李 慶，彭 鴻，蔡 暢，郝 華，雷 浪，蘇曉燕

中樞神經(jīng)系統(tǒng)ALK陰性間變性大細(xì)胞淋巴瘤1例

李 慶1，彭 鴻2，蔡 暢1，郝 華1，雷 浪1，蘇曉燕1

中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤；ALK陰性；間變性大細(xì)胞淋巴瘤

患者男性，40歲，因頸肩部酸痛伴四肢麻木乏力半個(gè)月入院。MRI加增強(qiáng)掃描示C3～C6水平硬脊膜增厚強(qiáng)化，C7椎體附件及鄰近軟組織、C3～C7水平右側(cè)項(xiàng)部軟組織多發(fā)異常信號，考慮硬脊膜來源惡性腫瘤累及C7椎體、附件及C3-C7水平右側(cè)項(xiàng)部軟組織，原始神經(jīng)外胚層腫瘤可能(圖1)。

采用SPSS18.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),進(jìn)行t檢驗(yàn)(計(jì)量,用±s表示)、χ2檢驗(yàn)(計(jì)數(shù),用%表示),P<0.05說明差異有意義。

病理檢查眼觀：3 cm×2 cm×2 cm大小灰白色碎組織1堆。鏡檢：腫瘤細(xì)胞豐富、彌漫排列，瘤細(xì)胞大，異形明顯，可見怪異核、馬蹄鐵或腎形核伴有核旁嗜酸性區(qū)域的標(biāo)志性細(xì)胞，腫瘤中混有少量反應(yīng)性的嗜酸性粒細(xì)胞(圖2、3)。免疫表型：腫瘤細(xì)胞CD30(圖4)、CD45、CD2、CD4、CD5、GrB(+)，CD8、TIA-1散在(+)，Ki-67增殖指數(shù)約50%。ALK、CD15、CD3、CD7、CD20、PAX-5、EMA、CKpan均(-)。EBER原位雜交結(jié)果呈(-)。

病理診斷：(椎管內(nèi))ALK陰性間變性大細(xì)胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma, ALCL)。

ALCL需與以下疾病鑒別：(1)DLBCL：DLBCL為中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的淋巴瘤，由轉(zhuǎn)化的大淋巴樣細(xì)胞組成，細(xì)胞大，圓形、橢圓形，免疫組化表達(dá)B細(xì)胞抗原，CD30陰性，少數(shù)腫瘤表達(dá)全長ALK且表達(dá)模式為在高爾基體區(qū)呈顆粒狀和點(diǎn)狀陽性，無t(2;5)和NPM-ALK融化基因而ALCL的ALK表達(dá)模式多為胞質(zhì)及胞核同時(shí)陽性，且ALCL表達(dá)CD30不表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)記。(2)霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma, HL)：ALCL和霍奇金淋巴瘤可能有部分的重疊。HL由單核的Reed-Sternberg細(xì)胞(R-S細(xì)胞)和多核的R-S細(xì)胞組成，背景中有數(shù)量不等的非腫瘤性小淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞、漿細(xì)胞、纖維母細(xì)胞和膠原纖維。大部分HL的EBER陽性不準(zhǔn)確，HL的EBER可為陽性，但陽性率最高為50%，大多為陰性。免疫組化標(biāo)記CD30、CD15(+)，ALK(-)，腫瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞抗原，但ALCL不表達(dá)B細(xì)胞抗原。(3)PTCL-NOS：CD30陽性的PTCL-NOS與ALCL有時(shí)較難鑒別。PTCL-NOS為中～大細(xì)胞，核多形性、不規(guī)則、染色質(zhì)泡狀，核仁明顯，可見R-S樣細(xì)胞，瘤細(xì)胞表達(dá)T細(xì)胞抗原，很少表達(dá)細(xì)胞毒表型。然而ALCL中可見標(biāo)志性細(xì)胞，同時(shí)表達(dá)EMA及細(xì)胞毒性表型，T細(xì)胞抗原廣泛丟失甚至全部丟失，可資鑒別。(4)組織細(xì)胞肉瘤(histocytic sarcoma)：腫瘤通常由大細(xì)胞構(gòu)成，伴中等或豐富胞質(zhì)，細(xì)胞核多形性并有明顯核仁，粗略看時(shí)與ALCL難以區(qū)分。免疫組化可以幫助鑒別，組織細(xì)胞肉瘤表達(dá)一種或多種組織細(xì)胞的標(biāo)志物，包括CD68、溶菌酶、CD11C及CD14，瘤細(xì)胞不表達(dá)CD30、EMA及ALK 。

腫瘤細(xì)胞特征性表達(dá)CD30，且表達(dá)模式為細(xì)胞膜及高爾基體陽性。多數(shù)ALCL表達(dá)1個(gè)或多個(gè)T細(xì)胞標(biāo)記，具有T細(xì)胞表型，但也有少數(shù)ALCL丟失全T細(xì)胞表型為裸細(xì)胞型，本例為T細(xì)胞表型，表達(dá)部分T細(xì)胞抗原。ALCL不表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)記，迄今為止，僅對ALCL的冷凍切片直接進(jìn)行免疫組化檢查時(shí)可表達(dá)T細(xì)胞和B細(xì)胞標(biāo)記，這可能是由于該種方法比較敏感。絕大多數(shù)ALCL具有TCR基因的重排并且表達(dá)細(xì)胞毒分子，但是約10%的ALCL缺乏TCR基因重排且部分ALCL表達(dá)CD56及ALCL表達(dá)細(xì)胞毒標(biāo)記，提示可能部分ALCL來源于NK細(xì)胞[2]。根據(jù)ALK的表達(dá)與否，ALCL可以分為ALK陽性ALCL及ALK陰性ALCL，60%～85%的系統(tǒng)性ALCL表達(dá)ALK。Nomura等[5]分析27例中樞神經(jīng)系統(tǒng)的ALCL，其中22例行ALK檢查，ALK陽性者13例，ALK陰性者9例，陽性者比例為59%，與系統(tǒng)性ALCL的陽性率大致一致。

