劉秋穎，王璐璐，張?jiān)粕?，姚文?/p>

(1.中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100048；2.海軍裝備研究院門(mén)診部，北京 100040)

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖在診斷感染性心內(nèi)膜炎中的應(yīng)用

劉秋穎1*，王璐璐2，張?jiān)粕?，姚文煥1

(1.中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100048；2.海軍裝備研究院門(mén)診部，北京 100040)

目的評(píng)價(jià)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷感染性心內(nèi)膜炎的價(jià)值。方法回顧性分析114例感染性心內(nèi)膜炎患者的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖特征及臨床資料，觀(guān)察心臟瓣膜形態(tài)結(jié)構(gòu)、活動(dòng)及對(duì)合功能，尋找贅生物，觀(guān)察瓣周結(jié)構(gòu)及有無(wú)基礎(chǔ)心臟病變。結(jié)果114例患者中，104例以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，69例有基礎(chǔ)心臟病，5例有全身性疾病。血培養(yǎng)陽(yáng)性35例。超聲示累及二尖瓣46例、主動(dòng)脈瓣48例、三尖瓣17例、肺動(dòng)脈瓣1例、人工瓣膜9例，其中多瓣膜受累7例；存在嚴(yán)重并發(fā)癥19例。59例接受手術(shù)患者中，56例檢出贅生物，術(shù)前超聲診斷正確，診斷正確率為94.92%(56/59)。結(jié)論經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可準(zhǔn)確診斷感染性心內(nèi)膜炎。

超聲心動(dòng)描記術(shù)；心內(nèi)膜炎，細(xì)菌性

近年來(lái)，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用及介入手術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)、心臟植入設(shè)備和靜脈置管等普遍使用，感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis, IE)成為臨床常見(jiàn)疾病，部分IE患者發(fā)病數(shù)周、甚至數(shù)天即可引起嚴(yán)重而不可逆的瓣膜損害，致殘率、致死率高，因此，早期診斷、及時(shí)治療具有重要臨床意義。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是臨床診斷IE最常用的影像學(xué)手段，其特征性表現(xiàn)為檢出贅生物(vegetation，VEG)。本研究回顧性分析我院收治的114例IE患者的聲像圖特征，旨在提高經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對(duì)IE的診斷水平。

圖1 人工瓣膜術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎 A.二尖瓣成型術(shù)后VEG； B.二尖瓣生物瓣置換術(shù)后VEG(箭)； C.主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后VEG(箭)； D.主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后瓣周膿腫 (LV：左心室；LA：左心房；RV：右心室；AV：主動(dòng)脈瓣)

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年5月—2015年10月114例診斷為IE并接受住院治療的患者的資料，其中男79例、女35例，年齡3～85歲，平均(44.5±10.9)歲。IE診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心臟病分會(huì)發(fā)布的《感染性心內(nèi)膜炎的臨床診治指南》[1]。其中59例接受心臟外科手術(shù)，50例經(jīng)抗感染治療后VEG變小或消失，5例死亡。

1.2 儀器與方法 采用GE Vivid 7型和Philips iE Elite型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5～5.5 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，在胸骨旁、心尖及劍突下進(jìn)行多切面掃查，使用ZOOM局部放大功能，多角度觀(guān)察瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)、活動(dòng)及對(duì)合功能，重點(diǎn)尋找VEG及其附著部位、大小、形狀、內(nèi)部回聲和活動(dòng)度，并觀(guān)察瓣周結(jié)構(gòu)是否受累，有無(wú)先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及瓣膜鈣化等基礎(chǔ)心臟病變。

2 結(jié)果

114例IE患者中，104例以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，29例伴心功能不全、59例伴心臟雜音、49例伴貧血、75例伴脾臟腫大、15例伴腎功能不全、25例伴臟器栓塞或膿腫。69例存在基礎(chǔ)心臟病變，其中室間隔缺損16例、主動(dòng)脈瓣二葉畸形15例、主動(dòng)脈瓣狹窄或反流17例、風(fēng)濕性心臟病11例、主肺動(dòng)脈間隔缺損1例、人工瓣膜9例。5例存在全身系統(tǒng)性疾病，其中白血病2例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例。35例血培養(yǎng)陽(yáng)性，致病菌為革蘭陰性桿菌、陰溝腸桿菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌、多動(dòng)物鏈球菌和絲狀真菌。

