劉 棟，羅丕福，尹自長，吳 濤，侯曉濤，李 晶，周輝蓉，梁小曼

嗜酸細胞型甲狀腺髓樣癌3例并文獻復(fù)習(xí)

劉 棟1，羅丕福1，尹自長1，吳 濤1，侯曉濤1，李 晶1，周輝蓉1，梁小曼2

目的探討嗜酸細胞型甲狀腺髓樣癌(medullary thoyrid carcinoma, MTC)的臨床病理學(xué)特征及鑒別診斷。方法回顧性分析3例嗜酸細胞型MTC的組織學(xué)形態(tài)、免疫表型及其中2例的電鏡形態(tài)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。結(jié)果腫瘤細胞胞質(zhì)豐富、嗜酸，胞質(zhì)顆粒狀，細胞邊界清楚，核增大，呈圓形或卵圓形，部分細胞見明顯核仁；呈實性片狀、梁狀或濾泡狀排列，浸潤性生長。免疫表型：3例TG均陰性；2例Calcitonin陽性，1例陰性。電鏡觀察例2、例3見大量線粒體及多少不等的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。結(jié)論嗜酸細胞型MTC非常罕見，形態(tài)多樣，在甲狀腺嗜酸細胞病變診斷時，嗜酸細胞型MTC應(yīng)納入鑒別診斷中，結(jié)合其免疫表型、臨床血清學(xué)及電鏡檢查可確診。

甲狀腺腫瘤；髓樣癌；嗜酸細胞型

甲狀腺髓樣癌(medullary thoyrid carcinoma, MTC)是起源于濾泡旁C細胞的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，占所有甲狀腺癌的5%～10%，但僅占甲狀腺癌總死亡人數(shù)的13.4%[1]，1959年由Hazard等首先提出。經(jīng)典型MTC細胞學(xué)和組織學(xué)特征相對明顯，易診斷，但嗜酸細胞亞型MTC，形態(tài)與嗜酸細胞型濾泡癌等易混淆。本文報道3例嗜酸細胞型MTC，對其組織學(xué)形態(tài)、免疫表型及其中2例的電鏡形態(tài)進行觀察，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，探討其臨床病理學(xué)特點及鑒別診斷，旨在提高對其的認識水平。

1 材料與方法

1.1材料收集2010～2016年廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗中心病理科診斷為嗜酸細胞型MTC者3例，患者年齡47～75歲，女性1例，男性2例?；颊呔园l(fā)現(xiàn)甲狀腺包塊就診，B超均發(fā)現(xiàn)低回聲腫物。血清學(xué)出現(xiàn)不同程度血鈣降低，降鈣素升高。

1.2方法(1)標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片。HE染色，光鏡觀察。(2)免疫組化采用EnVision法，一抗包括Calctionin、TTF-1、TG、CgA、Syn、PAX8、CEA，所有抗體均購自Leica公司，所有實驗均設(shè)陰陽性對照，具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進行。(3)選取2例(例2、例3，既往組織蠟塊)進行電鏡觀察。從蠟塊取約米粒大小的病變組織，二甲苯脫蠟，梯度脫水后，2.5%中性戊二醛前固定2 h或以上、1%鋨酸后固定2 h并多次0.1 mol/L磷酸緩沖液漂洗，梯度脫水、樹脂滲透后包埋用Leica超薄切片機(UC-7)切1 μm厚的半薄切片，用奧林巴斯光鏡觀察適合做電鏡的部位，用單面刀片定位選出適合的部位做超薄切片。徠卡超薄切片機切片，50～70 nm厚。采用2%醋酸雙氧鈾-檸檬酸鉛雙重染色后，日本電子透射電鏡(JEM-1400)觀察。

