李 安，趙 衛(wèi)，胡繼紅，潘文秋，王 滔，倪慧霞

(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學影像科，云南 昆明 650032)

顱內(nèi)后循環(huán)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療

李 安，趙 衛(wèi)*，胡繼紅，潘文秋，王 滔，倪慧霞

(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學影像科，云南 昆明 650032)

目的總結(jié)顱內(nèi)后循環(huán)動脈瘤的特點，探討其血管內(nèi)介入治療的臨床療效。方法回顧性分析40例行血管內(nèi)介入治療的顱內(nèi)后循環(huán)動脈瘤患者的臨床和影像學資料、介入治療過程，觀察期效果及術后隨訪結(jié)果。結(jié)果40例患者共發(fā)現(xiàn)42個后循環(huán)動脈瘤，均完成血管內(nèi)介入治療，其中8個行單純彈簧圈栓塞，28個行支架輔助栓塞，1個行Onyx膠栓塞，5個動脈瘤及載瘤動脈同時閉塞。術后即刻DSA造影顯示動脈瘤完全栓塞30個，近全栓塞6個，部分栓塞6個。術后6個月隨訪DSA造影顯示動脈瘤完全栓塞36個，近全栓塞4個，部分栓塞1個?；颊叱鲈簳r行改良Rankin量表(mRS)評分，0分35例，1分3例，2分1例，1例死亡為6分；出院后3～6個月隨訪mRS評分0分38例，1分1例，無動脈瘤復發(fā)及新發(fā)神經(jīng)功能障礙病例。結(jié)論顱內(nèi)后循環(huán)動脈瘤具有特殊的臨床與影像學表現(xiàn)，且復雜動脈瘤較為常見，對于顱內(nèi)后循環(huán)動脈瘤，血管內(nèi)介入治療是一種安全有效的治療方法。

動脈瘤；后循環(huán)；血管內(nèi)介入治療；栓塞；臨床療效

后循環(huán)系統(tǒng)的動脈瘤約占顱內(nèi)動脈瘤的3.8%～15.0%[1]，其位置較深，周圍解剖關系復雜，瘤頸及手術視野顯露困難，且毗鄰腦干等重要結(jié)構，所以外科手術難度大，風險較高[2]。血管內(nèi)介入治療伴隨著神經(jīng)介入技術的進步與材料的發(fā)展已成為被普遍認可的治療手段。本文分析40例后循環(huán)動脈瘤患者的臨床資料及血管內(nèi)介入治療后的臨床療效，總結(jié)后循環(huán)動脈瘤的特點并探討其血管內(nèi)介入治療的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2011年10月—2016年10月間收治的40例后循環(huán)動脈瘤患者的臨床資料及介入治療過程。男16例，女24例，年齡38～76歲，平均(50.23±8.77)歲。臨床癥狀表現(xiàn)為不同程度的頭痛、惡心、嘔吐23例(57.50%)，頭痛伴意識障礙7例(17.50%)，頭痛伴眼瞼下垂、視物模糊2例(5.00%)，頭痛伴肢體麻木無力1例(2.50%)，頭暈3例(7.50%)，非出血性后枕部疼痛2例(5.00%)，無癥狀2例(5.00%)。Hunt-Hess分級0級7例，Ⅰ級15例，Ⅱ級10例，Ⅲ級8例。

1.2 儀器與方法 采用Philips Allura Xper FD-20大平板數(shù)字減影血管造影機，所有40例患者均在全麻下經(jīng)股動脈插入6F guiding導管(Terumo公司)行全腦血管造影，在工作站(Philips interventional workspot R1.3.2)對動脈瘤和載瘤動脈行三維重建。根據(jù)動脈瘤及載瘤動脈情況確定適宜的工作體位。對神經(jīng)微導管進行適宜的塑形后在工作體位路圖引導下超選擇至動脈瘤腔，肝素化后對動脈瘤進行血管內(nèi)介入治療。術前2 h對需植入支架的患者給予阿司匹林及氯吡格雷各300 mg，術后口服阿司匹林(每天100 mg)6個月，氯吡格雷(每天75 mg)3個月。所有患者術中、術后均使用微量泵持續(xù)泵入尼莫地平5～10 ml/h，術后低分子肝素鈉抗凝1周，3～6個月后復查。