超聲檢查示VEG直徑 1～26 mm，其中累及二尖瓣46例、主動(dòng)脈瓣48例、三尖瓣17例、肺動(dòng)脈瓣1例、人工瓣膜9例，其中多瓣膜受累7例。9例累及人工瓣膜患者中，經(jīng)胸超聲檢出VEG 5例，經(jīng)食道超聲檢出VEG 4例(圖1)。本組出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者19例，其中瓣周膿腫8例、瓣膜瘤8例、心內(nèi)竇道1例、心腔間交通2例。 59例患者接受外科手術(shù)治療，其中瓣葉成形術(shù)9例、生物瓣或機(jī)械瓣置換術(shù)50例；56例超聲檢出贅生物，診斷為IE，診斷正確率94.91%(56/59)。5例術(shù)前超聲診斷三尖瓣隔葉VEG，其中3例術(shù)中顯示VEG位于前葉，2例未見(jiàn)VEG，僅有瓣葉增厚；1例術(shù)前超聲診斷為主動(dòng)脈左冠瓣膿腫，術(shù)中見(jiàn)右冠瓣VEG。見(jiàn)圖2。

3 討論

IE為致病微生物所致瓣膜和心血管內(nèi)膜等結(jié)構(gòu)的炎癥性病變，是嚴(yán)重的感染性疾病，主要表現(xiàn)為持續(xù)性菌血癥及心內(nèi)VEG形成。2009年歐洲心臟病學(xué)會(huì)將其分為醫(yī)療相關(guān)性、社區(qū)獲得性和靜脈藥癮性3類(lèi)[2]，IE的致病菌以鏈球菌和葡萄球菌為主，偶見(jiàn)桿菌、真菌及病毒等微生物感染。近年來(lái)，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用及介入手術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)、心臟植入設(shè)備和靜脈置管普遍使用，IE的流行病學(xué)特征發(fā)生了明顯變化，即醫(yī)療相關(guān)性IE的比例迅速上升，且首次血培養(yǎng)陽(yáng)性的比例越來(lái)越低。胡喆等[3]報(bào)道，僅10%的IE患者血培養(yǎng)呈陽(yáng)性。由于多數(shù)IE患者呈亞急性起病，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥才被確診，增加了病死率與致殘率。近年來(lái)，腸球菌屬細(xì)菌感染有增高趨勢(shì)，感染的高危因素包括高齡、糖尿病、心內(nèi)導(dǎo)管手術(shù)和血液透析等[4]。本研究35例患者血培養(yǎng)陽(yáng)性，占30.71%(35/114)，假陰性的原因可能是送檢前使用抗生素、標(biāo)本不符合要求或特殊病原體感染。部分患者多次血培養(yǎng)仍為陰性，導(dǎo)致確診時(shí)間晚、漏診率高，因此，臨床對(duì)IE的改良Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)越來(lái)越重視影像學(xué)檢查的作用，直接診斷依據(jù)除超聲檢出VEG外，還增加了多次復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)瓣膜有增厚趨勢(shì)或原有瓣膜狹窄、反流程度加重作為另一直接診斷依據(jù)。

圖2 感染性心內(nèi)膜炎 A.主動(dòng)脈右冠瓣贅生物； B.主動(dòng)脈右冠瓣膿腫； C.二尖瓣前葉瓣膜瘤； D.主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后主動(dòng)脈右冠竇-右心室瘺 (LV：左心室；LA：左心房；AO：主動(dòng)脈；PA：肺動(dòng)脈；RA：右心房；RVOT：右心室流出道)

