◎黃清華 張家尚

能否通過醫(yī)改解決醫(yī)鬧問題，是衡量新醫(yī)改成效的一個重要方面。2016年10月至2017年1月，作者對湖南衡陽、株洲、湘西和婁底數(shù)個基層醫(yī)療衛(wèi)生單位調查，了解基層對于 “醫(yī)鬧與醫(yī)改”問題的實際認知，并在此基礎上，形成了相關的政策建議。

醫(yī)鬧的原因分析

“醫(yī)鬧”問題在當下的基層表現(xiàn)越來越復雜，矛盾沖突烈度不斷增加，參與人員的職業(yè)和階層分布日益廣泛，但深究其根本原因，則是營利導向的衛(wèi)生政策、醫(yī)院 （醫(yī)生）中心主義的醫(yī)療流程和缺少保護弱者的司法機制。它們共同構成醫(yī)鬧問題的社會基礎與社會環(huán)境。

1.營利導向的衛(wèi)生政策。醫(yī)改推進多年，但營利導向的衛(wèi)生政策始終沒有變。這樣的衛(wèi)生政策導致醫(yī)患關系蛻變?yōu)槿狈θ宋年P懷的利益交換關系，醫(yī)方以利益最大化為目標，患方幾乎只能被動接受各種苛刻繁重的醫(yī)療收費。這是醫(yī)患對立發(fā)展成為醫(yī)鬧的原點。

這種營利導向的衛(wèi)生政策，集中體現(xiàn)在扭曲的醫(yī)療收費機制和腐敗的醫(yī)藥品集中招標制度，這樣兩個方面。

扭曲的醫(yī)療收費機制。醫(yī)療收費繁重，沒有哪個行業(yè)可比。僅以門診診斷明確、治療合理的小手術為例，除了首診的掛號費、手術費和必要的藥品費這些合理收費外，公立醫(yī)院普遍另強行收取麻醉費、縫合線費、換藥費 （至少一次）、拆線費，以及換藥和拆線的掛號費，把分解收費 “發(fā)揮到極致”。于是，患者普遍有 “雁過拔毛”、“乘人之?！钡母杏X，大病患者及其家庭不堪重負。湖南一個地級市大醫(yī)院的主任醫(yī)師，以所在單位的收入“在長沙住不起院。一是起付費貴，二是自費部分，雙人病房每床70元”。對弱勢人群，這種醫(yī)療收費標準和收費辦法，更是缺少必要的制度傾斜，體現(xiàn)不出多少人道關懷。凡此種種，都暴露出醫(yī)療收費機制的扭曲，盡管實踐中，某些基層醫(yī)院會給弱勢群體一些實際照顧。

腐敗的醫(yī)藥品集中招標制度。以藥品集中招標為例，集中招標理論上應該會降低藥價，但實際上醫(yī)院藥品價格比藥店的高得多。招標藥品，價格往往比市場價高出幾倍、幾十倍，抗癌藥物價格甚至是印度的三百倍。其現(xiàn)實可見直接原因就是，藥品集中招標不比質量與價格，而是比 “攻關能力”，使招標價居高不下。因此，現(xiàn)在醫(yī)院藥品零差率基本毫無意義。

2.醫(yī)院 （醫(yī)生）中心主義的醫(yī)療流程。以患者為中心，是現(xiàn)代醫(yī)療的基本特征。但是，目前絕大多數(shù)醫(yī)院，經營管理上卻是以醫(yī)院 （醫(yī)生）為中心。完全根據(jù)醫(yī)方便利設計醫(yī)療流程，較少顧及患者感受。例如，一些三甲醫(yī)院的門診小手術，患者從首診到拆線結束門診治療，至少需要排隊掛號三次，交費三次、候診一次、取藥一次、等候手術一次、等候拆線一次，也就是說，患者至少需要排十次隊才能完成整個醫(yī)療流程。而這其中，至少有兩次掛號和兩次交費可以通過合理的制度設計簡化掉。

不合理的醫(yī)療流程，源于盤剝式的不合理收費機制。通過分解流程，細化增添收費流程和收費環(huán)節(jié)，是當前醫(yī)院的主流做法。復雜的醫(yī)療流程，大量增加對柜面工作人員和行政管理人員的需求。成本的提高必須轉嫁給患者。惡化的醫(yī)患關系，“醫(yī)鬧”甚至暴力 “醫(yī)鬧”，又使醫(yī)院安保成本大增，同樣最終加重了患者負擔。

