王 康 賈和平 任彥景

（1中國(guó)人民解放軍第251醫(yī)院疼痛科，張家口 075000；2中國(guó)人民解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院康復(fù)科，石家莊 050000）

?臨床病例報(bào)告?

椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合皮內(nèi)阻滯治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛近期療效觀察

王 康1△賈和平1任彥景2

（1中國(guó)人民解放軍第251醫(yī)院疼痛科，張家口 075000；2中國(guó)人民解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院康復(fù)科，石家莊 050000）

目前臨床上將帶狀皰疹后疼痛持續(xù)超過1個(gè)月者定義為帶狀皰疹后神經(jīng)痛[1](posther-petic neuralgia, PHN)，其程度劇烈，性質(zhì)多種多樣，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。PHN 的發(fā)病率及患病率因疼痛持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度的定義不同而異，數(shù)據(jù)顯示 PHN 人群每年發(fā)病率為 3.9～42.0/10 萬[2]。我國(guó)尚缺乏相關(guān)研究數(shù)據(jù)，但帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療共識(shí)編寫專家組表示據(jù)現(xiàn)有資料估計(jì)，我國(guó)約有 400 萬的 PHN病人[3]。由于PHN的發(fā)生機(jī)制還不很明了，該病治療仍是疼痛醫(yī)學(xué)難題，因此尋找確切有效的鎮(zhèn)痛方案始終是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。臨床上治療帶狀皰疹的方法很多，如鎮(zhèn)痛、抗驚厥、抗抑郁等藥物、神經(jīng)阻滯、神經(jīng)射頻、理療等，但是難易程度不同、報(bào)道療效不一。本研究近年來采用椎旁聯(lián)合皮內(nèi)分別注射消炎鎮(zhèn)痛液及臭氧，作用于脊神經(jīng)及神經(jīng)末梢，通過阻滯痛覺傳導(dǎo)、消炎、修復(fù)神經(jīng)等作用，輔以常規(guī)藥物，治療軀體及四肢部位的帶狀皰疹后神經(jīng)痛，操作簡(jiǎn)單，病人依從性好，并發(fā)癥少，取得了比較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

每位病人均簽署治療知情同意書。選擇2014年8月至2016年8月住院的PHN病人84例，男38例，女46例，年齡52～81歲，病程1～6月；病變累及范圍為T2-L5脊神經(jīng)分布區(qū)，受損節(jié)段1～3個(gè)；病變區(qū)皰疹消褪，遺留皮膚色素沉著或輕度瘢痕，伴痛覺過敏或痛覺超敏；所有病人進(jìn)行疼痛視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)分，VAS≥5，否認(rèn)局部感染、凝血功能障礙及嚴(yán)重的心肝腎等疾病。

分組：按病人入院順序隨機(jī)分為四組：A、B、C、D組，每組21例。

用藥：消炎鎮(zhèn)痛液：1.2%甲磺酸羅哌卡因注射液3 ml + 地塞米松棕櫚酸酯注射液1 ml +牛痘疫苗致炎兔皮提取物（神經(jīng)妥樂平）注射液3.6 U+維生素B12500 μg，根據(jù)椎旁阻滯及皮內(nèi)阻滯部位計(jì)算，加生理鹽水稀釋至所需藥液量。臭氧：濃度20 μg/l。

2.治療方法

（1）基礎(chǔ)用藥：加巴噴丁膠囊，口服，第1天晚飯后0.3 g，第2天中午、晚上各0.3 g，第3天及以后每天早、中、晚各0.3 g；阿米替林，口服，起始每次25 mg，3次/日，酌情逐漸加量至每日150 mg；牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液3.6 U加入0.9%氯化鈉注射液100 ml靜滴，2次/日。

