孫建民 馬旭保 甄龍龍 陳玉婷 胡海平 丁永國△

（1寧夏回族自治區(qū)第三人民醫(yī)院疼痛科，銀川750011； 2吳忠市人民醫(yī)院康復(fù)科，吳忠751100）

右美托咪定復(fù)合舒芬太尼在脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中的臨床觀察*

孫建民1馬旭保2甄龍龍1陳玉婷1胡海平1丁永國1△

（1寧夏回族自治區(qū)第三人民醫(yī)院疼痛科，銀川750011；2吳忠市人民醫(yī)院康復(fù)科，吳忠751100）

脊柱內(nèi)鏡手術(shù)是近幾年脊柱外科、疼痛科開展的一項針對腰椎間盤突出癥、部分椎管狹窄癥的新技術(shù)。隨著腰椎間盤突出癥、椎管狹窄癥的發(fā)病率越來越高，開放手術(shù)后并發(fā)癥的治療難度高，使得更多的臨床醫(yī)生和病人選擇脊柱微創(chuàng)手術(shù)。目前國內(nèi)外開展脊柱微創(chuàng)手術(shù)的麻醉方式以局麻為主，目的是術(shù)者在術(shù)中能充分的和病人溝通，避免出現(xiàn)神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。國內(nèi)有文獻報道選擇局麻加靜脈麻醉或硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉，為了能讓病人更好配合手術(shù)及減少鏡下出血。根據(jù)右美托咪定和舒芬太尼的藥理特性，[1]我院疼痛科自2014年5月至2016年8月應(yīng)用局麻加右美托咪定復(fù)合舒芬太尼在脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜得到了很好的臨床療效；既能滿足術(shù)中的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，又能為術(shù)者提供良好的操作條件?，F(xiàn)報告如下。

方 法

1.一般資料

2014年5月至2016年8月在我院疼痛科行脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥及椎管狹窄癥的病人80例，ASA Ⅰ-Ⅱ級，年齡28～78歲，體重48～80 kg。隨機分為兩組：右美托咪定復(fù)合舒芬太尼 + 局麻組 (A 組) 和常規(guī)局麻組( B組) ，每組40例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病人術(shù)前均經(jīng)X片、CT、MRI檢查，且臨床癥狀、查體體征符合腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均同意行脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療。所有病人及其家屬均同意并簽署手知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞ 78 歲，有藥物過敏史，藥物成癮者，近期上呼吸道感染病史，嚴(yán)重心肺腎疾病或造血功能障礙，出血傾向或出血性疾病。

2.方法

所有病人術(shù)前均禁食、飲8 h，有30例采取俯臥位，50例采取側(cè)臥位，病人入室后開放外周靜脈的同時，連接監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測心率 (HR) 、血壓 (MAP) 、呼吸頻率 (RR) 、血氧(SPO2)，并給予鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧(1～2 L /min)。A組：擺好體位后給予微量泵泵注負(fù)荷量右美托咪定（0.5 μg/kg），10分鐘輸注完畢，10分鐘后給予維持量(0.2 μg/kg·h)，穿刺部位消毒后給予靜脈推注5 μg舒芬太尼，用0.5%利多卡因30 ml進行穿刺部位逐層局麻，穿刺至靶位上關(guān)節(jié)突處給予0.5%利多卡因6 ml，局麻完畢后靜脈再次給予推注舒芬太尼5 μg；術(shù)中根據(jù)HR、SPO2及病人視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分調(diào)整右美托咪定劑量。B組：用0.5%利多卡因30 ml進行穿刺部位逐層局麻，穿刺至靶位上關(guān)節(jié)突處給予0.5%利多卡因6 ml。

3.評價指標(biāo)

記錄穿刺時、關(guān)節(jié)突成形、鏡下操作3個關(guān)鍵時刻病人的鎮(zhèn)靜（Ramsay評分）、鎮(zhèn)痛（VAS評分）評價。

Ramsay評分標(biāo)準(zhǔn)（1分：不安靜，煩躁；2分：安靜合作，定向力良好；3分：嗜睡，呼之能應(yīng)，能聽從指令；4分：睡眠狀態(tài)，但可喚醒，對強刺激反應(yīng)敏捷；5分：睡眠狀態(tài)，對較強刺激反應(yīng)遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，對強刺激無反應(yīng)。1分為鎮(zhèn)靜不足，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度） 評價病人的鎮(zhèn)靜效果。

VAS評分（0～10分）：0分表示無痛；3分以下表示有輕微的疼痛，但不影響睡眠；4～6分表示病人疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分表示病人有強烈的疼痛，并不能忍受。

4.安全性觀察指標(biāo)

記錄給藥前(T0)、手術(shù)開始時(T1)、手術(shù)開始后10 min (T2)、手術(shù)結(jié)束時(T3)、手術(shù)結(jié)束后(T4)的HR、MAP、SPO2變化。（注：手術(shù)結(jié)束時的標(biāo)準(zhǔn)是內(nèi)鏡下充分顯露神經(jīng)和硬膜囊后的時間，手術(shù)結(jié)束后的標(biāo)準(zhǔn)是縫合切口平臥位后10分鐘。）

5.統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 17.0軟件對結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病人年齡、體重、手術(shù)時間之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

A組在穿刺時、關(guān)節(jié)突成形、鏡下操時的Ramsay評分顯著大于B組（P＜ 0.05）， VAS評分顯著低于B組（P＜ 0.05），未發(fā)生過度鎮(zhèn)靜病例（見表1）。從SPO2、MAP、HR對安全性及有效性進行分析，A組病人在手術(shù)開始時及結(jié)束時MAP、HR低 于 B 組（P＜ 0.05），MAP在 70～ 95 mmHg，HR在65～80次/分，均在正常范圍。兩組病人各個時點SPO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，見表2）。