2 結(jié)果

2.1眼觀病變直徑2～4.5 cm，切面均呈實性，灰白色，質(zhì)地稍硬，邊界不清，未見包膜。

2.2鏡檢例1大小不等的甲狀腺濾泡增生背景下，嗜酸細胞片狀(圖1)或濾泡狀排列，濾泡樣結(jié)構(gòu)從微濾泡到正常濾泡大小，腔內(nèi)填充膠質(zhì)樣物(圖2)，腫瘤細胞呈立方形、多邊形，細胞胞質(zhì)豐富、細顆粒狀。細胞核大小不等，圓形或卵圓形，核深染，部分可見明顯核仁。核分裂少見，細胞邊界清，呈實性片狀排列，與周邊甲狀腺組織混雜生長。未見明顯纖維血管分隔及淀粉樣物。例2及例3形態(tài)一致，嗜酸細胞巢片狀或梁狀排列，浸潤性生長，可見纖維脈管分隔(圖3)，部分包繞細胞巢的纖維間質(zhì)透明變性，脈管內(nèi)見嗜酸細胞團附著于血管壁(圖4)。腫瘤細胞邊界清楚，呈立方形、多邊形，細胞胞質(zhì)豐富、細顆粒狀，部分細胞胞質(zhì)可見空泡。細胞核大小不等，部分細胞核深染，核形不規(guī)則，呈多形性，部分細胞核圓形或卵圓形，可見明顯核仁(圖5)。核分裂少見。未見淀粉樣物。

2.3免疫表型例1、例2 Calcitonin均陽性(圖6)，例3陰性；Syn例1弱陽性，例2、例3均陰性；TTF-1、PAX8均陽性；CEA、TG、CgA均陰性(圖7)。

2.4電鏡瘤細胞胞質(zhì)內(nèi)充滿大量線粒體，呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，大小不一致。線粒體間可見散在或小簇分布的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，呈圓形或類圓形，直徑100～400 nm，周圍有單層膜包繞，膜下有空暈(圖8)。顆粒形態(tài)較均一。

3 討論

髓樣癌是較少見的甲狀腺癌，近80%的MTC為散發(fā)型，20%的腫瘤有遺傳性，是由RET原癌基因功能性種系突變獲得所引起的(多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2A型、2B型和家族性MTC)常染色體顯性遺傳[2]。嗜酸細胞型MTC罕見，目前文獻僅報道18例[3]，其中1例為細針穿刺細胞學(xué)診斷并經(jīng)組織學(xué)證實[4]，平均年齡63.9歲，高于普通型MTC，以女性為主(女 ∶男約5 ∶1)。1988年Harach和Bergholm首次提出嗜酸細胞型MTC，1989年Dominguez-Malagon等描述其主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，嗜酸性腫瘤細胞成分占60%～70%。形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為嗜酸細胞改變的病變中存在線粒體DNA(mtDNA)缺失或點突變，提示mtDNA改變導(dǎo)致嗜酸性改變[5]，然而尚不清楚mtDNA缺失或點突變是否不同于腫瘤性轉(zhuǎn)化。Ret/PTC或BRAF基因突變與嗜酸性改變和mtDNA改變可以共存，證實這兩個過程可相互獨立。一些研究也證實mtDNA可影響細胞生長或具有致瘤作用[6]。mtDNA突變是否為甲狀腺腫瘤嗜酸細胞表型的發(fā)生和(或)進展的主要原因，需要進一步研究。

3.1病理學(xué)特征MTC的組織學(xué)形態(tài)變化相當(dāng)多，有乳頭狀或假乳頭狀型、腺樣型(管狀或濾泡狀)、巨細胞型、梭形細胞型、小細胞和神經(jīng)母細胞樣型、副神經(jīng)節(jié)瘤樣型、嗜酸細胞型、透明細胞型、血管肉瘤樣型、鱗狀細胞型、產(chǎn)生黑色素型、雙分泌型。MTC特征性形態(tài)包括片狀、巢狀或梁狀，由多角形、圓形或梭形細胞組成，被不等量的纖維血管間質(zhì)分隔，多少有些呈小葉狀(器官樣)或小梁狀排列。上皮巢的大小和形態(tài)不一樣。腫瘤細胞含圓形或卵圓形、規(guī)則的核，含粗的染色質(zhì)，核仁少見(嗜酸細胞亞型除外)。間質(zhì)可見淀粉樣物。經(jīng)典型MTC通常不難診斷，在嗜酸細胞亞型MTC中病變常大部分或完全由嗜酸細胞組成，細胞體積大，胞質(zhì)豐富、嗜酸、顆粒狀，細胞呈多邊形，細胞邊界清，細胞核深染，圓形或卵圓形，可與內(nèi)分泌腫瘤細胞核相似(粉塵狀染色質(zhì))，可見明顯“櫻桃紅”的大核仁，經(jīng)典型MTC中的梭形細胞成分少見。常呈巢片狀、島狀或濾泡狀排列，可見纖維血管間質(zhì)分隔，核分裂少見。

