高家駿

不久前，英國(guó)多家報(bào)紙公布了一個(gè)令世人為之震驚的消息，英國(guó)各醫(yī)院2/3的手術(shù)是不必要的！不僅英國(guó)，美國(guó)和中國(guó)也一樣，不是2/3而是90%以上的手術(shù)純屬多余。且不論上述數(shù)據(jù)是否確鑿，僅以腰椎間盤突出癥（腰突癥）而言，的確很多手術(shù)是不必要的。

有文獻(xiàn)報(bào)告，80%～90%的腰突癥經(jīng)非手術(shù)治療可獲治愈之效。長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證實(shí)，我國(guó)各地大量腰突癥患者采用中藥內(nèi)外兼治療法，幾乎都避免了手術(shù)的過度治療。但是，仍有很多的患者采取了手術(shù)的過度治療。究其原因，是對(duì)腰突癥確切病因認(rèn)識(shí)并不充分，或缺乏有效的替代手術(shù)的治療方法，甚至是“效益”趨使，使過度治療泛濫成災(zāi)，增添了手術(shù)的創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)、昂貴的負(fù)擔(dān)，還浪費(fèi)了國(guó)家有限的醫(yī)療資源。

手術(shù)曾大力提倡

自1934年首次提出椎間盤突出可導(dǎo)致腰腿痛的觀點(diǎn)后，人們一直認(rèn)為突出椎間盤的機(jī)械性壓迫，是導(dǎo)致腰腿痛的先決條件和唯一原因，故無不大力提倡手術(shù)。

而對(duì)腰突癥手術(shù)切除椎間盤進(jìn)行大量文獻(xiàn)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后竟有高達(dá)21.5%～40%的患者癥狀不能緩解，仍有程度不同的腰腿痛等癥狀，甚至15%不幸發(fā)生手術(shù)失敗綜合征。 其遠(yuǎn)期療效與非手術(shù)治療和本病的自然病程相比并無明顯優(yōu)勢(shì)。尤其對(duì)處于脊柱生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年，手術(shù)破壞了脊柱正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，不僅影響了脊柱生長(zhǎng)發(fā)育，手術(shù)效果也不盡人意。對(duì)青少年腰椎間盤切除術(shù)進(jìn)行療效觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后一年早期令人鼓舞的療效便不復(fù)存在；在長(zhǎng)達(dá)45年的隨訪期內(nèi)，72例中竟有20例（28%）因腰腿痛復(fù)發(fā)需再手術(shù)1次以上；52例不需再手術(shù)的患者中，有48例（92%）遺留腰腿痛或劇烈活動(dòng)時(shí)有輕度疼痛。我國(guó)在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的廣東地區(qū)，手術(shù)切除椎間盤已“普及”到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都敢做的地步，其手術(shù)滿意度或許更遭，顯然手術(shù)治療腰突癥不是理想選擇。

手術(shù)效果難盡人意

手術(shù)切除椎間盤，治療效果為何不佳？原因如下：

1.多節(jié)段椎間盤突出占腰突癥的10%～20%，若術(shù)前病椎間盤定位不準(zhǔn)確，術(shù)中錯(cuò)切或漏切而導(dǎo)致手術(shù)失敗，甚至全部切除又未做腰椎融合術(shù)，導(dǎo)致術(shù)后腰椎不穩(wěn)繼發(fā)腰痛的發(fā)生率高達(dá)73%；

2.約61.6%的腰突癥伴有不同程度的側(cè)隱窩狹窄、椎間小關(guān)節(jié)増生和黃韌帶肥厚等，病理改變錯(cuò)綜復(fù)雜，手術(shù)雖摘除了突出的髓核，卻未能解除側(cè)隱窩、椎間孔和黃韌帶肥厚等組織對(duì)神經(jīng)根的卡圧。尤其近年采用經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)式，難以解除側(cè)隱窩狹窄，使術(shù)后癥狀殘留甚至手術(shù)失?。?p>

3.患椎間盤切除后，使脊柱生理重力失調(diào)，不僅可誘發(fā)鄰近節(jié)段的椎間盤突出，還可導(dǎo)致關(guān)節(jié)突増生、椎體上下緣及側(cè)隱窩骨贅形成和黃韌帶代償性増生等，均可壓迫神經(jīng)根而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)；

4.對(duì)中央型腰突癥和側(cè)隱窩狹窄者，多需做半椎板或全椎板切除減壓。而椎板切除后所形成的組織缺損，不是解剖結(jié)構(gòu)的再生，而是由纖維瘢痕組織増生修復(fù)的，故纖維瘢痕組織是椎板切除后的必然產(chǎn)物，從而導(dǎo)致切除部位的硬膜囊及神經(jīng)根周圍的纖維化。大量増生的纖維瘢痕組織，使硬膜囊及神經(jīng)根與骶棘肌等周圍組織廣泛粘連，牽拉、壓迫刺激神經(jīng)根而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。再次手術(shù)雖能松解粘連、切除瘢痕，但術(shù)后3～6個(gè)月粘連和瘢痕會(huì)再度形成，最終絕大多數(shù)患者的癥狀并無明顯改善甚至加重；