（2）椎旁阻滯：先根據(jù)病人皰疹疼痛區(qū)域，確定阻滯范圍，在椎體棘突上緣旁開3 cm處做標(biāo)記，上、下各擴(kuò)展一個(gè)間隙。常規(guī)皮膚消毒，穿刺針至椎旁間隙，回吸無血、氣及腦脊液后緩慢推注藥物。每個(gè)間隙注射7 ml消炎鎮(zhèn)痛液，助手同時(shí)取臭氧7 ml。推注消炎鎮(zhèn)痛液完畢后，左手固定注射針頭不動(dòng)，右手迅速換接抽取臭氧的注射針筒，緩慢注入，注畢拔針。同樣方法進(jìn)行其余椎旁阻滯。7 d治療1次，3次為1療程。

（3）皮內(nèi)阻滯：沿色素沉著區(qū)周圍選擇注射點(diǎn)，每點(diǎn)皮內(nèi)注射消炎鎮(zhèn)痛液1 ml 及臭氧1 ml，形成直徑約 1 cm 的橘皮樣皮丘，點(diǎn)與點(diǎn)距離約 1 cm，在病變周圍形成一個(gè)包圍圈，然后在包圍圈內(nèi)最痛區(qū)域選擇數(shù)點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)距離約1cm。

（4）A組：（1）+（2）+（3）；B：（1）+（2）；C組：（1）+（3）；D組：（1）。

3.觀察指標(biāo)

四組病人治療前以及治療后1天、7天、14天、30天的VAS評(píng)分；患區(qū)伴隨癥狀如麻木、痛覺過敏改善情況。

4.統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析研究，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.四組病人在性別構(gòu)成、年齡、病程及治療前VAS評(píng)分之間比較（P＜ 0.05，見表1）。

2.與治療前相比，除D組外，其余三組治療后第1 d起VAS評(píng)分明顯降低（P＜ 0.05，見表2和圖1）；與B組和C組相比，A組治療后1 d、7 d、14 d及30 d的VAS評(píng)分降低更顯著（P＜ 0.05，見表2和圖1），且每階段VAS評(píng)分均較前降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）；與C組相比，B組治療后1 d的VAS評(píng)分無明顯差異，治療后7 d 、14 d、30 d的VAS評(píng)分降低更顯著（P＜ 0.05，見表2和圖1）。所有病人未發(fā)生感染、氣胸、血腫、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

圖1 四組治療前后VAS變化

3.與治療前相比，四組伴隨麻木、痛覺過敏的例數(shù)均較治療前下降。A組麻木改善率更顯著，與B、C、D組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，見表3）；A、B、C三組間痛覺過敏改善率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，三組與D組比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，見表3）。

討 論

帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)生機(jī)制及病理改變目前尚未完全闡明，但大多數(shù)學(xué)者趨于認(rèn)為其與急性病毒感染后所遺留的神經(jīng)組織內(nèi)破壞、損傷及炎癥水腫有關(guān)，同時(shí)精神、社會(huì)因素也可影響PHN的形成，且與神經(jīng)的周圍敏化和中樞敏化相關(guān)[4～6]。因此，PHN病理機(jī)制復(fù)雜，治療困難，需綜合治療方能取得滿意療效。

表1 四組一般資料對(duì)比(±SD)

表1 四組一般資料對(duì)比(±SD)

組別 性別（男/女） 年齡 病程（月） VAS（分）A 9/12 68.31±3.71 4.04±0.21 6.81±1.29 B 8/13 67.78±4.20 3.69±0.48 6.71±1.00 C 10/11 67.15±2.81 3.94±0.82 6.86±1.06 D 11/10 66.90±5.52 3.87±0.91 6.90±1.09

表2 四組治療前后VAS變化(分,n = 21,±SD)

表2 四組治療前后VAS變化(分,n = 21,±SD)

* P ＜ 0.05，與治療前比較；#P ＜ 0.05，與A組比較；△P ＜ 0.05，與C組比較

組別 治療前治療后（天）1 7 14 30 A 6.81±1.29 5.00±0.78* 3.67±0.66* 1.90±0.94* 1.14±0.79*B 6.71±1.00 5.43±0.51*# 4.14±0.65*#△ 2.95±0.74*#△ 1.70±0.85*#△6.86±1.06 5.48±0.60*# 4.67±0.48*# 3.67±0.58*# 2.24±0.63*#D 6.90±1.09 6.76±1.12# 5.29±0.72*# 4.29±0.56*# 2.62±0.50*#C