①②③④⑤⑥⑦⑧圖1 嗜酸細胞片狀排列,與周圍甲狀腺組織混雜生長 圖2 嗜酸細胞濾泡狀排列,腔內(nèi)見膠質(zhì)樣物 圖3 嗜酸細胞巢片狀排列,可見纖維血管分割 圖4 血管內(nèi)見嗜酸細胞巢團附著于血管壁 圖5 嗜酸細胞胞質(zhì)豐富,邊界清楚,核圓形或卵圓形,部分細胞核見明顯大核仁 圖6 嗜酸細胞成分Calcitonin片狀陽性,周

3.2免疫表型Calcitonin、CgA、Syn、CEA有助于MTC的診斷，Calcitonin最具敏感性和特異性，>95%病例陽性，CEA在大部分MTC中陽性[7]，但是本組3例中CEA、CgA均陰性。MTC的這4種標(biāo)志物通常不會全部陽性，因此需要使用一種以上標(biāo)志物。嗜酸細胞型MTC的免疫組化結(jié)果需要謹慎判讀，抗體非特異性結(jié)合可能被誤認為某個標(biāo)志物陽性，誤診為MTC，因此需要同時標(biāo)記TG，其在MTC中呈陰性。TTF-1、PAX8常陽性。

3.3電鏡腫瘤細胞胞質(zhì)內(nèi)見成簇或散在的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，直徑100～400 nm，內(nèi)為電子致密的核芯，周圍有單層膜包繞，膜下有空暈。在同一腫瘤內(nèi)或同一瘤細胞內(nèi)，顆粒大小及形狀較均一，但也可有差異。胞質(zhì)內(nèi)顆粒在固定不甚理想的標(biāo)本內(nèi)(如甲醛固定)也可以找到[8]。電鏡檢查在形態(tài)及免疫表型均不典型時可以協(xié)助診斷[9]。

3.4診斷及鑒別診斷嗜酸細胞可以出現(xiàn)在包括甲狀腺在內(nèi)的各種內(nèi)分泌器官[10]及多種甲狀腺的良惡病變，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、放射性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎、嗜酸性濾泡癌、嗜酸性甲狀腺乳頭狀癌等，嗜酸細胞改變不是某種病變特有的形態(tài)改變，對于具有明顯嗜酸細胞特征且缺少特征性結(jié)構(gòu)的MTC(如本組3例均未見淀粉樣物及梭形細胞成分等經(jīng)典MTC形態(tài)特征時)難以診斷，尤其是在免疫組化標(biāo)記Calcitonin陰性時診斷嗜酸細胞MTC較為困難，甚至存在爭議(本組例3形態(tài)與例2一致，但免疫組化標(biāo)記Calcitonin、Syn、CgA、TG均陰性，臨床降鈣素水平升高，血鈣降低，結(jié)合電鏡檢查胞質(zhì)內(nèi)見神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，診斷為嗜酸細胞型髓樣癌，術(shù)后降鈣素水平降至正常)，特別容易與嗜酸細胞型濾泡癌及其他嗜酸細胞病變混淆，需結(jié)合免疫表型、電鏡檢查及臨床血清學(xué)指標(biāo)(血鈣、降鈣素)水平，綜合判斷。

