鼻內(nèi)鏡下治療老年性鼻出血60例臨床分析

王俊徐進(jìn)敬吳元慶馬儉

鼻出血是耳鼻喉科常見(jiàn)的一種疾病,發(fā)病原因多由鼻腔引起,也有少數(shù)病人是因?yàn)槿硇约膊∫餥1]。鼻出血以單側(cè)為常見(jiàn),也可間歇性反復(fù)出血,每次出血量不多,若是長(zhǎng)期反復(fù)出血嚴(yán)重者可導(dǎo)致出血性休克。老年性鼻出血是耳鼻喉科的急重癥之一,出血量多,出血部位較深,且多由全身疾病引起。判明出血部位、查清出血原因是有效止血的關(guān)鍵。而常規(guī)使用的鼻腔填塞止血,效果并不明顯,并且此法治療后并發(fā)癥多[2]。近幾年隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,鼻內(nèi)鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床,大大提高了激光、電凝、低溫射頻、微波等在鼻出血中的應(yīng)用[3-4]。為進(jìn)一步了解傳統(tǒng)填塞治療方式與在鼻內(nèi)鏡下治療止血效果的差異,對(duì)我科2012年5月至2015年12月治療的60例老年性鼻出血病人進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年5月至2015年12月我院收治的60例鼻出血住院病人,年齡60～96歲。所有病人入院后經(jīng)常規(guī)檢查后確診。在60例病人中,高血壓病史35例,糖尿病史6例,冠心病病史10例;鼻腔出血壞死性息肉1例,鼻腔血管瘤3例,上頜竇癌1例,鼻咽癌放療后1例。出血部位:左側(cè)鼻出血25例,右側(cè)鼻出血34例,雙側(cè)鼻出血1例;單一部位出血40例,多部位出血2例,出血部位不清18例;第一次出血者10例,第二次出血者16例,三次以上出血者34例。每次出血量約20～400 ml。所病人均同意參與本次研究,并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙;(2)不能自覺(jué)配合完成認(rèn)知功能評(píng)估;(3)有精神類疾病。按照當(dāng)時(shí)住院病人的治療方式,將病人分為2組,觀察組25例,其中男23例,女2例,年齡60～84歲,平均(73.51±10.31)歲。對(duì)照組35例,男26例,女9例,年齡60～96歲,平均(74.12±10.40)歲。觀察組進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療,對(duì)照組進(jìn)行以鼻腔填塞為主的其他治療。2組病人一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的鼻孔填塞方案,觀察組病人利用鼻內(nèi)鏡輔助進(jìn)行雙極電凝與局部填塞止血治療,采用杭州桐廬尖端醫(yī)光器生產(chǎn)的0°、30°、70°鼻內(nèi)鏡,普通雙極電凝及顯像系統(tǒng)。一般情況好、出血速度較緩、出血總量<800 ml、手術(shù)依從性好的病人采用鼻腔表麻,反之采用全麻。病人取平臥位或半坐位,先吸凈鼻腔積血,鼻內(nèi)鏡下取出原先填塞物,麻黃素地卡因棉片鼻腔黏膜表面麻醉2～3次(全麻下予腎上腺素棉片鼻腔黏膜收縮2～3次),檢查鼻中隔、鼻底部、下鼻甲、下鼻道、中鼻甲、中鼻道、嗅裂、中鼻甲后端、上鼻甲、上鼻道、鼻咽部等,扁頭吸引器邊吸血液邊觀察血液流向,找到出血點(diǎn)后,雙極電凝燒灼止血,對(duì)彌漫性出血、出血點(diǎn)不明確的病人予表面涂金霉素眼膏的明膠海綿、止血紗布、膨脹海綿填塞,輔以適當(dāng)?shù)姆彩苛旨啿蓟虻夥录啑l襯墊。對(duì)出血量大者,迅速行前或前后鼻孔凡士林紗布填塞。觀察2～7 d,同時(shí)予抗炎止血對(duì)癥治療,出血量大者予輸血,同時(shí)控制血壓、血糖值。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]治愈:無(wú)出血現(xiàn)象,將填塞物去除后1周內(nèi)未出現(xiàn)出血癥狀;顯效:治療1周后再次出現(xiàn)出血的現(xiàn)象;無(wú)效:治療后仍有出血現(xiàn)象,總有效率(%)=治愈率(%)+顯效率(%)。

2 結(jié)果

2.1 鼻出血原因 觀察組局部原因10例,以鼻中隔偏曲為主,全身原因15例,以高血壓為主,不明原因10例。對(duì)照組局部原因13例,以鼻中隔偏曲為主,全身原因16例,以高血壓為主,原因不明6例。 見(jiàn)表1。

表1 60例老年性鼻出血病因分析(n)

2.2 鼻出血的部位 觀察組明確出血部位24例;出血部位不清1例;對(duì)照組明確出血部位18例,出血部位不清17例。2組均以鼻中隔面、鼻底部為主。見(jiàn)表2。

表2 60例老年性鼻出血部位分布(n)

2.3 2組病人治療療效比較 治療后,觀察組治愈17例,顯效7例,總有效率為96%;對(duì)照組治愈10例,顯效12例,總有效率為62.86%,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 不良反應(yīng) 2組病人在治療期間未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