1.3 療效評價 術后即刻和術后6個月對患者行DSA造影評價栓塞效果，瘤囊內(nèi)無對比劑顯影為完全栓塞、瘤頸部有顯影為近全栓塞、瘤體內(nèi)仍有部分顯影為部分栓塞。觀察患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況及動脈瘤有無復發(fā)，并在患者出院時與出院后3～6個月隨訪時對其神經(jīng)功能恢復情況進行改良Rankin量表(modified Rankin scale， mRS)評分以評價治療效果。

2 結(jié)果

在行血管內(nèi)介入治療前40例患者均行頭部CT平掃，33例見蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage， SAH)，出血多在環(huán)池、腳間池、終池，余7例未發(fā)現(xiàn)SAH。33例SAH患者中5例伴腦室積血，2例伴急性梗阻性腦積水，2例伴小腦出血。術前所有患者均行DSA及三維重建，共確診42個動脈瘤，其位置、形態(tài)、大小、瘤頸情況見表1。其中10例合并頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤，2例為多發(fā)后循環(huán)動脈瘤(基底動脈頂端合并左側(cè)大腦后動脈瘤1例，左側(cè)大腦后動脈瘤合并同側(cè)小腦上動脈瘤1例)，2例合并煙霧病，1例合并動靜脈畸形(arteriovenous malformation， AVM)，1例合并載瘤動脈狹窄。

表1 42個后循環(huán)動脈瘤的影像學資料[個(%)]

40例患者42個后循環(huán)動脈瘤全部完成了血管內(nèi)介入治療。其中8個采用單純彈簧圈栓塞，28個采用支架輔助彈簧圈栓塞(其中25個采用單個支架輔助彈簧圈，2個采用“Y型”支架輔助彈簧圈，1個采用雙支架套疊)，1個動脈瘤采用Onyx膠栓塞，動脈瘤及載瘤動脈同時閉塞5個。術后即刻DSA造影顯示動脈瘤完全栓塞30個，近全栓塞6個，部分栓塞6個。術后6個月隨訪DSA造影顯示動脈瘤完全栓塞36個，近全栓塞4個，部分栓塞1個，見表2、圖1、2。mRS評分出院時35例0分，3例1分，1例2分，1例死亡為6分；出院后3～6個月隨訪時38例0分，1例1分，隨訪期間均無動脈瘤復發(fā)及新發(fā)神經(jīng)功能障礙病例。

3 討論

3.1 顱內(nèi)后循環(huán)動脈瘤的特點 后循環(huán)系統(tǒng)動脈瘤也稱為椎—基底動脈系統(tǒng)動脈瘤，主要是指椎—基底動脈主干及其分支的動脈瘤。與前循環(huán)動脈瘤類似，突發(fā)劇烈頭痛、惡心嘔吐、煩躁及意識障礙等出血癥狀是后循環(huán)動脈瘤患者最多見的臨床癥狀，但后循環(huán)動脈瘤有其自身特點，與前循環(huán)動脈瘤不完全一致。部分患者表現(xiàn)為頭眩暈、共濟失調(diào)等后循環(huán)缺血的癥狀。后循環(huán)大動脈瘤可產(chǎn)生壓迫癥狀，部分患者還表現(xiàn)為頸項部或后枕部疼痛、肢體麻木及動眼神經(jīng)麻痹等癥狀。本組中2例表現(xiàn)為頭痛伴眼瞼下垂、視物模糊，1例表現(xiàn)為頭痛伴肢體麻木無力，3例表現(xiàn)為頭暈，2例表現(xiàn)為非出血性后枕部疼痛。

表2 不同介入治療方式治療后循環(huán)動脈瘤及術后栓塞情況(個)

注：*：1例患者死亡

圖1 患者男，73歲 A.術前側(cè)位造影示左側(cè)椎動脈V4段夾層動脈瘤； B.患者行單支架輔助彈簧圈栓塞術(箭示支架)； C.術后即刻造影示大夾層動脈瘤部分栓塞； D.術后6個月復查示動脈瘤完全栓塞 圖2 患者女，39歲 A.術前CT示SAH并右側(cè)顳葉血腫； B.路徑圖示右側(cè)大腦后動脈P2段囊狀動脈瘤； C.動脈瘤及載瘤動脈閉塞術后造影顯示動脈瘤完全栓塞； D.術后6個月復查DWI示右側(cè)顳葉血腫吸收

