趙巍 唐柳平

糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療兒童腎臟風濕性疾病的臨床分析

趙巍 唐柳平

目的探討糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療兒童免疫風濕性疾病的臨床效果。方法選取2015年6月-2016年11月間柳州市工人醫(yī)院收治的44例兒童腎臟風濕性疾病患者，采用隨機數(shù)字表法分為實驗組與對照組，每組各22例，對照組患者接受糖皮質(zhì)激素治療，實驗組患者采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，分析比較兩組患兒臨床治療效果。結(jié)果治療后1個月-5個月，兩組患兒均有肺部感染發(fā)生，試驗組患兒3個月內(nèi)感染發(fā)生率為68.18%，低于對照組的90.91%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后及末次隨訪時，試驗組患兒尿蛋白水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組患兒肌酐清除率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患兒治療過程中均有發(fā)熱發(fā)生，治療8周后均出現(xiàn)進行性呼吸困難，其中氣促22例，輕咳9例，劇烈咳嗽9例，6例患兒肺部可聞及少許干啰音，3例可聞及密集細濕啰音。所有患兒隨著病情進展都出現(xiàn)氣促，其中4例需要呼吸機輔助通氣。結(jié)論糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療兒童腎臟風濕性疾病過程中，應(yīng)注意警惕肺部感染的發(fā)生，及早診斷、治療，改善患者預(yù)后。

糖皮質(zhì)激素；免疫抑制劑；兒童腎臟風濕性疾病；臨床分析

作者單位：545005 柳州，柳州市工人醫(yī)院兒科（通訊作者：唐柳平）

腎臟科疾病常采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，這兩種藥物在治療腎小球疾病中具有重要作用。糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑常規(guī)使用治療過程中發(fā)生病原體感染的幾率較低，但在實際治療過程中容易出現(xiàn)誤診，在治療過程中也容易發(fā)生肺部感染，肺部感染發(fā)生幾率比較高，加之腎臟類疾病發(fā)展十分迅速，對患者生命健康造成嚴重威脅[1]。因此此類疾病早期治療意義重大，本研究探討旨在糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療兒童免疫風濕性疾病的臨床效果以及治療過程中的注意事項。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月-2016年11月于柳州市工人醫(yī)院就診治療的44例兒童腎臟風濕性疾病患者，患病類型主要為腎病綜合征、IgA腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及紫癜性腎炎。所有患兒均接受腎活檢。采用隨機數(shù)字表法分為實驗組與對照組，每組各22例，對照組患者接受糖皮質(zhì)激素治療，實驗組患者采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。

1.2 觀察指標及檢測方法

1.2.1 觀察指標 觀察患兒治療前后浮腫變化，檢測24 h內(nèi)尿蛋白定量及肌酐清除率，觀察并記錄患兒用藥期間的不良反應(yīng)。

1.2.2 檢測方法 患兒均進行胸部X線檢查，特殊患兒接受胸部高分辨率計算機斷層掃描（high resolution computed tomography,HRCT），進行血常規(guī)、肝腎功能及尿常規(guī)等檢查。此外，還應(yīng)進行病原學(xué)檢查，使用結(jié)核桿菌、痰液細菌及真菌培養(yǎng)痰液涂片，進行血液細菌及真菌培養(yǎng)檢測及呼吸道病原體九聯(lián)檢。

對照組患兒接受糖皮質(zhì)激素治療，實驗組患兒接受糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。首先實施經(jīng)驗用藥，使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物及第三或第四代頭孢菌素，觀察患兒24 h-72 h，如果患兒癥狀沒有好轉(zhuǎn)，立即換用大環(huán)內(nèi)酯類及碳青霉烯類藥物，如果患兒病情較重，可以加用抗病毒及抗真菌藥，如果患兒癥狀仍舊沒有好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮特殊病原體感染，并加用萬古霉素及復(fù)方新諾明?；純和Ｓ妹庖咭种苿┖螅賹ζ潇o脈注射甲基潑尼松龍2 mg/（kg·次），每隔8 h注射1次。如果患兒病情需要，可以靜脈注射白蛋白或新鮮血漿。分析患兒動脈血氣及胸部HRCT結(jié)果，必要時實施呼吸機輔助通氣。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料使用均數(shù)±標準差（Mean±SD）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒感染發(fā)生時間的比較 治療后1個月-5個月，兩組患兒有肺部感染發(fā)生，試驗組患兒3個月內(nèi)感染發(fā)生率為68.18%，低于對照組的90.91%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患兒治療過程中的臨床表現(xiàn) 所有患兒治療8周后均出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，主要表現(xiàn)為進行性呼吸困難，患兒治療過程中出現(xiàn)氣促者22例，輕咳及咳嗽較劇烈各9例，6例患兒肺部可聞及少許干啰音，3例患兒可聞及密集細濕啰音。隨著病情進展所有患兒均出現(xiàn)氣促，其中4例需要呼吸機輔助通氣。

