劉安平，王安石，葉 鵬，宋仁杰，吳開莉，張?zhí)煜?/p>

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 急診科,貴州 遵義 563099)

臨床經(jīng)驗交流

甲亢危象23例診治分析及經(jīng)驗報道

劉安平，王安石，葉 鵬，宋仁杰，吳開莉，張?zhí)煜?/p>

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 急診科,貴州 遵義 563099)

目的回顧分析我院10年甲狀腺危象(以下簡稱甲亢危象)的臨床特征、預(yù)后及逐年發(fā)病率變化等，增強臨床醫(yī)師對甲亢危象的認(rèn)識，減少漏診和誤診，以便提高搶救成功率。方法收集我院近10年甲亢危象患者23例，分析患者首診時主要臨床特征、誘發(fā)加重因素及預(yù)后等特點；統(tǒng)計我院同期甲亢患者及全院總住院患者人數(shù)，分析甲亢危象發(fā)病率變化特點。結(jié)果甲亢危象患者均急診入院，首發(fā)癥狀：意識障礙9例，其中3例伴抽搐發(fā)作；發(fā)熱、心悸、乏力10例；腹瀉、嘔吐4例。首診考慮：感染誘發(fā)加重8例，甲亢未控制7例，腦出血或腦梗死3例，心力衰竭2例，腦外傷1例，妊娠1例，酮癥酸中毒1例。急診診斷：確定甲亢危象診斷13例，未確定診斷10例(43.48%)。住院期間死亡3例，另6例放棄治療出院后隨訪均死亡，死亡率39.1%，其余患者預(yù)后良好。10年內(nèi)甲亢危象平均發(fā)病率占甲亢患者的0.17‰，占全院總住院患者的0.04‰。結(jié)論甲亢危象發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，臨床不易識別，極易漏診及誤診，早期識別和早期治療是成功搶救甲亢危象的關(guān)鍵。

甲亢危象；急診；發(fā)病率；臨床特點；漏診

甲亢危象是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征，多發(fā)生于甲亢病情未控制的情況下，加之感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等因素刺激，使甲亢病情迅速惡化，常危及生命，需要快速診斷和緊急治療。臨床以高熱、心悸、嘔吐、腹瀉、黃疸及意識障礙等不典型癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。一旦發(fā)生，死亡率極高。因本病發(fā)病率低、臨床癥狀復(fù)雜多變，增加了首診醫(yī)師對該病認(rèn)識的難度，極易出現(xiàn)漏診及誤診。本文收集我院2007年2月至2017年2月明確診斷甲亢危象患者23例的臨床資料，就其臨床特點、誘發(fā)加重因素、預(yù)后、發(fā)病率等進行總結(jié)，以期增加急診醫(yī)師對本病的認(rèn)識，提高急診診斷率及避免延誤搶救。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院自2007年2月至2017年2月住院病人總數(shù)729 521例，甲亢患者156 870例，最終確定診斷甲亢危象患者23例，其中男6例，女17例，平均年齡(30.9±12.9)歲，診斷參考1993年Burch提出的甲亢危象評分，分?jǐn)?shù)≥45分為甲亢危象[1]。既往確定甲亢病史18例，平均病程(6.21±3.71)年，未提供甲亢病史者5例。

1.2 方法 根據(jù)患者首診時主要癥狀、體征、初步診斷、甲狀腺相關(guān)激素水平、發(fā)病率及預(yù)后情況；分析我院甲亢危象常見臨床特點、誘發(fā)加重因素、誤診及漏診原因，發(fā)病率以及預(yù)后等因素。