3.缺少保護弱者的司法機制。平常的醫(yī)患糾紛，怎么會發(fā)展為醫(yī)鬧呢？從法制層面講，根本的原因是發(fā)生糾紛后，難有公正合理的裁判，賠償額低，且維權取證困難。

醫(yī)療糾紛損害賠償額過低?！肚謾嘭熑畏ā返?6條明確了人身損害賠償?shù)姆秶晚椖浚罡呷嗣穹ㄔ骸蛾P于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的司法解釋》（法釋 〔2003〕20號），《關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》 （法釋 〔2001〕7號），對這些賠償項目、相關的支付標準和計算方法等事項，作了規(guī)定。然而，從實際情況來看，醫(yī)患糾紛中患者因醫(yī)療傷害致身體痛苦的賠償、患兒特殊教育費的賠償、患者未來收入減少的損失賠償、未來治療護理的賠償，以及精神損害的賠償?shù)鹊?，對這些合理的賠償請求，根據(jù)現(xiàn)行法律法規(guī)和司法解釋，很難得到必要滿足。例如，對腦癱兒的賠償，大多數(shù)情況下只有區(qū)區(qū)數(shù)十萬元，只有少數(shù)案例賠償額能超過百萬元。在醫(yī)療支出不斷上漲的情況下，這些賠償款連治療康復用途都不夠。

維權難度極高。這集中體現(xiàn)在，醫(yī)院信息不透明，有時甚至掩蓋真相，令病人及家屬不信服。出事后院方習慣性選擇推卸責任，為厘清事實真相設置障礙，容易導致欺上瞞下的醫(yī)療體制機制又為這種行為提供方便通道，就難?；挤讲划a生過激行為。而衛(wèi)生行政體系作為醫(yī)院管辦者，有天然的利益一致性，同樣習慣采取各種妥協(xié)，放棄實事求是，放棄以事實為依據(jù)，有的甚至一起參與掩蓋事實真相，進一步助長了醫(yī)療糾紛、醫(yī)鬧及傷醫(yī)事件的發(fā)生。

4.當前防控醫(yī)鬧的一些錯誤做法。有的地方政府 “問計”外國專家，但沒有任何作用。作為一種普遍存在的現(xiàn)象，醫(yī)鬧是一個很中國化的問題。外國專家學者很難從中國的歷史背景、文化背景、政策背景和法治狀況這些大的方面，真正明白這里面的前因后果、來龍去脈。因此，“問計”外國專家，給出的建議自然 “水土不服”。

有的地方以法規(guī)把醫(yī)院納入公共場所采取嚴格的安保措施。這種做法的實質，仍然是以維穩(wěn)的思維和方式處理醫(yī)患關系。而其危害卻是，需要增加醫(yī)院的維穩(wěn)、安保等非業(yè)務支出，進一步加重患者負擔，進一步惡化醫(yī)患關系。

有的地方熱衷以 “嚴打”方式處理醫(yī)鬧問題。對于職業(yè)醫(yī)鬧者——即利用他人醫(yī)患矛盾借機采取脅迫、暴力等手段針對醫(yī)院、醫(yī)護人員鬧事謀取不正當利益者，應予 “嚴打”、“嚴懲”。除此之外，以 “嚴打”、“嚴懲”方式處理醫(yī)鬧問題，并非良策。社會秩序、人心向背的問題，不可能依賴 “嚴打”去解決。

深化醫(yī)改防控醫(yī)鬧的政策建議

醫(yī)鬧傷害醫(yī)患關系、傷害社會。如果醫(yī)改能夠回到衛(wèi)生公平正義的軌道上來，重建醫(yī)患信任，醫(yī)鬧問題完全可能迎刃而解。鑒于此，提出以下政策建議。

1.遵從公立醫(yī)院的本質屬性推進改革。目前“公立醫(yī)院既享受政府撥款，又享有市場主體資格，且大都采用類似私立醫(yī)院的運作模式，老百姓基本上得不到什么實惠”?！肮⑨t(yī)院如果政府撥款，就應該給百姓實實在在的實惠。”必須把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的人權標準，尤其是其中的經濟標準落實到公立醫(yī)院改革中去，使貧弱之人也能夠得到有效價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。