影像學上后循環(huán)動脈瘤也有其特殊表現(xiàn)。后循環(huán)動脈瘤破裂后出血較多見于腳間池、環(huán)池及終池，有時可見3、4腦室內(nèi)積血，若并發(fā)梗阻性腦積水時還會導致全腦室系統(tǒng)的擴大。后循環(huán)動脈瘤以基底動脈頂端分叉部最常見，其次為椎動脈動脈瘤[3]。本組中基底動脈分叉部動脈瘤16個(38.10%)，椎動脈動脈瘤9個(21.43%)。囊狀寬頸、梭形動脈瘤、夾層動脈瘤及假性動脈瘤等難治性動脈瘤在后循環(huán)動脈瘤中往往更常見，且常合并煙霧病、多發(fā)動脈瘤、AVM、載瘤動脈狹窄等其它腦血管疾病[4-5]。另外，相比較前循環(huán)動脈瘤，后循環(huán)動脈瘤體積普遍較大，大型及巨大型動脈瘤更多見。Drake等[6]報道的大宗病例的后循環(huán)動脈瘤中大型和巨大型動脈瘤占46.9%，本組占66.67%(28/42)。

3.2 顱內(nèi)后循環(huán)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療 大型或巨大型寬頸動脈瘤以及復雜難治性動脈瘤在后循環(huán)動脈瘤中所占比例較大，如果僅僅采用單純彈簧圈栓塞，易導致彈簧圈脫出，嚴重情況下可能會導致載瘤動脈狹窄甚至是閉塞，想要達到致密栓塞比較困難，風險較高。因此單純彈簧圈栓塞在后循環(huán)動脈瘤的治療過程中受到一定限制的，往往都需要行支架輔助栓塞。本組患者中僅對8個窄頸囊狀動脈瘤采用單純彈簧圈栓塞，術后即刻DSA示8個動脈瘤均達到完全栓塞。

支架對彈簧圈產(chǎn)生一定的支撐，能防止彈簧圈脫入載瘤動脈，保持載瘤動脈通暢，另外支架可刺激血管內(nèi)膜增生，促進瘤頸的愈合。本組中25個后循環(huán)動脈瘤在治療過程中采用單個支架輔助栓塞，術后即刻DSA示14個動脈瘤達到完全栓塞，近全栓塞6個，5個為部分栓塞。該5個部分栓塞的動脈瘤中2個為梭形動脈瘤，3個為夾層動脈瘤，而6個月DSA復查時2個動脈瘤僅剩瘤頸充盈，余3個動脈瘤均達到完全栓塞(圖1)，所有患者隨訪過程中均無再出血情況發(fā)生。夾層動脈瘤和梭形動脈瘤在后循環(huán)系統(tǒng)多發(fā)生在椎動脈，容易累及小腦后下動脈。支架輔助彈簧圈部分栓塞動脈瘤可利用支架的柵欄作用，促進瘤腔內(nèi)的血流動力學情況發(fā)生改變，加快瘤腔內(nèi)血栓形成[7-8]。除了采用支架輔助彈簧圈部分栓塞動脈瘤外，單純多支架套疊也可作為一種治療選擇。通過多支架套疊使支架網(wǎng)孔相互交錯，網(wǎng)孔密度增加，使瘤內(nèi)血流由原來的渦流變?yōu)閷恿?，達到類似密網(wǎng)支架的作用[9-10]。本組1個椎動脈梭形動脈瘤采用雙支架套疊，術后即刻DSA造影瘤體內(nèi)血流減少速度減慢，瘤體部分顯影，術后6個月復查仍有部分瘤體顯影。有文獻[11-12]報道利用血流導向裝置治療椎基動脈的梭形及夾層動脈瘤，但患者殘疾或死亡概率(16.4%)較高，療效不佳?；讋用}頂端分叉部動脈瘤累及雙側(cè)大腦后動脈或為巨大寬頸動脈瘤時，需要采用“Y型”支架植入技術，兩個支架通過支架的網(wǎng)眼構成“Y型”分別置入雙側(cè)的大腦后動脈[13]。本組2個動脈瘤使用“Y型”支架技術，1個完全栓塞，患者術后恢復好，隨訪無復發(fā)，1個因彈簧圈過度填塞引起支架塌陷致左側(cè)大腦后動脈閉塞，患者術后因大面積腦梗塞死亡。提示在栓塞過程中不宜太強調(diào)完美，否則過度填塞可能會導致動脈瘤破裂、支架塌陷致載瘤動脈狹窄或閉塞。另外在彈簧圈解脫之前需再次造影，以確保彈簧圈沒有脫出或突入載瘤動脈，載瘤動脈血流通暢情況良好之后方可解脫。

