王芳 黃朝陽(yáng) 丁巖 李寧 王玉平 詹淑琴

肌萎縮側(cè)索硬化癥患者睡眠障礙及睡眠呼吸障礙特點(diǎn)分析

王芳 黃朝陽(yáng) 丁巖 李寧 王玉平 詹淑琴

目的通過多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)肌萎縮側(cè)索硬化癥患者睡眠結(jié)構(gòu)和睡眠呼吸事件，探討其睡眠障礙和睡眠呼吸障礙特點(diǎn)。方法共36例患者根據(jù)是否存在延髓癥狀分為肢體受累組（14例）和延髓麻痹組（22例），記錄一般資料以及睡眠障礙和睡眠呼吸障礙相關(guān)主訴，包括入睡困難、睡眠維持困難或早醒、呼吸不暢或鼾癥、夜尿癥、不寧腿綜合征、肌肉疼痛等；Appel肌萎縮側(cè)索硬化癥量表（AALS）評(píng)價(jià)延髓功能、呼吸功能、上下肢肌力和肌肉功能；多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)腦電圖、眼動(dòng)圖、心電圖、肌電圖、體位、鼾聲、口鼻氣流量、胸腹式呼吸和指端脈搏血氧飽和度，以及睡眠相關(guān)參數(shù)包括總睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)、非快速眼動(dòng)睡眠期各期和快速眼動(dòng)睡眠期比例、睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)。Pearson相關(guān)分析評(píng)價(jià)快速眼動(dòng)睡眠期睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)和周期性腿動(dòng)與臨床資料和AALS評(píng)分的相關(guān)性。結(jié)果延髓麻痹組患者AALS總評(píng)分（P=0.007）、延髓功能評(píng)分（P=0.000）和呼吸功能評(píng)分（P=0.000）高于，上肢肌力（P=0.016）低于肢體受累組。兩組患者均出現(xiàn)睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，表現(xiàn)為睡眠片段化，其中延髓麻痹組覺醒次數(shù)多于（P=0.027）、快速眼動(dòng)睡眠期比例低于（P=0.009）、周期性腿動(dòng)次數(shù)少于（P=0.020）肢體受累組；兩組患者睡眠呼吸障礙主要表現(xiàn)為低通氣，其中延髓麻痹組睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（P=0.038）、快速眼動(dòng)睡眠期和非快速眼動(dòng)睡眠期睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（P=0.031，0.049）高于肢體受累組。Pearson相關(guān)分析顯示，快速眼動(dòng)睡眠期睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)與病程（r=0.654，P=0.028）以及AALS總評(píng)分（r=0.458，P=0.034）、延髓功能評(píng)分（r=0.572，P=0.030）、呼吸功能評(píng)分（r=0.756，P=0.002）呈正相關(guān)，周期性腿動(dòng)與病程（r=0.574，P=0.030）以及AALS總評(píng)分（r=0.321，P=0.042）、上肢肌肉功能（r=0.656，P=0.028）和下肢肌肉功能（r=0.754，P=0.015）評(píng)分呈正相關(guān)。結(jié)論 肌萎縮側(cè)索硬化癥患者存在失眠、睡眠呼吸障礙、周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙等多種形式的睡眠障礙。多導(dǎo)睡眠圖可以監(jiān)測(cè)到睡眠呼吸障礙，為盡早進(jìn)行無創(chuàng)性正壓通氣提供臨床依據(jù)。

肌萎縮側(cè)索硬化； 睡眠障礙; 多道睡眠描記術(shù)

肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS）是一種選擇性侵犯上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的致死性神經(jīng)變性病，主要表現(xiàn)為延髓、四肢、軀干進(jìn)行性肌無力和肌萎縮，包括呼吸肌無力［1］。發(fā)病率為1～3/10萬，患病率為4～6/10萬，生存期 3 ～ 5 年，呼吸功能衰竭是最主要死因［2?3］。目前，主要以臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)，結(jié)合神經(jīng)電生理學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)和神經(jīng)影像學(xué)等多項(xiàng)檢查，綜合評(píng)價(jià)后明確診斷，其中，肌電圖是公認(rèn)的明確診斷的必要工具，有助于發(fā)現(xiàn)和確定運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損范圍以及肌肉失神經(jīng)支配和再生現(xiàn)象［4］。肌電圖可以給臨床醫(yī)師提供重要診斷信息，但不能反映病程中呼吸功能衰竭的進(jìn)展情況［5］。既往研究顯示，包括肌萎縮側(cè)索硬化癥在內(nèi)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病患者均存在睡眠紊亂現(xiàn)象［6?7］。此外，肌萎縮側(cè)索硬化癥患者呼吸功能障礙在疾病早期即可能存在，部分患者在日間立位時(shí)無主觀呼吸困難癥狀，但在夜間睡眠中可以出現(xiàn)呼吸功能障礙［2］。是否出現(xiàn)呼吸功能障礙與疾病預(yù)后密切相關(guān)，因此，呼吸功能障礙的早期診斷和嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)即顯得尤為重要。夜間多導(dǎo)睡眠圖（PSG）是監(jiān)測(cè)睡眠障礙和睡眠呼吸障礙（SDB）的重要方法，主要用于睡眠障礙和睡眠呼吸障礙的診斷［8］。盡管神經(jīng)肌肉病是多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)的適應(yīng)范圍，但是一直以來并未在此類疾病的診斷中真正發(fā)揮作用。本研究采用多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)肌萎縮側(cè)索硬化癥患者睡眠障礙和睡眠呼吸障礙，以期為肌萎縮側(cè)索硬化癥早期呼吸功能障礙的識(shí)別提供新的途徑。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標(biāo)準(zhǔn) （1）肌萎縮側(cè)索硬化癥符合世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟（WFN）1998年修訂的El Escorial診斷標(biāo)準(zhǔn)［9?10］，包括確診的（definite）和擬診的（possible）肌萎縮側(cè)索硬化癥。（2）年齡 ＞ 18 歲。（3）均有睡眠障礙和睡眠呼吸障礙，并行多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)。（4）本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院道德倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

3.一般資料 選擇2010年10月-2014年10月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的確診的和擬診的肌萎縮側(cè)索硬化癥患者36例，男性22例，女性14例；年齡35～72歲，平均（52.63±10.81）歲；體重指數(shù)（BMI）17.92～30.35 kg/m2，平均（22.82±2.89）kg/m2；病程6～36 個(gè)月，中位病程12.00（9.50，14.00）個(gè)月；肢體癱瘓程度均上肢重于下肢，其中17例表現(xiàn)為肢體無力遠(yuǎn)端重于近端，10例為肢體無力近端重于遠(yuǎn)端，9例為肢體無力近端與遠(yuǎn)端無明顯差異。

二、研究方法

1.臨床資料采集 詳細(xì)記錄患者性別、年齡、體重指數(shù)、病程、首發(fā)癥狀與體征，以及睡眠障礙和睡眠呼吸障礙相關(guān)主訴，包括入睡困難、睡眠維持困難或早醒、呼吸不暢或鼾癥、夜尿癥、不寧腿綜合征（RLS）、肌肉疼痛等。

2.Appel肌萎縮側(cè)索硬化癥量表評(píng)價(jià) 所有患者均由同一位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師采用Appel肌萎縮側(cè)索硬化癥量表（AALS）［11］評(píng)價(jià)其延髓功能、呼吸功能、上下肢肌力和肌肉功能，其中，延髓功能評(píng)分為6～30分、呼吸功能評(píng)分6～30分、肌力評(píng)分為6～36分、上肢肌肉功能評(píng)分6～33分、下肢肌肉功能評(píng)分6～35分，總評(píng)分為30～164分，評(píng)分越高、功能缺損越嚴(yán)重。