2.廢除醫(yī)藥品集中招標制度。事實反復證明，權力集中更易產生腐敗。改善醫(yī)患關系，必須摘出寄生在醫(yī)藥流通鏈上的毒瘤，把藥品、器械、耗材的利潤空間切實降下來，而不是只把15%的加成去掉。因為取消加成，馬上就提高了服務收費，而且收費提升幅度可能更大。減少醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)的具體辦法，就是允許醫(yī)院直接從醫(yī)藥品生產廠家進貨。對于國內緊缺的抗癌藥物和其他急需的進口藥，建議由國家統(tǒng)籌與外企談判，利用市場廣闊的籌碼爭取較低的價格。

3.解決 “只有頂層設計，沒有基層介入”問題。好的社會，每個人都應享有受教育、醫(yī)療和養(yǎng)老的權利。醫(yī)改決策、決策執(zhí)行和監(jiān)督決策執(zhí)行的權力如果只集中到個別行政部門手中，那么決策受到部門利益影響，偏離既定初衷就是難以避免的。醫(yī)改要真正回歸公共屬性，就需要廣泛引入公眾參與，設計實施基層參與、公眾參與的決策機制，在決策執(zhí)行和監(jiān)督方面也要充分尊重基層社會、基層民眾、基層衛(wèi)生工作者的參與權。

4.醫(yī)療收費適當考慮弱勢人群的就醫(yī)需求。改革現(xiàn)行醫(yī)療收費標準和收費辦法，使之反映基本醫(yī)療衛(wèi)生服務人權標準的經濟要求，即 “較貧困的家庭和人群相比較富裕的家庭和人群，不應該不相稱地負擔醫(yī)療費用”，“即使在資源嚴重短缺時代，社會弱勢群體的成員也必須獲得成本相對較低、有針對性的方案的保護”。這樣的政策建議是可行的。因為，“如果沒有提成，患者住院費用至少可降三分之一”?！翱上鳒p高干病房的醫(yī)療支出用于較貧困人群的大病補助?！?/p>

5.簡化醫(yī)療流程。復雜繁瑣的醫(yī)療流程傷害身心痛苦、疲憊的患者及其親屬。通過革除不合理的收費項目，重新設計以病人為中心的醫(yī)療流程，可以達到簡化醫(yī)療流程的目的，對于防控醫(yī)鬧十分必要。

6.改革醫(yī)療領域的維穩(wěn)體制、思維和方式。在醫(yī)療領域，維穩(wěn)體制不改、維穩(wěn)思維不改，醫(yī)鬧永無寧日。醫(yī)患關系天然地具有信任、和諧的因素，現(xiàn)在只是被一些錯誤的政策、做法傷害了。其實，只要 “百姓少負擔一點，怨氣就少一分，醫(yī)患關系就平和一分”。因此，解決醫(yī)鬧問題，應當從修復醫(yī)患關系入手，而不是以維穩(wěn)的思維和方式處理。

7.實事求是處理醫(yī)患糾紛。政府應及時公布醫(yī)患糾紛所涉診治護理相關真實信息，由獨立第三方組織鑒定，并根據(jù)醫(yī)療鑒定意見進行公平賠償。那種是非不分，一律壓制，或者妥協(xié)、息事寧人的做法，都不可取。建議針對《侵權責任法》人身傷害賠償條款及其現(xiàn)行司法解釋的不足，完善相關立法和司法解釋，保護受到 （醫(yī)療）損害者要求合理賠償?shù)臋嗬?/p>

8.醫(yī)務人員應較其他行業(yè)適當提升收入水平。具體增加多少，應當在當?shù)丨h(huán)境下由社會分工、醫(yī)護職業(yè)特點決定。適當增加工資的同時，輿論上應當明確，醫(yī)護人員 “體面而有尊嚴的生活”有更高的精神內涵。收入水平是一個人、一個群體的職業(yè)尊嚴和職業(yè)榮譽感的基礎條件。應有合理機制確保社會醫(yī)療支出的主要部分投入到一線醫(yī)衛(wèi)工作者的身上。