表3 四組治療前后麻木、痛覺過敏改善情況(n = 21)

藥物治療是最基本、最常用的方法。加巴噴丁通過拮抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)鈣通道，同時(shí)抑制外周神經(jīng)，拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受體、抑制γ-氨基丁酸介導(dǎo)的傳入通路，抑制興奮性傳入信號(hào)達(dá)到鎮(zhèn)痛目的[7]，被我國(guó)帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療共識(shí)編寫專家組推薦為治療PHN的一線藥物[3]。阿米替林通過阻斷5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取、鈉離子通道阻滯作用等機(jī)制穩(wěn)定神經(jīng)通路，減輕神經(jīng)病理性疼痛[8]，同樣被我國(guó)帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療共識(shí)編寫專家組推薦為治療PHN的一線藥物[3]。牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液是從牛痘免疫病毒疫苗接種家兔炎癥組織中提取的非蛋白性小分子生物活性物質(zhì)，有臨床研究提示治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛可減輕神經(jīng)損傷，顯著促進(jìn)已受損神經(jīng)早期修復(fù)[9]。

椎旁神經(jīng)阻滯(paravertebral block, PVB)是將消炎鎮(zhèn)痛藥物注射在出椎間孔的脊神經(jīng)附近，通過阻滯該側(cè)的感覺、運(yùn)動(dòng)和交感神經(jīng)，達(dá)到同側(cè)消炎鎮(zhèn)痛效果的一種方法。近年來有報(bào)道認(rèn)為神經(jīng)阻滯可顯著緩解帶狀皰疹性神經(jīng)痛，而且對(duì)預(yù)防PHN有良好的作用[10]。甲磺酸羅哌卡因注射液能夠阻斷疼痛傳導(dǎo)通路及支配病變區(qū)域的交感神經(jīng)，使血運(yùn)改善，阻斷疼痛的惡性循環(huán)。地塞米松棕櫚酸酯為地塞米松與棕櫚酸結(jié)合而成的脂溶性強(qiáng)的新型糖皮質(zhì)激素，它對(duì)炎癥組織有趨向性，被吞噬細(xì)胞攝取并聚集于炎癥組織，使病患局部組織藥物濃度高，而全身不良反應(yīng)輕微，對(duì)局部炎癥產(chǎn)生抑制作用[11]。維生素B12注射液通過改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)受損的末梢神經(jīng)及皮膚感受器功能恢復(fù)。牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液鎮(zhèn)痛機(jī)制如前所述。四種藥物聯(lián)合應(yīng)用，協(xié)同起效，鎮(zhèn)痛迅速，效果可靠，臨床癥狀改善明顯。

臭氧有強(qiáng)氧化性，具有強(qiáng)大的抗炎和鎮(zhèn)痛作用，可改善微循環(huán)，減少局部炎性物質(zhì)蓄積，阻斷痛覺傳導(dǎo)[12]。其鎮(zhèn)痛機(jī)制包括：①抑制病變部位前列腺素、緩激肽及致痛復(fù)合物的合成與釋放；②刺激機(jī)體釋放內(nèi)啡肽等物質(zhì)；③阻滯有害信號(hào)向中樞的傳遞等[13]。有試驗(yàn)證明，臭氧聯(lián)合消炎鎮(zhèn)痛液行椎旁阻滯治療PHN，可顯著降低VAS值，改善神經(jīng)癥狀，有效率顯著優(yōu)于單純消炎鎮(zhèn)痛液神經(jīng)阻滯療法，從而起到很好的療效[14]。

帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制主要是因高齡、腫瘤、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、感染、疲勞等導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，從而激活潛藏于感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒，并沿下行感覺神經(jīng)蔓延，最終誘發(fā)外周神經(jīng)炎癥及組織損傷[15]。因此有文獻(xiàn)報(bào)道，帶狀皰疹引起的炎癥和神經(jīng)改變，不僅局限于受累的后根神經(jīng)節(jié)，而且可侵犯至神經(jīng)末梢等部位，波及范圍廣泛[16]，采用皮內(nèi)注射聯(lián)合口服藥物治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛，可促進(jìn)神經(jīng)末梢的炎癥消退及神經(jīng)修復(fù)，迅速緩解疼痛癥狀，改善睡眠質(zhì)量[17]。梁棟等研究認(rèn)為選擇性神經(jīng)根阻滯聯(lián)合局部皮內(nèi)臭氧注射同樣是治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的一種非常理想的辦法[18]。

綜上所述，本研究采用消炎鎮(zhèn)痛液及臭氧行椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合皮內(nèi)阻滯能顯著降低PHN病人的VAS評(píng)分，同時(shí)較好改善麻木、痛覺過敏等伴隨癥狀，從而改善病人生活質(zhì)量。且本方法起效快，療效優(yōu)于單純椎旁阻滯、單純皮內(nèi)阻滯及基礎(chǔ)藥物治療，療效確切，操作簡(jiǎn)單，病人依從性較好。另外椎旁阻滯及皮內(nèi)阻滯組療效也均優(yōu)于基礎(chǔ)藥物治療，由此考慮若有其中某部位穿刺禁忌，也可考慮應(yīng)用另一部位阻滯治療。但由于本研究病例數(shù)有限、隨訪時(shí)間較短，仍需更大樣本和更長(zhǎng)時(shí)間的療效評(píng)估進(jìn)一步研究。

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?消 息?

北京韓濟(jì)生疼痛醫(yī)學(xué)研究院第四期培訓(xùn)班招生簡(jiǎn)章

為加強(qiáng)疼痛?？漆t(yī)師診療能力的培訓(xùn)，推動(dòng)疼痛?？漆t(yī)師治療技術(shù)的規(guī)范化，由北京韓濟(jì)生疼痛醫(yī)學(xué)研究院、國(guó)家臨床重點(diǎn)專科 中日醫(yī)院疼痛?？漆t(yī)聯(lián)體主辦的北京韓濟(jì)生疼痛研究院第四期（頭面部疼痛的診斷與治療）培訓(xùn)班計(jì)劃于 2017 年 11 月 10 ～ 12 日在云南昆明舉辦。本期培訓(xùn)班采用理論 + workshop 實(shí)操相結(jié)合的模式，注重動(dòng)手操作，國(guó)內(nèi)知名疼痛專家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，歡迎大家踴躍報(bào)名。完成培訓(xùn)內(nèi)容經(jīng)考試合格后取得培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書。

培訓(xùn)目的：頭面部疼痛的診斷與治療

培訓(xùn)時(shí)間：2017年11月10～12日

培訓(xùn)地點(diǎn)：昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院5號(hào)樓2樓會(huì)議室

培訓(xùn)計(jì)劃：

1.掌握頭面部疼痛的癥狀、體征及體格檢查

2.掌握頭面部疼痛的影像學(xué)診斷

3.掌握常見頭面部疼痛治療的特點(diǎn)及治療方法

課程安排：

1.疼痛?？漆t(yī)聯(lián)體的社會(huì)意義

2.頸源性頭痛

3.頸椎等離子應(yīng)用療

4.三叉神經(jīng)及蝶腭經(jīng)治療頭面部疼痛

5.眩暈的診斷及鑒別診斷及治療

6.面部疼痛的診斷與治療

7.超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯

8.超聲引導(dǎo)下操作實(shí)踐

9.沖擊波射頻原理在頭面部疼痛的應(yīng)用

10.病歷的規(guī)范化書寫

注冊(cè)時(shí)間：2017年11月10日 09:00-21:00（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院疼痛科辦公室）

報(bào)名郵箱：hjsyjy@126.com聯(lián)系電話：010-82801705；010-82801712

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.11.015

△通訊作者 nanjiwuchun@163.com