曾有51個病例報道了RPI的組織學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)的病理學(xué)病變包括根尖周囊腫[7]、無菌性骨壞死[8]、急性炎細胞浸潤的肉芽腫組織[9]、炎細胞浸潤的纖維結(jié)締組織[10]和急慢性炎細胞浸潤等[11]。微生物檢測發(fā)現(xiàn)的致病菌復(fù)雜多樣，有學(xué)者認為RPI與種植體周圍炎的主要區(qū)別在于微生物的組成不同，在RPI中發(fā)現(xiàn)的微生物與牙髓病致病菌密切相關(guān)[12]。Chan等[10]在RPI根尖炎性區(qū)發(fā)現(xiàn)大量增多的嚙蝕艾肯氏菌。做過牙髓治療的患牙根尖區(qū)仍然存在細菌，感染患牙拔除后，殘存在牙槽骨內(nèi)的細菌生物膜隨后即定殖在植入的種植體表面，即使在種植窩預(yù)備之前已經(jīng)過徹底清創(chuàng)，殘存細菌仍繼續(xù)存在和生長。糞腸球菌常見于做過牙髓治療的患牙根尖區(qū)，此外還包括消化鏈球菌、壞死梭桿菌、具核梭桿菌、中間普世菌、牙齦卟啉單胞菌以及牙髓卟啉單胞菌[13]。由此可見，大量微生物定殖在患牙周圍且共同發(fā)揮致病作用。文獻[14]認為牙齦卟啉單胞菌是RPI根尖炎性區(qū)最主要的致病菌。

4 致病機制

目前RPI的致病機制尚未明確，文獻報道的病因復(fù)雜多樣，主要包括細菌感染、無菌性骨壞死、種植區(qū)骨愈合不良、早期過度負載、種植體選擇不當以及相關(guān)局部或全身疾病幾個方面。

4.1 細菌感染因素 （1）鄰牙根尖周炎或牙周炎，細菌通過骨髓腔擴展至種植體根方，鄰牙根尖周感染是導(dǎo)致種植體根尖部感染的主要原因，細菌能夠通過骨髓腔播散至種植體根尖區(qū)，導(dǎo)致骨結(jié)合失敗[14]。種植體與鄰牙共同感染可分為以下三種情況：①鄰牙是健康天然牙，由于植牙手術(shù)時損傷鄰牙，鄰牙出現(xiàn)牙髓或根尖病變，造成種植體根尖感染。②鄰牙原有的根尖周炎或牙周炎，細菌能夠通過骨髓腔播散至種植體根尖區(qū)。③受植區(qū)鄰牙在臨床及X線片上均顯示根管治療史完善，但在種植體植入后出現(xiàn)根尖周炎，繼而累及到種植體根端，引起RPI[15]。（2）種植手術(shù)外科無菌操作不嚴格，將感染物帶入種植窩洞根方，如在種植體植入過程中，種植體表面與口腔內(nèi)的菌斑、唾液、口腔組織等接觸而可能受到污染，進而感染種植區(qū)，影響正常骨結(jié)合[16]。（3）即刻種植或早期種植時，拔牙區(qū)殘存細菌、炎性細胞或炎性根尖碎片。Dennis[17]認為，無論是即刻種植還是待拔牙創(chuàng)充分愈合后種植，拔牙區(qū)骨組織內(nèi)都可能殘留細菌，隨后細菌附著到種植體表面。對牙髓治療失敗的拔除牙經(jīng)徹底清創(chuàng)和恰當?shù)目股刂委熀笮屑纯谭N植，或者待拔牙創(chuàng)愈合良好后隨即植入種植體，然而這兩種方式，都不能避免細菌生物膜在骨組織內(nèi)形成，都不能避免細菌生物膜在拔牙區(qū)骨組織內(nèi)形成，一旦接觸到種植體表面后迅速定殖生長，繼而破壞骨結(jié)合。（4）上頜竇感染：當在上頜后牙植入種植體時，若上頜的種植體根端與上頜竇的間距過小，那么當上頜竇發(fā)生感染時，炎癥也可能通過骨髓腔累及到種植體根端[8]。

4.2 無菌性骨壞死 （1）骨灼傷：種植窩洞預(yù)備或種植體植入時冷卻不足，鉆骨速度過快或制備致密骨時向根方施加壓力過大，造成洞底骨組織局部過熱，引起骨細胞壞死，細胞壞死崩解釋放出大量的酶，從而引發(fā)根尖周圍組織的炎癥反應(yīng)，影響根尖區(qū)骨結(jié)合，并且易受細菌侵襲[4]。種植體越長，發(fā)生骨灼傷的概率越大，尤其當種植體長度超過12 mm時[18]。種植窩預(yù)備時當骨產(chǎn)熱超過47 ℃持續(xù)1 min以上，可導(dǎo)致骨組織壞死[19]。（2）骨微裂：由于種植體植入過深或扭力過大、過緊（使用自攻型種植體或大號種植體）以及種植體過度或早期負載，都可能導(dǎo)致種植體根端骨質(zhì)受到過度擠壓造成骨微裂，引起局部缺血、壞死和死骨形成，導(dǎo)致種植區(qū)骨愈合不良。（3）種植窩預(yù)備時余留骨性空腔：若手術(shù)預(yù)備的種植窩深度大于種植體長度，那么在種植體根端將余留一段骨性空腔，僅由致密的結(jié)締組織修復(fù)，因此形成了無臨床癥狀而顯示根尖透射影的非感染型RPI。

4.3 種植區(qū)骨愈合不良 種植體根端骨質(zhì)較疏松的區(qū)域或者皮質(zhì)骨的厚度小于正常骨，導(dǎo)致種植區(qū)骨質(zhì)量較差，成骨能力大大下降，更容易引起種植體根尖炎癥。