①②③④

圖1C3～C6水平硬脊膜增厚強(qiáng)化圖2瘤細(xì)胞大、異型明顯，彌漫排列圖3見怪異核、馬蹄鐵或腎形核伴有核旁嗜酸性區(qū)域的標(biāo)志性細(xì)胞圖4異型大細(xì)胞CD30彌漫陽性，SP法

中樞神經(jīng)系統(tǒng)ALCL可發(fā)生于任何年齡，文獻(xiàn)報(bào)道[5]患者年齡4～82歲，ALK陽性者好發(fā)于年輕人而ALK陰性者好發(fā)于老年人，男女均可發(fā)生，男女比為19 ∶8。發(fā)病部位主要位于幕上，以頂葉、額葉、枕葉和顳葉為主，尤其以頂葉和額葉最為常見[6]，而累及硬脊膜者罕見。腫瘤可以是單灶性病變也可以表現(xiàn)為多灶性病變，本例為單灶性病變。患者臨床癥狀并無特異性，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，顯示為顱內(nèi)壓增高及相應(yīng)的腦功能區(qū)受損癥狀及相應(yīng)特征。CT表現(xiàn)為高或等密度邊界相對清楚的卵圓形或不規(guī)則形病灶，瘤周水腫程度不一，增強(qiáng)掃描顯示病變呈均勻或不均勻強(qiáng)化，很少表現(xiàn)為環(huán)狀增強(qiáng)，不伴瘤內(nèi)鈣化和囊性變。MRI檢查示長T1長T2信號，T1加權(quán)像為低信號，T2加權(quán)像為高信號，增強(qiáng)后顯示不同程度的強(qiáng)化[7]，最終診斷依靠術(shù)后病理檢查，ALCL的腫瘤細(xì)胞具有廣闊的細(xì)胞形態(tài)譜并且由于混雜有比例不等的反應(yīng)性細(xì)胞，腫瘤可以分為以下幾種亞型：普通型、淋巴組織細(xì)胞型、小細(xì)胞型、霍奇金樣型及一些罕見亞型(如肉瘤樣型)等。所有亞型均包括數(shù)量不等的具有怪異核、馬蹄鐵樣或腎形核伴有核旁嗜酸性區(qū)域的標(biāo)志性細(xì)胞。發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的ALCL最常見的亞型為普通型，本例即為普通型。

方干一生經(jīng)歷了科場失意、社會動蕩、貧病交迫等諸種苦難，雖然外在形式上是一名隱居鏡湖的隱士，然而隱逸的生活并不能讓方干擺脫生存的困境，只有尋求心靈的解脫和安寧，才能使方干得到片刻的慰藉。在內(nèi)外因的共同作用下使得方干在詩歌創(chuàng)作中將佛道出塵的心態(tài)和江南古剎清幽秀麗的風(fēng)景相結(jié)合，從而形成“清麗”的詩風(fēng)。佛道思想中超脫世俗的心境和鏡湖秀美山水得以在方干的詩歌中相遇，原本枯燥的教義變得生動，而鏡湖上的風(fēng)景更變得曠達(dá)空靈。在方干多數(shù)詩歌中，并非直接進(jìn)行禪理的闡發(fā)，而是將情懷融入于山水林泉之中。同時(shí)也使筆下的山水顯得清麗生動，就如齊已詩中說方干“云門幾回去，偏題好林泉”。

對于原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的ALCL尚未有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，目前推薦的治療方案為包含甲氨蝶呤的化療加上放療。最近有研究表明[8-9]系統(tǒng)性的化療加上鞘內(nèi)化療而不進(jìn)行放療較放、化療更安全有效。雖然系統(tǒng)性ALK陽性的ALCL較陰性者對化療更敏感，但是對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的ALCL差別似乎并不明顯[10]。原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的ALCL較系統(tǒng)性ALCL及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的其他淋巴瘤更具有侵襲性及更差的預(yù)后[11]。ALK陽性及發(fā)病年齡小于40歲者預(yù)后較好[5]。本例患者于全麻下行腫瘤切除術(shù)并行化療，目前術(shù)后4個(gè)月患者恢復(fù)良好，癥狀緩解。

總之，中樞神經(jīng)系統(tǒng)ALCL罕見，發(fā)生于椎管內(nèi)的ALK陰性ALCL患者極其罕見，術(shù)前一般難以做出正確診斷，且由于此病少見，容易誤診，確診需術(shù)后病理檢查，治療主要以放、化療為主。

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1001-7399(2017)10-1169-02

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接受日期：2017-04-26

1南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院病理科，南昌 330006

2解放軍第九四醫(yī)院肛腸外科，南昌 330002

李 慶，女，主治醫(yī)師。Tel: (0791)86297631，E-mail: 112329937@qq.com