鑒別診斷：(1)嗜酸細胞型濾泡癌：與嗜酸細胞型MTC在細胞形態(tài)上相似，依據(jù)形態(tài)學(xué)常難以鑒別，本組例2、3在光鏡診斷時均首先考慮為嗜酸細胞型濾泡癌。如富含纖維血管間隔、實體性生長或梭形瘤細胞，提示髓樣癌可能性。免疫組化標(biāo)記腫瘤細胞TG、TTF-1陽性，Calcitonin陰性有助于診斷嗜酸細胞濾泡癌。在Calcitonin陰性的嗜酸細胞病變(例3)，如免疫組化標(biāo)記TG陰性，且臨床降鈣素及血鈣出現(xiàn)改變時，需結(jié)合電鏡檢查綜合評估。(2)嗜酸細胞乳頭狀癌：嗜酸細胞型乳頭狀癌呈乳頭狀或濾泡樣排列，乳頭呈復(fù)雜分支狀，表面被覆以嗜酸性細胞為主，部分纖維脈管間質(zhì)可見大量淋巴細胞浸潤，呈“Warthin-like”改變；部分病例缺乏乳頭狀結(jié)構(gòu)，以濾泡結(jié)構(gòu)為主，從微濾泡到巨濾泡，腔內(nèi)膠質(zhì)呈強嗜酸性。腫瘤細胞胞質(zhì)豐富、嗜酸、顆粒狀，呈多邊形，也可呈柱狀；核增大、拉長、重疊，呈“毛玻璃”樣，核型不規(guī)則，可見核溝、核內(nèi)包涵體。MTC細胞核不具備“乳頭狀癌”的細胞核特征。免疫組化標(biāo)記乳頭狀癌的腫瘤細胞CK19、HBME-1、Galectin3均陽性[11]，Calcitonin、CgA、Syn均陰性。(3)嗜酸細胞型低分化癌：其是一種侵襲性實性腫瘤，預(yù)后較差，由嗜酸細胞組成，多呈島狀、梁狀或?qū)嶓w狀生長，局灶性腫瘤細胞壞死，核分裂常見，伴廣泛浸潤性生長。髓樣癌核分裂及壞死少見。免疫組化標(biāo)記低分化癌TG可陽性，Calcitonin陰性，CEA弱陽性或不表達，髓樣癌表達與之相反。(4)嗜酸細胞型甲狀旁腺腫瘤：大多數(shù)甲狀旁腺癌呈實體性生長方式，瘤細胞呈彌漫性片狀或密集巢狀。免疫組化標(biāo)記甲狀旁腺腫瘤細胞TTF-1陰性，PTH陽性。臨床高鈣血癥，血中甲狀旁腺激素升高和血漿堿性磷酸酶活性顯著增高有助于診斷。(5)透明變梁狀腫瘤：是一種特殊類型濾泡腺瘤，邊界清，可有薄的纖維包膜包繞。其病變呈明顯梁狀排列并伴有突出的玻璃樣變性，瘤細胞胞質(zhì)豐富、嗜酸，顆粒狀，體積較大，可呈多角形或短梭形，呈小梁狀排列，可呈“器官”樣，形態(tài)與嗜酸細胞型MCT難以鑒別。然而髓樣癌常無包膜，免疫組化標(biāo)記透明變梁狀腫瘤TG陽性，Calcitonin陰性，MIB1膜著色可資鑒別。(6)良性甲狀腺病變伴嗜酸性化生：嗜酸性化生細胞形態(tài)與嗜酸細胞型MTC細胞形態(tài)相似(例1)，嗜酸性化生常出現(xiàn)在毗鄰壞死、出血、淋巴細胞性甲狀腺炎或細針穿刺后的部位，嗜酸細胞型MTC背景較干凈。免疫組化標(biāo)記Calcitonin、TG有助于鑒別。

嗜酸性改變可出現(xiàn)在多種甲狀腺的良性及惡性病變中，惡性病變?nèi)缛轭^狀癌、濾泡癌及髓樣癌等。嗜酸細胞型MTC罕見，形態(tài)多樣，可以出現(xiàn)不典型形態(tài)，易診斷為其他嗜酸細胞病變。對甲狀腺嗜酸細胞病變進行診斷時，嗜酸細胞型MTC應(yīng)納入鑒別診斷中，結(jié)合免疫表型、臨床血清學(xué)及電鏡檢查，避免漏診或誤診。

[1] Jimenez C, Hu M I, Gagel R F. Management of medullary thyroid carcinoma[J]. Endocrinol Metab Clin North Am, 2008,37(2):481-496.

[2] Komminoth P. Multiple endocrine neoplasia type 1 and 2: from morphology to molecular pathology 1997[J]. Verh Dtsch Ges Pathol, 1997,81:125-138.

