胡司淦，朱 建，李 輝，曲孝龍，史曉俊，王洪巨

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管科，安徽 蚌埠 233004)

自發(fā)性內(nèi)膜下血腫致急性心肌梗死合并左心室壁瘤1例

胡司淦*，朱 建，李 輝，曲孝龍，史曉俊，王洪巨

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管科，安徽 蚌埠 233004)

超聲心動(dòng)描記術(shù)；血腫；心臟室壁瘤；超聲檢查

圖1 自發(fā)性內(nèi)膜下血腫致急性心肌梗死合并發(fā)左心室壁瘤 A.超聲心動(dòng)圖示左心室心尖部與下壁交界處室壁瘤； B.冠狀動(dòng)脈造影見前降支中遠(yuǎn)段管壁僵硬，狹窄程度80%～90%，內(nèi)膜光滑(A：血腫近端；B：最狹窄處；C：血腫遠(yuǎn)端)； C.IVUS示冠狀動(dòng)脈左前降支病變狹窄處內(nèi)膜下血腫形成，全程未見夾層破口，血管直徑3.5 mm； D.左心室造影示心尖部與下壁交界處室壁瘤形成

患者男，63歲，主因“胸痛3天”入院。心電圖：下壁病理性Q波，前壁T波倒置。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酸激酶同工酶108 U/L，肌鈣蛋白Ⅰ 21.2 μg/L，均明顯升高。睪酮水平(0.382 8 ng/ml)明顯下降。予以低分子肝素抗凝、抗血小板等治療1周后行超聲心動(dòng)圖檢查，見心尖與下壁交界處室壁明顯變薄、回聲增強(qiáng)，向外膨出，約34.3 mm×16.9 mm，室壁運(yùn)動(dòng)幾乎消失(圖1A)。冠狀動(dòng)脈造影：左前降支內(nèi)膜光滑，中遠(yuǎn)段管狀狹窄，最重處狹窄約83%(圖1B)。血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound， IVUS)：左前降支中遠(yuǎn)段內(nèi)膜下血腫形成，無斑塊，內(nèi)膜光滑，無夾層破口，最狹窄處狹窄程度85%(圖1C)。左心室造影：心尖部與下壁交接處室壁向外膨出，室壁運(yùn)動(dòng)消失(圖1D)。影像學(xué)診斷：左前降支狹窄；左心室室壁瘤形成?；颊咄Ｓ酶嗡乜鼓委?，單用氯吡格雷抗血小板治療，好轉(zhuǎn)后出院。

討論自發(fā)性內(nèi)膜下血腫可能與滋養(yǎng)血管的破裂相關(guān)，年輕女性多見，可能因女性雌激素及孕激素水平較高，老年男性且合并室壁瘤者少見。本例為老年男性，但睪酮水平較低，是否與其內(nèi)膜下滋養(yǎng)血管破裂、血腫形成相關(guān)需進(jìn)一步研究。冠狀動(dòng)脈造影是內(nèi)膜下血腫的主要篩查方法，但特異度較低；IVUS為主要確診手段，可較好地顯現(xiàn)內(nèi)膜下血腫。本例患者冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)左前降支中遠(yuǎn)段節(jié)段性血管僵硬狹窄，內(nèi)膜光滑，懷疑為內(nèi)膜下血腫；IVUS檢查見中遠(yuǎn)段為壁內(nèi)血腫，無夾層破口。對(duì)于臨床癥狀符合冠狀動(dòng)脈心臟病表現(xiàn)，并缺乏冠狀動(dòng)脈心臟病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的患者，特別是青年女性及圍產(chǎn)期婦女，造影檢查見冠狀動(dòng)脈管壁僵硬狹窄、內(nèi)膜光滑時(shí)應(yīng)進(jìn)一步行血管腔內(nèi)影像學(xué)檢查，有利于明確病因。對(duì)于病變累及冠狀動(dòng)脈開口至近段血腫、前向血流減慢、伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，主張積極經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)進(jìn)行血運(yùn)重建；而對(duì)于發(fā)生于中遠(yuǎn)段的壁內(nèi)血腫、前向血流未受累患者，傾向于藥物治療。本例患者未予PCI治療，給予氯吡格雷單一抗血小板治療好轉(zhuǎn)。本病需與以下疾病相鑒別：①冠狀動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良，IVUS檢查可見血管負(fù)性重構(gòu)，無內(nèi)膜下血腫；②自發(fā)性內(nèi)膜下夾層，造影可見造影劑滯留、軌道征、內(nèi)膜片。IVUS和光學(xué)相干斷層成像術(shù)可發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜下血腫、夾層破口及血管腔內(nèi)的內(nèi)膜片。

Acutemyocardialinfarctionwithleftventricularaneurysmcausedbyspontaneoussubintimalhematoma:Casereport

Echocardiography; Hematoma; Heart aneurysm; Ultrasonography

安徽省教育廳高校人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目(SK2016A059)。

胡司淦(1979—)，男，江西九江人，碩士，副主任醫(yī)師

胡司淦，蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管科，233004。E-mail： siganhu@126.com

2017-07-26

2017-08-28

10.13929/j.1672-8475.201707039

R732.1; R540.45

B

1672-8475(2017)11-0713-01