3.多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè) 所有患者于安靜、舒適、清潔、溫度可調(diào)的多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)室內(nèi)進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)，檢測(cè)前一晚行適應(yīng)性睡眠，采用澳大利亞Compumedics公司生產(chǎn)的E系57導(dǎo)聯(lián)多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，監(jiān)測(cè)時(shí)間為夜間22：00至次日清晨7：00，連續(xù)記錄9 h，同時(shí)進(jìn)行6導(dǎo)聯(lián)腦電圖（根據(jù)國(guó)際10?20系統(tǒng)安置電極，分為 F3?A2、F4?A1、C3?A2、C4?A1、O1?A2、O2?A1）、眼動(dòng)圖、心電圖、肌電圖（頦肌和脛骨前?。?、體位、鼾聲、口鼻氣流量（壓力式和熱敏式）、胸腹式呼吸和指端脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)。并以2007年美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)（AASM）制定的睡眠分期作為睡眠及相關(guān)事件判斷標(biāo)準(zhǔn)［12］，通過計(jì)算機(jī)輔助產(chǎn)生試驗(yàn)所需的睡眠參數(shù)：總睡眠時(shí)間（TST），睡眠效率（SE），睡眠潛伏期（SL），覺醒次數(shù)，非快速眼動(dòng)睡眠期（NREM）包括1、2和3期共3期，快速眼動(dòng)睡眠期（REM），非快速眼動(dòng)睡眠期各期和快速眼動(dòng)睡眠期在總睡眠時(shí)間中所占比例，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）。

三、統(tǒng)計(jì)分析方法

本研究數(shù)據(jù)采用SAS 9.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，行Fisher確切概率法。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，行 Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。睡眠呼吸障礙與臨床資料和AALS評(píng)分的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床資料的比較

36例患者根據(jù)是否存在延髓癥狀分為肢體受累組（單純累及上肢或同時(shí)累及上下肢，無延髓癥狀）和延髓麻痹組（累及延髓，伴或不伴肢體受累）。（1）肢體受累組：共14例患者，男性10例，女性4例；年齡35～70歲，平均（61.97±7.54）歲；體重指數(shù)（BMI）19.42 ～ 24.25 kg/m2，中位值 22.65（20.68，23.40）kg/m2；病程 6～36 個(gè)月，中位病程 12.00（10.50，13.75）個(gè)月；單純累及上肢6例，同時(shí)累及上下肢8例；伴括約肌功能障礙2例；睡眠障礙和睡眠呼吸障礙主訴主要包括入睡困難（4例，28.57%）、睡眠維持困難或早醒（6例，42.86%）、呼吸不暢或鼾癥（4例，28.57%）、夜尿癥（6例，42.86%）、不寧腿綜合征（5例，35.71%）、肌肉疼痛（4例，28.57%）。（2）延髓麻痹組：共22例患者，男性12例，女性10例；年齡34～72歲，平均為（53.19±10.38）歲；體重指數(shù)（BMI）17.92 ～ 30.35 kg/m2，中位值為 22.60（21.15，25.25）kg/m2；病程 6～36 個(gè)月，中位病程為 12（8，18）個(gè)月；單純累及延髓3例，同時(shí)累及延髓和上肢8例，同時(shí)累及延髓和上下肢11例；伴有呼吸困難13例，主要表現(xiàn)為輕度呼吸障礙，僅3例為夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸；伴括約肌功能障礙1例；睡眠障礙和睡眠呼吸障礙主訴包括入睡困難（7例，31.82%）、睡眠維持困難或早醒（10例，45.45%）、呼吸不暢或鼾癥（13例，59.09%）、不寧腿綜合征（5例，22.73%）、夜尿癥（11例，50%）、肌肉疼痛（6例，27.27%）。肢體受累組與延髓麻痹組患者一般資料比較，性別、年齡、體重指數(shù)、病程、睡眠障礙和睡眠呼吸障礙相關(guān)主訴差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1），均衡可比。

二、Appel肌萎縮側(cè)索硬化癥量表的比較

延髓麻痹組患者AALS總評(píng)分（P=0.007）、延髓功能評(píng)分（P=0.000）和呼吸功能評(píng)分（P=0.000）均高于肢體受累組且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明延髓麻痹患者神經(jīng)功能缺損更加嚴(yán)重、延髓功能和呼吸功能障礙更加嚴(yán)重；延髓麻痹組患者上肢肌力低于肢體受累組且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.016），表明肢體受累患者上肢肌力下降更加明顯；而兩組患者握力和側(cè)夾力、上肢肌肉功能評(píng)分、下肢肌力和下肢肌肉功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表2）。