不良反應(yīng)及并發(fā)癥：A組病人出現(xiàn)6例術(shù)后惡心、嘔吐不良反應(yīng)，給予昂丹司瓊4 mg靜脈注射、吸氧對癥處理后好轉(zhuǎn)；兩組均未發(fā)生呼吸抑制。

討 論

腰椎間盤突出及腰椎管狹窄癥是骨科、疼痛科門診常見病，多發(fā)病，目前在治療上基本遵循先保守治療、再微創(chuàng)治療、最后開放手術(shù)治療。脊柱微創(chuàng)手術(shù)在臨床醫(yī)生的技術(shù)和先進的設(shè)備配合下臨床適應(yīng)癥在擴大，且安全性和療效也得到了提升，對于脊柱微創(chuàng)手術(shù)的麻醉要求更加精確[3]。

右美托咪定是一種選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，具有抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用。本品與阿片類藥物合用能降低用藥劑量，增加鎮(zhèn)痛效果，改善術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定性和降低心肌局部缺血的發(fā)生率。右美托咪定的分布半衰期為6 min，清除半衰期 (t1/2) 大約為2小時，術(shù)后不會因為藥物蓄積發(fā)生缺氧、呼吸困難等并發(fā)癥。舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有血液動力學(xué)穩(wěn)定，不引起呼吸抑制等優(yōu)點[1～4]。右美托咪定復(fù)合舒芬太尼可以穩(wěn)定血流動力學(xué)和保護心肌[3]。

本研究表明，局麻復(fù)合右美托咪定和舒芬太尼能滿足脊柱內(nèi)鏡手術(shù)。局麻不會阻滯神經(jīng)根，保留了病人的下肢運動功能。手術(shù)醫(yī)生在穿刺定位過程中、關(guān)節(jié)突成形、鏡下鉗夾突出物以及探查神經(jīng)根等這些關(guān)鍵操作時要求病人的密切配合，在得到良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛后病人可以很好的耐受手術(shù)，保持病人血流動力學(xué)平穩(wěn)，減少椎管內(nèi)出血，有利于術(shù)者清晰辨認(rèn)鏡下解剖結(jié)構(gòu)，可以提高手術(shù)效果，減少手術(shù)時間。除此以外，還可避免病人因疼痛導(dǎo)致的血壓升高，椎管出血增加，鏡下結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清，損傷神經(jīng)根、硬膜囊及突出物殘留等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。術(shù)中密切監(jiān)護MAP、HR、SPO2，未出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜及低血壓、心率減慢等現(xiàn)象，術(shù)后搬動體位出現(xiàn)惡心、嘔吐，給予昂丹司瓊注射液藥物對癥治療后好轉(zhuǎn)，也可以在術(shù)中給予止嘔藥物預(yù)防惡心、嘔吐的發(fā)生[5～8]。

表1 兩組病人不同時點VAS和Ramsay評分比較(n = 40,±SD)

表1 兩組病人不同時點VAS和Ramsay評分比較(n = 40,±SD)

*P ＜ 0.05,與B組同時點比較

指標(biāo) 組別 穿刺時 關(guān)節(jié)突成形 鏡下操作VAS A 1.8±0.5* 2.9±0.7* 2.4±0.6*B 3.7±0.8 5.3±1.1 4.5±0.9 Ramsay A 2.9±1.0* 2.5±0.8* 2.9±1.0*B 1.8±0.6 1.2±0.4 1.5±0.5

表2 兩組病人MAP、HR、SPO2比較(n = 40,±SD)

表2 兩組病人MAP、HR、SPO2比較(n = 40,±SD)

*P ＜ 0.05,與B組同時點比較

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 MAP (mmHg) A 73.5±6.3 79.2±4.6* 80.1±6.7 75.9±6.7* 78.5±4.9 B 70.4±5.6 105.8±8.7 99.7±4.3 110.2±6.8 82.4±4.1 HR（次 /分） A 80.6±6.9 86.6±7.5* 84.1±6.7 78.5±5.9* 76.8±4.8 B 84.3±5.3 95.7±4.8 101.2±5.7 97.5±4.2 89.4±7.4 SPO2（%） A 98.6±0.6 98.8±0.9 96.5±2.3 97.2±3.7 97.6±1.6 B 98.4±1.2 98.7±0.6 98.6±1.4 98.7±1.0 98.8±0.8

綜上所述，局麻復(fù)合右美托咪定和舒芬太尼可以明顯緩解病人的緊張情緒及減少疼痛，臨床觀察術(shù)中安全性較高，并發(fā)癥和不良反應(yīng)少，是脊柱內(nèi)鏡手術(shù)較為理想的一種麻醉方式。

[1]楊文榮,于洋,孫明潔,等. 右美托咪定在經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡手術(shù)的應(yīng)用. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2015,21(8):623 ～ 625.

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[3]劉偉, 陳高峰, 岳生, 等. 右美托咪定復(fù)合不同劑量舒芬太尼對脊柱手術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響. 臨床麻醉學(xué)雜 , 2016, 3:265 ～ 267.

[4]嵇海龍, 陳惠裕, 張浩.右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼在椎間孔鏡手術(shù)鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用. 實用藥物與臨床,2015, 8:926 ～ 928.

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[6]李鐵軍, 馬飛, 曾德茁,等. 右美托咪定輔助舒芬太尼用于腰椎內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志 , 2015, 21(3):235 ～ 237.

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[8]黃瑩, 林建, 陶高見,等. 硬膜外麻醉下椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的療效分析. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2017, 23(3):238 ～ 240.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.11.018

寧夏自然科學(xué)基金項目，項目計劃編號：NZ16213

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