2.3 兩組患兒病原體檢出情況的比較 兩組患兒病原體檢出情況如下：病原體種類主要包括細菌、真菌、病毒、支原體等，細菌類型包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，真菌類型包括白色念珠菌、曲霉菌；病毒類型包括巨細胞病毒、EB病毒；支原體類型主要是肺炎支原體，具體見表1。

2.4 兩組患兒24 h蛋白定量與肌酐清除率的比較 與對照組相比，實驗組尿蛋白顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組患兒肌酐清除率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 病原體檢出情況

3 討論

兒童腎臟風濕性疾病常用的治療藥物是糖皮質(zhì)激素，近年來新型免疫抑制劑越來越廣泛地應(yīng)用于難治性腎病，如紫癜性腎炎、IgA腎病等。相關(guān)研究[2]顯示：糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療腎病綜合征，很容易導(dǎo)致患者發(fā)生感染，患者出現(xiàn)的并發(fā)癥也較多，預(yù)后較差。兒童腎臟風濕性疾病患兒常見的并發(fā)癥是感染，感染與藥物劑量呈正相關(guān)[3]?；加蓄愶L濕性關(guān)節(jié)炎的患兒服用糖皮質(zhì)激素將會增加感染發(fā)生風險，這是因為患兒本身就存在細胞及體液免疫功能紊亂，長期使用這種藥物會降低其對病原菌的反應(yīng)，如果合并肺部感染尤其是侵襲性感染，患兒病情會迅速進展，并快速發(fā)展到呼吸衰竭，同時感染也會引發(fā)其他較嚴重的并發(fā)癥。本研究所選患兒在聯(lián)合用藥3個月內(nèi)出現(xiàn)重癥肺炎，這可能是因為初始治療時使用的藥物劑量較大，治療過程中的臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、氣促。有些患兒初始治療的3個月內(nèi)并沒有咳嗽等表現(xiàn)，但是也應(yīng)及早進行影像學(xué)檢查，并給予高度懷疑肺部感染的患兒實施肺部HRCT檢查，影像學(xué)檢查不僅能明確診斷疾病，還能提示病變的嚴重程度[4,5]。

表2 兩組患兒24 h蛋白定量及肌酐清除率變化（Mean±SD）

使用免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療時，病原體檢查在疾病診斷及治療過程中非常重要，本研究顯示：致病菌主要是銅綠假單胞菌，其次是革蘭氏陽性球菌中的巨細胞病毒，最后是肺炎支原體感染。病原菌耐藥性增強主要是因為患兒自身機體免疫功能下降及長期使用抗菌類藥物，其中導(dǎo)致患兒出現(xiàn)嚴重肺炎的主要菌種是革蘭氏陰性桿菌[6]。患兒在治療過程中若出現(xiàn)感染，應(yīng)及時停用免疫抑制劑，并對其進行經(jīng)驗性抗感染治療，結(jié)合病原菌結(jié)果對用藥方案進行及時調(diào)整，改用靜脈注射糖皮質(zhì)激素的方式，從而有效控制患兒病情。免疫抑制劑早期停用有助于患兒恢復(fù)免疫力，增強機體對抗肺部感染能力?；加心I臟風濕性合并肺部感染的患兒采取靜脈注射糖皮質(zhì)激素的方式非常必要，這樣不僅能控制原有疾病，而且也能盡早控制炎癥并減輕癥狀[7]。激素使用過程中可能會增加細菌與真菌感染幾率，但使用的抗生素及抗真菌藥量足且敏感，即可避免感染[8]。本研究中，所有患兒治療8周后均出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，主要表現(xiàn)為進行性呼吸困難，患兒治療過程中臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱[9,10]，其中出現(xiàn)氣促者有22例，但是未出現(xiàn)明顯咳嗽，輕咳患兒及咳嗽較劇烈患兒各9例，6例患兒肺部可聞及少許干啰音，3例患兒可聞及密集細濕啰音。隨著病情進展所有患兒均出現(xiàn)氣促，其中4例需要呼吸機輔助通氣。與對照組相比，實驗組患兒經(jīng)過糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療后尿蛋白顯著下降（P＜0.05）；治療后兩組患兒肌酐清除率間無明顯差異（P＞0.05）。