表1 延髓麻痹組與肢體受累組患者一般資料的比較Table 1. Comparison of general data between bulbar palsy group and limb involvement group

表2 延髓麻痹組與肢體受累組患者AALS評(píng)分的比較（±s，評(píng)分）Table 2. Comparison of AALS Scores between bulbar palsy group and limb involvement group（±s,score)

表2 延髓麻痹組與肢體受累組患者AALS評(píng)分的比較（±s，評(píng)分）Table 2. Comparison of AALS Scores between bulbar palsy group and limb involvement group（±s,score)

Item Total score Bulbar function Breathing function Upper limb myodynamia Grip strength Upper limb function Lower limb myodynamia Lower limb function Limb involvement(N=14)60.57±5.06 5.93±0.27 6.43±1.60 10.00±1.36 3.07±0.48 20.14±2.07 3.29±1.27 7.93±2.16 Bulbar palsy(N=22)73.00±15.59 15.71±4.23 11.86±3.52 7.64±3.24 2.48±1.03 17.05±6.35 4.73±3.12 10.59±6.57 t value 2.875 8.543 6.196 2.574 2.002 1.754 1.636 1.459 P value 0.007 0.000 0.000 0.016 0.053 0.088 0.111 0.154

三、多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)的比較

1.睡眠結(jié)構(gòu) 兩組患者均出現(xiàn)睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，表現(xiàn)為睡眠連續(xù)性中斷，呈睡眠片段化，其中延髓麻痹組患者覺醒次數(shù)多于（P=0.027）、快速眼動(dòng)睡眠期比例低于（P=0.009）、周期性腿動(dòng)（PLM）次數(shù)少于（P=0.020）肢體受累組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而睡眠片段化比例、總睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠潛伏期和非快速眼動(dòng)睡眠期各期比例組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表3），提示延髓麻痹組患者睡眠質(zhì)量更差。

2.睡眠呼吸事件 兩組患者睡眠呼吸障礙主要表現(xiàn)為低通氣，無論是阻塞性、中樞性或是混合性睡眠呼吸暫停均十分少見。延髓麻痹組患者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（P=0.038）、快速眼動(dòng)睡眠期和非快速眼動(dòng)睡眠期睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（P=0.031，0.049）均高于肢體受累組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而平均指端脈搏血氧飽和度、最低指端脈搏血氧飽和度、平均低通氣時(shí)間、最長(zhǎng)低通氣時(shí)間組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表3），提示延髓麻痹組更易出現(xiàn)睡眠呼吸障礙。進(jìn)一步對(duì)快速眼動(dòng)睡眠期和非快速眼動(dòng)睡眠期睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，延髓麻痹組患者快速眼動(dòng)睡眠期睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)高于非快速眼動(dòng)睡眠期（Z=2.385，P=0.022），表明延髓麻痹患者睡眠呼吸障礙主要發(fā)生于快速眼動(dòng)睡眠期；延髓麻痹組有14例患者（63.64%）快速眼動(dòng)睡眠期睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)＞5次/h，其中9例（40.91%）＞15次/h，即63.64%的延髓麻痹患者于快速眼動(dòng)睡眠期發(fā)生低通氣事件，且高達(dá)40.91%表現(xiàn)為中重度低通氣事件。