目前我國(guó)風(fēng)濕性瓣膜已不是IE的首位高危因素。王星星等[5]研究發(fā)現(xiàn)，IE發(fā)病的高危因素以非風(fēng)濕性瓣膜病變最為常見(jiàn)，其次為先天性心臟病，風(fēng)濕性心臟病和人工瓣膜位于第3位。非風(fēng)濕性瓣膜病易出現(xiàn)左心系統(tǒng)IE，先天性心臟病易出現(xiàn)右心系統(tǒng)IE，累及心肌壁的患者更常見(jiàn)于右心系統(tǒng)IE。本研究IE患者中，存在非風(fēng)濕性心臟基礎(chǔ)病變32例，占28.07%(32/114)，包括主動(dòng)脈瓣二葉畸形、主動(dòng)脈瓣狹窄或反流，風(fēng)濕性心臟病11例，占9.65%(11/114)。風(fēng)濕性瓣膜病進(jìn)行瓣膜成形或瓣膜置換后，IE的發(fā)生率高，膿腫的發(fā)生率可達(dá)56%[6]。本組9例人工瓣膜IE患者盡管金屬瓣架后方存在聲影遮擋，但經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖仍能檢出5例VEG，而避免了不必要的經(jīng)食道超聲檢查。經(jīng)胸超聲檢查時(shí)采用局部放大功能及多切面多角度掃查有利于發(fā)現(xiàn)VEG。另外，對(duì)于系統(tǒng)性全身性疾病患者，由于機(jī)體免疫功能下降，盡管無(wú)基礎(chǔ)心臟疾病，也易發(fā)生IE[7-8]。

VEG形狀大小不一，常呈菜花狀或蓬草狀，也可呈索條狀、疣狀，VEG不僅可出現(xiàn)在瓣膜,還可附著于腱索或流出道等部位的心內(nèi)膜。張林等[9-10]研究顯示，噴射血流的低壓側(cè)，>10 mm有活度的VEG是發(fā)生栓塞的先兆。本研究超聲發(fā)現(xiàn)17例三尖瓣VEG，5例經(jīng)抗感染治療后VEG消失，2例多發(fā)巨大VEG患者治療無(wú)效死亡，10例合并先天性心臟病患者接受手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)VEG 7例，3例術(shù)中未見(jiàn)VEG，術(shù)前超聲顯示VEG均<5 mm。本組5例術(shù)前超聲診斷為三尖瓣隔葉VEG，其中3例術(shù)中顯示VEG位于前葉，定位錯(cuò)誤的原因可能是：①此3例患者均有室間隔缺損，缺損的右心室面心內(nèi)膜受異常分流長(zhǎng)時(shí)間沖擊，逐漸增厚、纖維化，導(dǎo)致回聲增強(qiáng)，且此處解剖位置緊鄰隔葉，故被誤診為隔葉VEG；②IE時(shí)瓣葉彌漫性增厚，表面凹凸不平，且三尖瓣腱索較多，右心室內(nèi)膜面不光滑，VEG附著點(diǎn)不易識(shí)別。因此，應(yīng)多切面掃查，尤其是右心室流入道切面，必要時(shí)采用三維超聲技術(shù)協(xié)助定位。VEG應(yīng)與黏液瘤、血栓、鈣化灶、脫垂的瓣葉等鑒別。瓣膜置換術(shù)后VEG還應(yīng)與偽像鑒別，左心房減容術(shù)時(shí)將左心房壁向內(nèi)折疊連續(xù)縫合所形成的厚峭狀回聲易誤診為VEG，部分患者因保留了乳頭肌，乳頭肌殘端也易被誤診為VEG，因此應(yīng)密切結(jié)合手術(shù)史和臨床表現(xiàn)綜合加以判斷。