[3] Vinciguerra G L, Noccioli N, Cippitelli C,etal. Oncocytic variant of medullary thyroid carcinoma: a rare case of sporadic multifocal and bilateral RET Wild-Type neoplasm with revision of the literature[J]. Rare Tumors, 2016,8(4):166-168.

[4] Canberk S, Onenerk M, Gunes P,etal. Oncocytic variant of medullary thyroid carcinoma[J]. Endocr Pathol, 2015,26(4):320-323.

[5] Maximo V, Soares P, Lima J,etal. Mitochondrial DNA somatic mutations (point mutations and large deletions) and mitochondrial DNA variants in human thyroid pathology: a study with emphasis on Hürthle cell tumors[J]. Am J Pathol, 2002,160(5):1857-1865.

[6] Maximo V, Botelho T, Capela J,etal. Somatic and germline mutation in GRIM-19, a dual function gene involved in mitochondrial metabolism and cell death, is linked to mitochondrion-rich (Hurthle cell) tumours of the thyroid[J]. Br J Cancer, 2005,92(10):1892-1898.

[7] Lloyd R V, Sisson J C, Marangos P J. Calcitonin, carcinoembryonic antigen and neuron-specific enolase in medullary thyroid carcinoma[J]. Cancer, 1983,51(12):2234-2239.

[8] 武忠弼, 主編. 超微病理診斷學(xué)[M]. 上海: 上海科技出版社, 2003:620.

[9] 王玉蘭, 鄭曉剛, 周曉軍, 等. 電鏡在甲狀腺髓樣癌診斷中的應(yīng)用價值[J]. 診斷病理學(xué)雜志, 2003,10(3):156-157.

[10] Canberk S, LiVolsi V A, Baloch Z. Oncocytic lesions of the neuroendocrine system[J]. Adv Anat Pathol, 2014,21(2):69-82.

[11] 鄧 敏, 葉顧萍, 馬建中, 等. 甲狀腺乳頭狀癌中CK19、Galectin-3、HBME-1和TPO的表達及意義[J]. 臨床與實驗病理學(xué)雜志, 2011,27(8):843-846.

Oncocyticvariantofmedullarythyroidcarcinoma:3casesreportwithreviewofliteratures

LIU Dong1, LUO Pi-fu1, YIN Zi-chang1, WU Tao1, HOU Xiao-tao1, LI Jing1, ZHOU Hui-rong1, LIANG Xiao-man2

(1DepartmentofPathology,KingmedDiagnostics,Guangzhou510330,China;2DepartmentofPathology,CancerCenter,SUNYat-senUniversity,Guangzhou510060,China)

PurposeTo investigate the clinicopathologic features and differential diagnosis of oncocytic variant of medullary thyroid carcinoma (MTC).MethodsMorphological, immunohistochemical findings on 3 oncocytic variant of MTC cases and electron microscopic findings on 2 of these 3 cases were studied, with review of the relevant literatures.ResultsThe cytoplasm was abundant, eosinophilic and granular with defined margins. The nuclei were enlarged, round to oval. Prominent nucleoli were identified in some cells. Tumor cells formed sheets, trabeculae or follicles with infiltrative pattern. Immunohistochemically, thyroglobulin (TG) was negative in all 3 cases. Calcitonin was positive in 2 cases and negative in 1 case. Ultrastructurally, a large number of mitochondria and various neuroendocrine granules were found in the 2nd and 3rd cases.ConclusionOncocytic variant of MTC is very rare with variable histopathologic appearances. It should be considered in diagnosing oncocytic lesions of thyroid. A definite diagnosis can be rendered based on comprehensive findings of the immunohistochemistry, serology study and electron microscopy. It needs to avoid misdiagnosis and missed diagnosis.

thyroid neoplasms; medullary carcinoma; oncocytic

R 736.1

A

1001-7399(2017)10-1097-04

時間：2017-10-23 13:30 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20171023.1330.008.html

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.10.008

接受日期：2017-08-16

1廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗中心病理科，廣州 510330

2中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科，廣州 510060

劉 棟，男，主治醫(yī)師。E-mail: liudongko@hotmail.com

梁小曼，女，主任醫(yī)師，通訊作者。Tel: (020)22283222，E-mail: 14474920@qq.com