5.由于突出椎間盤的長(zhǎng)期卡壓和炎癥刺激，使神經(jīng)根充血、水腫、粘連、變性和萎縮，造成下肢或足趾麻木等癥狀不能消除。這種內(nèi)環(huán)境的紊亂，僅靠手術(shù)減壓和結(jié)構(gòu)重塑是無法消除的；

6.無論手術(shù)技術(shù)多么高明，也無法摘除全部髓核組織，總有部分殘留。若術(shù)后患者保養(yǎng)不當(dāng)?shù)?，殘留的髓核組織會(huì)脫入椎管內(nèi)，導(dǎo)致殘留髓核的復(fù)發(fā)率為8%；

7.盲目追新求洋。微創(chuàng)手術(shù)及椎弓根鏍釘、椎間融合器、人工椎間盤假體等新技術(shù)都已進(jìn)入臨床，但任何新技術(shù)都是把雙刃劍，如不嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥就會(huì)出問題。如微創(chuàng)手術(shù)僅適用于單一節(jié)段的單純性椎間盤突出，而對(duì)病理改變錯(cuò)綜復(fù)雜的腰突癥，施以微創(chuàng)手術(shù)失敗者已屢見不鮮。又如人工椎間盤置換術(shù)，多用于椎間盤切除后腰椎不穩(wěn)繼發(fā)腰痛的病例。

8.其他。如術(shù)后滲血，血腫機(jī)化和纖維化與神經(jīng)根黏連、血腫繼發(fā)椎管內(nèi)感染、硬膜破裂腦脊液逸漏造成蛛網(wǎng)膜下腔感染、術(shù)中損傷神經(jīng)根以及扱其嚴(yán)重的椎間隙感染所致的椎間盤炎等，均可導(dǎo)致術(shù)后癥狀殘留、手術(shù)失敗。

壓迫只是腰突癥的病因基礎(chǔ)

目前多認(rèn)為，突出椎間盤的機(jī)械性壓迫只是腰突癥發(fā)病的病理基礎(chǔ)，并非是腰突癥的主要原因，而其誘發(fā)的炎性反應(yīng)和髓核液溢出，導(dǎo)致的無菌性或免疫性炎癥，才是腰突癥的確切病因。

現(xiàn)已證實(shí)：

（1）腰突癥患者椎間盤髓核中，PLA2（磷脂酶A2）活性顯著高于自身血液中和健康人椎間盤髓核中PLA2活性水平；

（2）腰突癥患者的腰腿痛程度與其髓核中PLA2活性明顯相關(guān)；

（3）腰突癥患者直腿抬高試驗(yàn)陽性者，髓核中PLA2活性水平顯著増高。顯然，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致了神經(jīng)根性疼痛的發(fā)生和臨床一系列神經(jīng)根刺激癥狀。

這種炎性病因說，不僅解釋了機(jī)械性壓迫學(xué)說無法解釋的現(xiàn)象，闡眀了腰突癥的確切病因，更為保守治療腰突癥奠定了重要的理論依據(jù)。

腰突癥有自限性或自愈性

腰突癥在某種程度上屬于自限性或自愈性疾病。臨床上有相當(dāng)部分的患者經(jīng)臥床休息，消除了體重應(yīng)力，使椎間隙松弛，不僅緩解或減輕了對(duì)神經(jīng)和血管的卡壓，血流暢通了，清除了聚集在神經(jīng)根內(nèi)致痛性代謝廢物，還可使-些突出較小的椎間盤回縮或移位，解除了對(duì)神經(jīng)根的卡壓、刺激，其癥狀、體征可獲明顯緩解或自愈。另外部分突出于纖維環(huán)外的髓核，在與纖維環(huán)內(nèi)組織完全脫離的情況下，營(yíng)養(yǎng)中斷而脫水、萎縮或因突出組織周圍新生血管長(zhǎng)入，使巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，不僅能對(duì)突出椎間盤組織產(chǎn)生直接的呑噬作用，還能分泌-系列活性物質(zhì)，進(jìn)一步促使突出的組織降解、吸收，緩解或消除對(duì)神經(jīng)根的壓迫、刺激，從而消除或緩解癥狀。因此，藥物治療可借助這種自愈或自限傾向，促其治愈。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)助患者遠(yuǎn)離過度治療

近年不少學(xué)者借助祖國(guó)醫(yī)藥的獨(dú)到優(yōu)勢(shì)，采用中藥治療多可避免手術(shù)的過度治療。如有大夫用増效烏頭湯治療腰突癥105例，治愈率為83.81%，愈顯率為98.1%；另有大夫用磁藥貼外治1488例腰突癥患者，經(jīng)治20～40天治愈1120例，治愈率為78.6%，且療程越長(zhǎng)治愈率越高。對(duì)拒絕手術(shù)的重癥腰突癥患者，筆者采用中藥內(nèi)外兼治療法。內(nèi)服活血化淤湯，藥用人參、大棗、香附、細(xì)辛、杜仲、制川烏、川芎、木瓜、雞血藤、北沙參、黃茋等為基本方，臨證加減；并在患椎及相關(guān)穴位外敷經(jīng)高科技低溫萃取的磁藥貼。內(nèi)外兼治使藥效殊途同歸，藥力疊加，療效較單純內(nèi)治和外治顯著為佳。endprint