綜上所述，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療兒童腎臟風濕性疾病過程中，應(yīng)注意警惕肺部感染的發(fā)生，及早診斷治療，改善患者預(yù)后。

1 周紅霞,趙麗萍,葛婷婷,等.糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療小兒腎臟風濕性疾病并發(fā)重癥肺炎療效觀察.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,23(20): 2200-2202.

2 段沁葦.糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療小兒腎臟疾病的效果觀察.醫(yī)藥前沿,2016,6(12): 65-66.

3 王涌,陳香美,劉述文,等.糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療腎臟疾病并發(fā)肺部機會性感染的診斷與治療.中國實用內(nèi)科雜志,2009,29(4): 346-349.

4 吳慶軍,陳華,林瑋,等.IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎的臨床研究.中華風濕病學(xué)雜志,2012,16(12): 798-803.

5 劉丹,王彩麗.35例IgA腎病患者糖皮質(zhì)激素治療效果分析.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2014,30(5): 57-59.

6 吳艷英,楊柏新,劉飛,等.來氟米特聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療IgA腎病64例.武警醫(yī)學(xué),2006,17(6): 454-455.

7 喬晞,李榮山,張莉蕓,等.類風濕關(guān)節(jié)炎合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床分析.醫(yī)學(xué)研究雜志,2009,38(4): 44-46.

8 李潔,俞東容,陳洪宇,等.益腎活血祛風濕聯(lián)合西藥治療IgA腎病遠期療效的臨床研究.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2017,37(1):28-33.

9 陳雨,張文.解讀首個《IgG4相關(guān)性疾病管理和治療的國際共識指南》.中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志,2015(3): 159-162.

10 吳曉霞.藥物相關(guān)性皮膚血管炎49例臨床分析.實用皮膚病學(xué)雜志,2016,9(4): 246-249.

Clinical analysis of glucocorticoid combined with immunosuppressive agents in the treatment of children with renal rheumatic diseases

Wei ZHAO,Liuping TANG
Liuzhou Worker's Hospital,Liuzhou 545005,China

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of corticosteroids and immunosuppressive agents in the treatment of children with renal rheumatic diseases.MethodsFrom June 2015 to November 2016 in Liuzhou Worker's Hospital,44 cases with renal rheumatic disease were enrolled in the study and randomly divided into the experimental group and the control group,22 cases in each group.The patients in the control group were treated with glucocorticoids.The paties in the experimental group accepted corticosteroids and immunosuppressive agents.The clinical efficacy between the two groups were compared.ResultsAfter 1 month-5 months treatment,lung infection occurred in both the two groups.Three months after the treatment,the infection rate was 68.18% in the experimental group,less than 90.91% in the control group,and the difference between the two groups was statistically significant (P＜0.05).After treatment and at the end of the follow-up,the urinary protein levels in the experimental group were significantly lower than that of the control group,with significant difference (P＜0.05).After treatment,the creatinine clearance rate between two groups showed no significant difference (P＞0.05).Fever occurred in all patients during the course of treatment; after 8 weeks of treatment,dyspnea occurred in all the patients: shortness of breath in 22 cases,cough in 9 cases,severe cough in 9 cases.A little dry rales was detected in 6 cases and dense fine rales was detected in 3 cases.All of the patients with disease progression presented shortness of breath,of which 4 cases needed mechanical ventilation.ConclusionFor glucocorticoid and immunosuppressive agents in the treatment of children with renal rheumatic disease,more attention should be paid to the occurrence of pulmonary infection.Early diagnosis and treatment could improve the prognosis of patients.

Glucocorticoid; Immunosuppressive agents; Renal rheumatic disease; Clinical analysis