2 結(jié)果

共收集23例甲亢危象患者，臨床表現(xiàn)以意識障礙、抽搐、發(fā)熱、心悸、乏力、腹瀉及嘔吐常見(見表1)；其誘發(fā)加重因素有：感染、甲亢未控制、腦出血、腦梗死、心力衰竭、腦外傷、妊娠及酮癥酸中毒(見表2)；入院時患者體溫高、心率快，F(xiàn)T3、FT4升高，TSH 下降 (見表3)。急診診斷甲亢危象13例，入院后確定診斷10例，急診漏診、誤診率為43.48%，Burch甲亢危象評分(63.4±13.56)分，住院期間死亡3例，6例簽字出院，隨訪均出院后死亡，死亡率為39.1%，余患者預(yù)后良好(見表4)。甲亢危象患者發(fā)病率呈逐年下降趨勢，從2007年0.32‰下降至2016年0.04‰ ，平均發(fā)病率為0.17‰；占全院總住院患者比例由0.09‰下降至0.01‰，平均發(fā)病率為0.04‰(見圖1)。

表1甲亢危象患者就診情況(n=23)

患者就診主要癥狀意識障礙(伴抽搐)發(fā)熱、心悸、乏力腹瀉、嘔吐甲亢危象患者9(3)104

表2甲亢危象誘發(fā)加重因素分析(n=23)

首診診斷感染誘發(fā)加重甲亢未控制腦出血或腦梗死心力衰竭創(chuàng)傷妊娠酮癥酸中毒甲亢危象患者8732111

表3甲亢危象患者入院時甲狀腺激素結(jié)果(n=23)

入院體征及甲狀腺素水平體溫(℃)心率(次/min)FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(uIU/mL)甲亢危象患者39.1±1.52137.6±26.8216.83±7.4695.4±42.230.0048±0.0015

正常值： FT3(2.77～6.31 pmol/L)；FT4(10.45～24.38 pmol/L)；TSH (0.5～4.8 uIU/mL)。

表4甲亢危象患者診斷及預(yù)后情況

診斷情況及預(yù)后急診診斷(%)入院后診斷(%)Burch評分(分)痊愈(%)死亡(%)甲亢危象患者13(56.52%)10(43.48%)63.4±13.5614(60.9%)9(39.1%)

圖1 甲亢危象發(fā)病率(‰)

3 討論

甲亢危象是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的急危重癥之一，國外文獻(xiàn)報道發(fā)病率約0.002‰[2]。臨床表現(xiàn)以多器官功能障礙、意識喪失、高熱、心力衰竭、腹瀉、黃疸等常見，具有發(fā)病急、病情變化快、死亡率高等特點?？赡苡嘘P(guān)的發(fā)病機制：①應(yīng)急狀態(tài)下大量的甲狀腺激素釋放入血[3]；②炎癥介質(zhì)增加(如IL-6等)，導(dǎo)致甲狀腺結(jié)合球蛋白濃度降低，使游離甲狀腺激素增加[4]；③腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)的激活和外周細(xì)胞對甲狀腺激素靈敏度增強，以及甲狀腺素在肝中清除減少[5]。目前甲亢危象治療方法以抑制甲狀腺激素合成和釋放、抑制T4向T3轉(zhuǎn)換，減輕周圍組織對甲狀腺激素的反應(yīng)、增強機體的應(yīng)激能力、β阻斷劑減慢心室率、對癥支持等治療為主，也有文獻(xiàn)報道血液凈化在搶救甲亢危象患者時發(fā)揮重要作用[6-7]。雖然醫(yī)療技術(shù)不斷的進步和提高，但甲亢危象死亡率卻居高不下，國外文獻(xiàn)報道達(dá)8%～25%不等[8-10]，國內(nèi)報道達(dá) 50%～75%不等[11-12]，因此如何提高患者生存率及改善預(yù)后，早期識別及有效治療成為關(guān)鍵。