四、快速眼動(dòng)睡眠期睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)和周期性腿動(dòng)與臨床資料和Appel肌萎縮側(cè)索硬化癥量表評(píng)分的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析顯示，快速眼動(dòng)睡眠期睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)與病程（r=0.654，P=0.028）以及AALS總評(píng)分（r=0.458，P=0.034）、延髓功能評(píng)分（r=0.572，P=0.030）、呼吸功能評(píng)分（r=0.756，P=0.002）呈正相關(guān)，而與性別（r=?0.345，P=0.487）、年齡（r=?0.253，P=0.965）、上肢肌力（r=?0.059，P=0.810）和上 肢肌肉 功能評(píng)分（r=0.354，P=0.144）、下肢肌力（r=?0.077，P=0.755）和下肢肌肉功能評(píng)分（r=0.254，P=0.317）均無關(guān)聯(lián)性，表明病程越長(zhǎng)、延髓功能和呼吸功能障礙越嚴(yán)重的肌萎縮側(cè)索硬化癥患者越易在快速眼動(dòng)睡眠期出現(xiàn)睡眠呼吸障礙；周期性腿動(dòng)與病程（r=0.574，P=0.030）以及AALS總評(píng)分（r=0.321，P=0.042）、上肢肌肉功能（r=0.656，P=0.028）和下肢肌肉功能（r=0.754，P=0.015）評(píng)分呈正相關(guān)，而與性別（r=?0.418，P=0.679）、年齡（r=?0.014，P=0.835）、延髓功能評(píng)分（r=?0.047，P=0.963）、呼吸功能評(píng)分（r=?0.241，P=0.724）、上肢肌力（r=?0.152，P=0.511）、下肢肌力（r=0.285，P=0.211）均無關(guān)聯(lián)性，表明病程越長(zhǎng)、上下肢肌肉功能障礙越嚴(yán)重的肌萎縮側(cè)索硬化癥患者越易出現(xiàn)周期性腿動(dòng)。

表3 延髓麻痹組與肢體受累組患者睡眠障礙和睡眠呼吸障礙的比較Table 3. Comparison of sleep dysfunction and SDB between bulbar palsy group and limb involvement group

討 論

肌萎縮側(cè)索硬化癥是以進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元缺失為特征的神經(jīng)變性病，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性肌無力和肌萎縮，最終導(dǎo)致癱瘓［10］。其病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為影響預(yù)后的兩項(xiàng)最重要因素是發(fā)病年齡和首發(fā)部位（延髓或脊髓）［1，10］，發(fā)病年齡較大、首發(fā)部位位于延髓的患者，預(yù)后越差。

神經(jīng)變性病可以出現(xiàn)多種形式的睡眠障礙，如失眠、嗜睡、晝夜節(jié)律紊亂、異態(tài)睡眠、睡眠呼吸障礙等［13］。肌萎縮側(cè)索硬化癥患者發(fā)生退行性變的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元主要分布于大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)錐體細(xì)胞、低位腦干、脊髓錐體束和脊髓前角細(xì)胞等，尚未累及睡眠調(diào)節(jié)中樞（丘腦、下丘腦和腦橋神經(jīng)核團(tuán)等），故睡眠結(jié)構(gòu)紊亂主要受外源性因素的間接影響，如咳嗽、口咽分泌物過多、睡眠呼吸事件、不寧腿綜合征、夜尿癥、肌肉僵硬或疼痛、翻身困難、焦慮或抑郁情緒等［1，14］。

肌萎縮側(cè)索硬化癥直接死因多為呼吸功能衰竭，以夜間低通氣為主要表現(xiàn)的睡眠呼吸障礙常發(fā)生于疾病早期階段，雖然患者自覺癥狀不嚴(yán)重，但呼吸功能下降速度與呼吸功能衰竭程度相關(guān)［15］。本研究肌萎縮側(cè)索硬化癥患者普遍存在睡眠障礙，包括入睡困難、睡眠維持困難或早醒、夜間呼吸不暢或呼吸困難、夜尿癥、不寧腿綜合征、夜間肌肉疼痛或痙攣等。既往多項(xiàng)研究顯示，肌萎縮側(cè)索硬化癥患者普遍出現(xiàn)總睡眠時(shí)間減少、睡眠效率降低、睡眠潛伏期延長(zhǎng)、覺醒次數(shù)增多、非快速眼動(dòng)睡眠期1和2期比例增加、快速眼動(dòng)睡眠期比例減少［12，16］。本研究結(jié)果顯示，肌萎縮側(cè)索硬化癥患者睡眠障礙主要表現(xiàn)為片段化睡眠，且延髓麻痹組較肢體受累組嚴(yán)重，同時(shí)，延髓麻痹組覺醒次數(shù)多于、快速眼動(dòng)睡眠期比例低于、周期性腿動(dòng)次數(shù)少于肢體受累組，提示累及延髓的肌萎縮側(cè)索硬化癥患者較累及肢體的患者睡眠紊亂更嚴(yán)重。