4.4 早期過度負載 種植體植入后形成骨結(jié)合的過程中，應(yīng)維持一個相對穩(wěn)定的生長環(huán)境，若負載過早或過重，會使種植體根尖部骨組織受損形成骨微裂。但也有研究發(fā)現(xiàn)，即使將根尖周病患牙拔除后行即刻種植和即刻負重同樣能獲得很高的種植成功率。對于早期負載的種植體，若植入扭矩達到50 N/mm2，設(shè)計合理的生物力學(xué)和手術(shù)方式，也可獲得良好的初期穩(wěn)定性[20]。

4.5 種植體的選擇 有些種植體的表面特性進行了加強處理，雖然促進了骨結(jié)合，提高了種植的成功率，但也增加了RPI的發(fā)生率。與機械加工的鈦種植體表面相比，經(jīng)過表面改性的種植體患RPI的發(fā)病率更高（8/80 vs 2/459）[1]。表面粗糙的種植體較機械加工的種植體更易受到有害微生物侵害，尤其是中間普氏菌能夠定殖在粗糙種植體表面，比起機械加工的種植體可能會導(dǎo)致更多的骨缺損[21]。

4.6 相關(guān)局部或全身疾病 和根尖周炎一樣，RPI也可能由攝菌作用所致，尤其當患者自身免疫應(yīng)答受損時更易罹患。曾有病例報道糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、HIV、AIDS、急性牙周炎等全身或局部疾病會大大降低種植區(qū)的成骨能力，影響骨結(jié)合，從而增加了RPI的感染風(fēng)險[22]。

5 治療

RPI的主要治療方法類似于天然牙根尖周病的治療，包括鄰牙根管治療、徹底清創(chuàng)、種植體根尖切除術(shù)、引導(dǎo)性骨組織再生術(shù)（GBR）以及全身應(yīng)用抗生素。早期診斷和治療RPI，對提高種植體成功率非常關(guān)鍵。一旦確診為RPI，早期（發(fā)病一個月內(nèi)最佳）進行手術(shù)干預(yù)可以限制疾病發(fā)展進程，使種植體得以保存。（1）鄰牙根管治療和外科清創(chuàng)術(shù)：①能明確病因是由鄰牙根尖周感染引發(fā)的，透射影較小且松動不明顯，應(yīng)當首先對鄰牙進行完善的根管治療，通過鄰牙根管途徑控制RPI的發(fā)展，并定期復(fù)診觀察療效，這是消除此類病變的最佳處理方法。②病因不明確的靜止期小范圍種植體尖周病損，無臨床癥狀的可暫不處理，注意及時復(fù)診，密切觀察病損變化情況；若發(fā)現(xiàn)根尖透射區(qū)范圍增大，應(yīng)及時對種植體根尖部進行外科清創(chuàng)術(shù)以消除感染，并在骨缺損處植入生物骨材料以促進重建。外科清創(chuàng)，徹底去除肉芽組織和牙槽窩刮治是手術(shù)的關(guān)鍵步驟?；瘜W(xué)藥物沖洗法對清除多余軟組織或種植體碎片起重要作用，常用氯己定和生理鹽水。（2）全身應(yīng)用抗生素：對RPI僅行單純抗生素治療是無效的，外科清創(chuàng)術(shù)協(xié)助應(yīng)用全身抗菌治療才可以有效消除種植體根尖區(qū)的病變。急性感染期應(yīng)行抗感染治療，口服或靜脈輸注抗生素，種植體根方疼痛明顯，齦腫脹有波動感的，應(yīng)切開引流以緩解疼痛。（3）引導(dǎo)性骨組織再生術(shù)的應(yīng)用：急性炎癥控制后，在種植體不松動的情況下，應(yīng)徹底去除牙槽窩內(nèi)感染肉芽組織，在骨缺損區(qū)植入生物骨材料，并覆蓋生物膜，利用引導(dǎo)性骨組織再生術(shù)來促進種植體根尖骨缺損區(qū)的骨重建，修復(fù)骨缺損。（4）種植體根尖切除術(shù)：若種植體根端附著的炎性組織難以去凈，可在切除種植體根尖后，再行引導(dǎo)性骨組織再生術(shù)。只有徹底清除種植體根尖區(qū)的炎性組織及污染的部分種植體，才能消除感染。endprint

6 預(yù)防

術(shù)前應(yīng)仔細檢查拔牙創(chuàng)愈合情況，包括影像檢查根尖區(qū)是否存在輕微病變。檢測鄰牙牙髓活力，是否存在根尖周炎、牙周炎等病變，并評估根管治療效果。最好采用牙科CT以便發(fā)現(xiàn)可能存在的微小病變。

種植術(shù)中口腔消毒要徹底，應(yīng)時刻保持種植體的無菌狀態(tài)，不能接觸唾液、鄰牙、口腔組織和手套等非無菌區(qū)。術(shù)中有效降溫，不間斷冷卻，間斷鉆骨，防止產(chǎn)熱過度，種植體植入位點應(yīng)距鄰牙3 mm以上[23]。種植窩預(yù)備的深度應(yīng)與種植體長度相匹配，避免在種植體根端遺留無效空腔，延長鄰牙根管治療后的愈合時間再行種植體植入[1]，術(shù)后應(yīng)加強隨訪。

綜上所述，RPI的病因復(fù)雜多樣，大多數(shù)病例報道其與細菌感染有很大關(guān)系。對RPI的早期確診起關(guān)鍵作用，一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)干預(yù)以限制病變進程擴散。如何選擇最佳預(yù)防和治療方案，仍需要日后更權(quán)威的研究和數(shù)據(jù)報道。

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