本組中另有5個動脈瘤采取了動脈瘤與載瘤動脈同時閉塞的治療方法。這種治療方法通過阻斷載瘤動脈，降低瘤腔內(nèi)的壓力，同時彈簧圈填塞動脈瘤使血流不再進入瘤腔。但是在進行閉塞時需要對動脈瘤附近載瘤動脈的遠近兩端都進行阻斷，如果只閉塞動脈瘤載瘤動脈的近端，遠端側(cè)支循環(huán)血流可能會通過逆流造成術后動脈瘤或瘤頸復發(fā)。閉塞前要充分評估供血區(qū)的血流代償情況，有文獻[14-16]報道在閉塞前要行阻斷實驗觀察病人能否耐受，以防止術后發(fā)生缺血事件，然而Yamashita等[17]認為行阻斷試驗并無多大意義。本組采用該方法治療大腦后動脈P2段囊狀動脈瘤2個、梭形動脈瘤1個、小腦后下動脈遠端假性動脈瘤2個，均未行阻斷試驗，術后患者未出現(xiàn)缺血癥狀(圖2)。筆者體會大腦后動脈P2段及小腦后下動脈遠端無穿支血管，且側(cè)支循環(huán)豐富，所以在這些部位對血管進行永久性阻斷一般不會導致嚴重后果。

Onyx膠作為一種液體栓塞劑，主要用于顱內(nèi)AVM的治療。后循環(huán)動脈瘤合并AVM時，Onyx膠可同時栓塞AVM和動脈瘤。本組1個大腦后動脈P2段動脈瘤合并遠端AVM，Redekop分型為近端血流動力型，采用Onyx膠成功栓塞畸形血管團及動脈瘤，術中未發(fā)生再出血。術后患者一側(cè)肢體肌力下降，后經(jīng)過“3H”治療及康復治療后患者肌力基本恢復。出院時mRS評分2分，出院后3～6個月隨訪mRS評分1分。

總之，后循環(huán)動脈瘤具有特殊的臨床特征，血管內(nèi)介入治療療效好、并發(fā)癥少，是一種微創(chuàng)、安全有效的治療方法。

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Endovasculartreatmentofintracranialposteriorcirculationaneurysms

LIAn，ZHAOWei*,HUJihong,PANWenqiu,WANGTao,NIHuixia

(DepartmentofMedicalImaging,theFirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650032,China)

ObjectiveTo investigate the characteristics of intracranial posterior circulation aneurysms, and to evaluate the clinical outcomes of interventional endovascular therapy.MethodsThe clinical and imaging data, interventional therapy and observed effect, postoperative follow-up results of 40 patients with intracranial posterior circulation aneurysms treated with interventional endovascular therapy were analyzed retrospectively.ResultsForty-two posterior circulation aneurysms were detected in 40 patients, and were treated successfully. Endovascular treatments included simple coil embolization (n=8), stent-assisted coil embolization (n=28), simple Onyx embolotherapy (n=1), aneurysms and parent artery occlusion (n=5). DSA performed immediately after treatment revealed that complete occlusion were achieved in 30 aneurysms, nearly complete occlusion in 6 aneurysms and partial occlusion in 6 aneurysms. DSA performed 6 months after treatment revealed that complete occlusion were achieved in 36 aneurysms, nearly complete occlusion in 4 aneurysms and partial occlusion in 1 aneurysms. At the time of discharge, the modified Rankin scale (mRS) scores were 0 point in 35 patients, 1 point in 3 patients, 2 point in 1 patient and 6 point in 1 dead patient. Three to six months after discharge from hospital, the mRS scores were 0 point in 38 patients and 1 point in 1 patient. No new neurological dysfunction or aneurysms recurred.ConclusionThe intracranial posterior circulation aneurysms have special clinical and imaging features, and most of intracranial posterior circulation aneurysms are complex. Endovascular treatment is safe and effective for the intracranial posterior circulation aneurysms.

Aneurysm; Posterior circulation; Interventional endovascular therapy; Embolization; Clinical outcomes

李安(1991—)，男，湖北十堰人，在讀碩士。研究方向：神經(jīng)介入診療。E-mail: 805546540@qq.com

趙衛(wèi)，昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學影像科，650032。E-mail： kyyyzhaowei@vip.km169.net

2017-07-14

2017-09-29

R743.4; R816

A

1672-8475(2017)11-0663-05

10.13929/j.1672-8475.201707026