肌萎縮側(cè)索硬化癥患者呼氣肌和吸氣肌無力是預(yù)測(cè)生存期的重要因素［13］。因此對(duì)患者早期呼吸功能評(píng)價(jià)即顯得尤為重要。用力肺活量（FVC）普遍作為評(píng)價(jià)呼吸功能的指標(biāo)［17?18］，但該項(xiàng)指標(biāo)對(duì)呼吸功能的惡化并不敏感，而且有延髓癥狀或明確面肌無力的患者不能準(zhǔn)確完成測(cè)定，故用力肺活量與呼吸功能衰竭和生存期無關(guān)聯(lián)性［15，18］。因此，在臨床工作中需要一種能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)肌萎縮側(cè)索硬化癥患者呼吸功能的檢測(cè)方法。疾病早期呼吸肌無力癥狀輕微，易忽視。但在睡眠中夜間仰臥位肺活量較日間站立位明顯降低，與清醒期相比，睡眠期每分靜息通氣量（VE）下降13%～15%，快速眼動(dòng)睡眠期下降更明顯［8］，而且睡眠中上呼吸道肌張力下降，導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)改變，上呼吸道管徑變小、阻力增加，特別是快速眼動(dòng)睡眠期呼吸肌張力進(jìn)一步降低，膈肌是唯一主動(dòng)呼吸肌［7，19］。上述因素均可以導(dǎo)致睡眠中低通氣事件的發(fā)生，尤其是快速眼動(dòng)睡眠期［20］。因此，日間無呼吸肌無力的患者，可能在睡眠中發(fā)生睡眠呼吸障礙［21］。肌萎縮側(cè)索硬化癥患者采用多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)睡眠障礙和睡眠呼吸障礙的發(fā)生，更能反映肌萎縮側(cè)索硬化癥早期呼吸功能障礙嚴(yán)重程度。

肌萎縮側(cè)索硬化癥患者睡眠呼吸障礙主要表現(xiàn)為夜間脈搏血氧飽和度下降伴長(zhǎng)時(shí)間低通氣事件，以快速眼動(dòng)睡眠期為主，睡眠呼吸暫停少見［22］，其中累及延髓的患者更易發(fā)生睡眠呼吸障礙［6］。在本研究中，63.64%（14/22）的延髓麻痹患者于快速眼動(dòng)睡眠期發(fā)生低通氣事件，13例呼吸不暢患者中僅3例因夜間出現(xiàn)呼吸困難而就診，余10例癥狀輕微。因此，肌萎縮側(cè)索硬化癥患者夜間易出現(xiàn)睡眠呼吸障礙，其中以病程較長(zhǎng)、延髓功能障礙和神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重的患者顯著，且多發(fā)生于快速眼動(dòng)睡眠期。延髓麻痹患者較多的夜間低通氣事件可能是導(dǎo)致頻繁覺醒的原因之一，由于在快速眼動(dòng)睡眠期反復(fù)出現(xiàn)低通氣事件，導(dǎo)致患者因供氧不足而憋醒，快速眼動(dòng)睡眠期縮短。部分肌萎縮側(cè)索硬化癥患者即使睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)正常，在快速眼動(dòng)睡眠期即已存在明顯的睡眠呼吸障礙。

關(guān)于肌萎縮側(cè)索硬化癥患者睡眠呼吸障礙的研究甚少，既往文獻(xiàn)報(bào)道，有56%～68%的肌萎縮側(cè)索硬化癥患者出現(xiàn)低通氣事件，而中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）僅出現(xiàn)于 6%患者［6，23］。與之相似，本研究中樞性睡眠呼吸暫停十分少見。究其原因，可能與呼吸肌無力（包括膈肌和輔助呼吸肌），不足以產(chǎn)生足夠的呼吸道內(nèi)負(fù)壓以閉合上呼吸道。雖然食管測(cè)壓技術(shù)有助于證實(shí)我們的假設(shè)，但易增加患者不適感，間接導(dǎo)致頻繁覺醒和增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)等，故未在臨床常規(guī)應(yīng)用。