治療鼻出血的最好方法是迅速準(zhǔn)確找到出血點(diǎn),采用有效手段止血。傳統(tǒng)的止血方法是局部填塞,鼻出血多發(fā)生于鼻腔的中后部,位置較隱蔽[6],單憑前鼻鏡檢查較難發(fā)現(xiàn)確切的出血點(diǎn),同時(shí)此類病人出血量多且較頑固,多伴有全身性疾病,如高血壓、動(dòng)脈硬化等慢性病,若盲目進(jìn)行前后鼻孔填塞,可能造成無(wú)效填塞[7]。60歲以上的老年人,鼻黏膜萎縮,血管壁變薄,以及基層纖維變性,表現(xiàn)為血管彈性差,質(zhì)脆,易破裂,缺乏收縮力,一旦出血,較難自止,甚至有頑固性鼻出血傾向。反復(fù)前后鼻孔填塞,不僅給病人帶來(lái)痛苦,還可致二氧化碳分壓升高,氧分壓降低,極個(gè)別病人在填塞過(guò)程中還可發(fā)生腦血管意外[8]。應(yīng)用鼻內(nèi)鏡進(jìn)行鼻止血,視角廣,視野清楚,可直視下尋找出血點(diǎn),準(zhǔn)確止血,無(wú)需填塞,但鼻出血兇猛時(shí),鼻內(nèi)鏡下尋找出血點(diǎn)很困難[9]。

鼻內(nèi)鏡是一種微創(chuàng)診療檢查的光學(xué)設(shè)備,具有較好的照明作用,可以清晰的看到狹窄的鼻腔與鼻道內(nèi)的構(gòu)造,能切實(shí)的保障手術(shù)的精確度。例如對(duì)鼻中隔面及黎氏區(qū)出血者,鼻內(nèi)鏡下易發(fā)現(xiàn),雙極電凝即可止血,且效果良好。對(duì)中鼻甲、中鼻道出血者,若內(nèi)窺鏡下發(fā)現(xiàn)明顯出血點(diǎn),則止血效果良好,如不明,需雙極電凝燒灼后,加以明膠海綿或止血紗布填塞,個(gè)別需要開(kāi)放篩竇后方可止血。而對(duì)下鼻甲、下鼻道出血者,內(nèi)窺鏡下發(fā)現(xiàn)較難,需仔細(xì)尋找,一旦找到出血點(diǎn),雙極電凝即可止血,對(duì)少量創(chuàng)面滲血者,可輔以明膠海綿填塞,術(shù)后效果良好[10]。對(duì)鼻腔頂端、嗅裂出血者,內(nèi)窺鏡下檢查時(shí)暴露比較困難,必要時(shí)骨折外移中鼻甲、換30°、70°鼻內(nèi)鏡,需要認(rèn)真仔細(xì),找到出血部位后電凝止血效果好,但在嗅區(qū)電凝時(shí)需注意保護(hù)嗅區(qū)黏膜,以免術(shù)后影響嗅覺(jué)。對(duì)鼻腔后端吳氏區(qū)、鼻咽部出血者,需明確病因,排除血管瘤、鼻咽癌的可能,血管瘤者需手術(shù)切除,必要時(shí)進(jìn)行介入血管栓塞。鼻咽癌者需放療,晚期可發(fā)生大出血,需前后鼻孔填塞,且效果不佳,愈后差,多危及生命。

在本研究中,在鼻內(nèi)鏡下止血能達(dá)到較好的治療療效,療效明顯高于傳統(tǒng)的治療療效,但在觀察組病人中出現(xiàn)1例無(wú)效病人,分析原因:由于術(shù)中未能找到明確出血部位,術(shù)中探查可疑出血點(diǎn)位于下鼻道,但因手術(shù)空間狹小,內(nèi)鏡操作不便,電凝效果欠佳,故術(shù)后存在再次出血可能。對(duì)照組治療方式傳統(tǒng),不能針對(duì)出血部位行有效處理,所以未達(dá)到滿意的療效。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為難治性鼻出血多為動(dòng)脈出血[11-12],動(dòng)脈性鼻出血在臨床上常規(guī)采用紗條填塞止血,出血往往不易控制,并且鼻腔填塞存在盲目性。盲目無(wú)效的鼻腔填塞是造成反復(fù)鼻出血和鼻黏膜廣泛損傷的主要原因。尤其是合并高血壓、冠心病、糖尿病等疾病的老年病人,由于動(dòng)脈硬化,血管彈性及對(duì)收縮血管藥物的反應(yīng)差,或伴有鼻腔狹窄、鼻中隔偏曲等結(jié)構(gòu)異常,因而更易發(fā)生鼻出血[13]。鼻出血的治療方法很多,包括填塞壓迫、燒灼、冷凍、激光、射頻、選擇性血管栓塞、相關(guān)血管結(jié)扎等。選擇性血管栓塞技術(shù)對(duì)設(shè)備要求較高,經(jīng)濟(jì)代價(jià)高昂,療效確切,難以在基層醫(yī)院普及[14-15]。鼻內(nèi)窺鏡下鼻止血為我們提供了一個(gè)良好的方法,直觀、有效快捷,損傷小,避免了傳統(tǒng)前、后鼻孔填塞的弊端。

隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用,經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療鼻出血已經(jīng)為大多數(shù)耳鼻咽喉科醫(yī)師所接受。鼻內(nèi)鏡下雙極電凝+局部填塞鼻出血,組織損傷小,病人痛苦少,手術(shù)費(fèi)用低,明顯優(yōu)于鼻腔填塞、血管栓塞術(shù)和血管結(jié)扎術(shù)等止血方法,是治療老年性鼻出血不錯(cuò)的選擇。

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210006 江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)耳鼻咽喉頭頸外科

馬儉，Email：mj0607@sina.com

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.11.022

2017-02-20)