IE的并發(fā)癥包括心力衰竭、心律失常、瓣口狹窄或脫垂；VEG脫落時(shí)可導(dǎo)致栓塞，主動(dòng)脈瓣IE可能會(huì)合并瓣膜瘤、瓣環(huán)膿腫、心肌膿腫、真菌性動(dòng)脈瘤或大血管至心腔竇道。研究[11]報(bào)道左心系統(tǒng)IE患者VEG脫落，栓塞發(fā)生率約15%～35%，可脫落至腦、腎、脾、肺、外周血管及冠狀動(dòng)脈，其中40%為脾栓塞，痊愈后1～2年仍有栓塞可能。本組患者合并脾臟腫大75例，占65.79%(75/114)，其發(fā)生機(jī)制為各類(lèi)微生物感染后脾臟炎細(xì)胞浸潤(rùn)、組織間隙充血，因此，對(duì)臨床疑診左心系統(tǒng)IE患者應(yīng)進(jìn)行脾臟掃查。右心系統(tǒng)VEG脫落可栓塞至肺動(dòng)脈，引起肺栓塞。膿腫形成多位于瓣周結(jié)構(gòu)，如瓣環(huán)膿腫，心肌膿腫，瓣膜瘤等，尤以主動(dòng)脈瓣周膿腫的發(fā)生率最高，約52%，其次為人工瓣膜，二尖瓣周膿腫發(fā)生率僅為14%[12]。本組1例主動(dòng)脈右冠瓣VEG術(shù)前誤診為左冠瓣膿腫，原因可能是主動(dòng)脈瓣3個(gè)瓣葉并非在同一水平，左冠瓣最高，且瓣口直徑較小，當(dāng)發(fā)生較大VEG時(shí)常不易判斷其附著點(diǎn)。IE患者合并心內(nèi)竇道和心腔內(nèi)交通的發(fā)生率極低，本組僅3例，占2.63%(3/114)，掃查時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀(guān)察異常通道的起源、走行、寬度和出口，并結(jié)合異常分流的血流速度、壓差評(píng)估其對(duì)心臟血流動(dòng)力學(xué)和心功能的影響。

綜上所述，全身性疾病由于自身免疫功能受損，繼發(fā)感染時(shí)容易累及心臟，基礎(chǔ)性心臟病患者更易發(fā)生IE。因此，臨床工作中對(duì)發(fā)熱患者，尤其是不明原因、病程超過(guò)1周的發(fā)熱患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，排除IE或早期診斷IE。對(duì)疑似或難以確診的IE，尤其無(wú)法耐受經(jīng)食道超聲檢查的患者，應(yīng)及時(shí)采集各瓣膜的超聲影像資料，以備隨診過(guò)程中觀(guān)察瓣膜形態(tài)及功能的動(dòng)態(tài)變化，利于診斷。

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Applicationoftransthoracicechocardiographyindiagnosisofinfectiveendocarditis

LIUQiuying1*,WANGLulu2,ZHANGYunshan1,YAOWenhuan1

(1.DepartmentofUltrasound,NavyGeneralHospital,Beijing100048,China; 2.ClinicofNavyEquipmentAcadamy,Beijing100040,China)

ObjectiveTo assess the clinic value of transthoracic echocardiography in diagnosis of infective endocarditis.MethodsTransthoracic echocardiography features and clinic data of 114 patients with infective endocarditis were analyzed retrospectively. The form, activity and coaptation of cardiac valve were observed. The vegetation was found， and the surrounding structure of valve and fundamental heart disease were studied.ResultsAmong 114 patients， the primary symptom presented as fever in 104 patiens. Fundamental heart disease was found in 69 patients； and systemic disease was found in 5 patients. Blood culture was positive in 35 patients. Mitral valve was involved in 46 patients. Aortic valve was involved in 48 patients. Tricuspid valve was involved in 17 patients. Pulmonary valve was involved in 1 patient. Prosthetic valve was infected in 9 patients. Multi-valves were infected in 7 patients. There were serious complications in 19 patients. Ultrasound showed vegetation in 56 of 59 patients underwent surgery. And the diagnostic accuracy rate was 94.92% (56/59).ConclusionTransthoracic echocardiography can be used to accurately diagnose infective endocarditis.

Echocardiography; Endocarditis， bacterial

劉秋穎(1975—)，女，黑龍江哈爾濱人，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：心血管超聲。

劉秋穎，中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，100048。E-mail: liuqiuying2014@163.com

2017-02-21

2017-05-26

R540.45; R542.42

A

1003-3289(2017)11-1652-04

10.13929/j.1003-3289.201702085