綜上所述，累及延髓和呼吸功能的肌萎縮側(cè)索硬化癥患者更易出現(xiàn)睡眠紊亂，主要表現(xiàn)為睡眠片段化，睡眠呼吸障礙和周期性腿動(dòng)等可以解釋部分患者的睡眠片段化，但影響睡眠的因素眾多。此外，即使是重度延髓功能障礙患者，發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）的可能性亦較小。與其他神經(jīng)肌肉病和限制性肺功能障礙的睡眠呼吸事件相似，夜間低通氣也可以導(dǎo)致脈搏血氧飽和度下降，且以快速眼動(dòng)睡眠期顯著。多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)對(duì)評(píng)價(jià)肌萎縮側(cè)索硬化癥患者睡眠障礙和睡眠呼吸障礙十分有價(jià)值。對(duì)于此類患者應(yīng)盡早行無創(chuàng)性正壓通氣治療以延緩呼吸功能衰竭的發(fā)生，從而提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期。

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Characteristics of sleep dysfunction and sleep?disordered breathing in amyotrophic lateral sclerosis patients

WANG Fang,HUANG Zhao?yang,DING Yan,LI Ning,WANG Yu?ping,ZHAN Shu?qin
DepartmentofNeurology,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity;BeijingKeyLaboratoryof Neuromodulation,Beijing 100053,China
Corresponding author:ZHAN Shu?qin(Email:shqzhan@hotmail.com)

ObjectiveTo study the characteristics of sleep architecture and sleep ?disordered breathing (SDB)in patientswith amyotrophic lateralsclerosis(ALS)using polysomnography (PSG).MethodsA total of 36 patients with ALS were recruited in this study.According to symptoms of medulla oblongata,the patients were divided into limb involvement group(N=14)and bulbar palsy group(N=22).Detailed record of the patients was made including general information and chief complaints of sleep dysfunction and SDB,which covered sleep initiation and maintenance disorders,arousals,difficulty in breathing and snoring,nocturnal polyuria,restless legs syndrome(RLS)and muscle soreness. Appel Amyotrophic Lateral Sclerosis(AALS)Scores were used to assess bulbar function,breathing function,myodynamia and limbs function.PSG was performed to monitor EEG,EOG,EMG,ECG,position,snore,gas flow of mouth and nose,chest breathing,pulse oxygen saturation(SpO2)and sleep?related parameters including total sleep time(TST),sleep efficiency(SE),sleep latency(SL),awakening times,percentage of different non?rapid eye movement(NREM)and rapial eye movement(REM),and apnea hypopnea index(AHI). Pearson correlation analysis evaluated the relationship between AHI of REM,periodic limb movements(PLM)and clinical information,AALS Scores.ResultsBulbar palsy group had higher scores in AALS Scores(P=0.007),bulbar function(P=0.000)and breathing function(P=0.000),and lower score in upper limb myodynamia(P=0.016)than limb involvement group.Both 2 groups showed disturbed sleep architecture in the performance of sleep fragmentation.Bulbar palsy group had more awakening times(P=0.027),lower percentage of REM sleep(P=0.009)and less PLM(P=0.020)than limb involvement group.The main respiratory event of 2 groups was hypopnea.Bulbar palsy group had higher AHI(P=0.038)and AHI of REM and NREM(P=0.031,0.049)than limb involvement group.Pearson correlation analysis showed that AHI of REM was positively correlated with duration(r=0.654,P=0.028),AALS total score(r=0.458,P=0.034),bulbar function score(r=0.572,P=0.030)and breathing function(r=0.756,P=0.002).PLM was also positively correlated with duration(r=0.574,P=0.030),AALS total score(r=0.321,P=0.042),upper limb function(r=0.656,P=0.028)and lower limb function(r=0.754,P=0.015).ConclusionsPatients with ALS have many types of sleep disorders including insomnia,SDB and periodic limb movements disorder(PLMD).PSG can monitor respiratory event thus providing clinical evidence for the non?invasive ventilation intervention.

Amyotrophic lateral sclerosis; Sleep disorders; Polysomnography

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.10.007

100053北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 北京市神經(jīng)調(diào)控重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室［王芳（現(xiàn)在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，郵政編碼：430014）］

詹淑琴（Email：shqzhan@hotmail.com）

2017?08?21）