本研究23例甲亢危象患者均為急診就診入院，多見于30～50歲女性患者，男女比例約為1∶3，存在地區(qū)分布特點(以農(nóng)村偏遠(yuǎn)山區(qū)患者為主)，其中10例患者急診并未診斷甲亢，分別為腦梗塞1例、腦出血2例、心力衰竭2例、肺部感染2例、腦外傷1例、妊娠1例和酮癥酸中毒1例，急診漏診、誤診率為43.48%。分析誤診原因可能與以下因素有關(guān)：①甲亢危象常發(fā)生于甲亢未治療或治療不充分時，尤其是在感染、外傷手術(shù)、心力衰竭、精神刺激、妊娠、糖尿病酮癥酸中毒等情況下急性加重，當(dāng)患者在上述誘因基礎(chǔ)上出現(xiàn)高熱、心動過速、大汗淋漓及煩躁、譫妄、意識模糊、甚至昏迷等表現(xiàn)要考慮到甲亢危象的可能。國內(nèi)有將甲亢誤診為心力衰竭而誘發(fā)甲亢危象的相關(guān)報道[13]。②外傷伴發(fā)甲亢危象的識別非常困難，急診醫(yī)師通常側(cè)重于處理讓人更易見的外傷，而忽略了甲亢危象。因此，在外傷后出現(xiàn)癥狀體征(如高熱、心動過速、全身多汗及意識障礙等)與外傷傷情不相符合時，要考慮是否存在甲亢危象的可能，國內(nèi)外對外傷誘發(fā)甲亢危象已有相關(guān)報道[14-15]。③部分患者既往無甲亢病史或故意隱瞞甲亢病史，也是造成漏診的原因之一。④臨床甲亢危象少見，急診醫(yī)師經(jīng)驗欠缺，對甲亢危象認(rèn)識不足。因此，急診醫(yī)師應(yīng)加強臨床業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，了解甲亢危象患者的臨床表現(xiàn)及誘發(fā)加重因素，從而降低漏診率及預(yù)防災(zāi)難性結(jié)局的發(fā)生。本文收集我院10年來全院住院患者、甲亢患者及甲亢危象患者的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn):甲亢患者以每年8%～15%速度遞增，但甲亢危象的發(fā)病率呈逐年下降趨勢，分析原因可能有：①醫(yī)院投入大量的資源，提供專門的診治場所(內(nèi)分泌?？?和培養(yǎng)專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，使甲亢的診斷率提高，同時加強甲亢疾病的宣教，使患者能正確認(rèn)識該病，并規(guī)律接受診治；②甲亢患者依從性提高，規(guī)律用藥并按時復(fù)診；③我國經(jīng)濟水平提高及醫(yī)保體系的完善，患者對自我保健意識加強，能及時就醫(yī)，從而早期發(fā)現(xiàn)并治療早亢。

綜上所述，甲亢危象臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，累及器官多，發(fā)病急，病情變化快，雖發(fā)病率低，但死亡率高。多數(shù)患者急診就診。因此，加強急診醫(yī)師對甲亢危象認(rèn)識及處理尤為重要；對甲亢患者合并意識障礙、發(fā)熱、心悸、嘔吐等情況時高度懷疑甲亢危象可能，特別對意識障礙但無甲亢病史患者應(yīng)立即給予相關(guān)激素水平測定、體格檢查及Burch評分，爭取早期認(rèn)識，避免漏診或誤診；早期診斷和早期治療是提高搶救成功率的關(guān)鍵。

[1] Burch H B, Wartofsky L.Life-threatening thyrotoxicosis.thyroid storm[J].Endocrinology amp; Metabolism Clinics of North America, 1993, 22(2):263-277.

[2] Ono Y, Ono S, Yasunaga H, et al.Factors associated with mortality of thyroid storm: analysis using a national inpatient database in Japan[J].Medicine, 2016, 95(7):e2848.

[3] Delikoukos S, Mantzos F.Thyroid storm induced by blunt thyroid gland trauma[J].American Surgeon, 2007, 73(12):1247-1249.

[4] Sarlis N J, Gourgiotis L.Thyroid emergencies[J].Reviews in Endocrine amp; Metabolic Disorders, 2003, 4(2):129-136.

[5] Wilkinson J N.Thyroid storm in a polytrauma patient[J].Anaesthesia, 2008, 63(9):1001-1005.

[6] 劉超,鄭仁東.血液凈化在甲狀腺危象中的應(yīng)用價值[J].臨床內(nèi)科雜志,2012, 29(9):596-598.

[7] Yang K, Adada M M, herman M J, et al.Thyroid storm following lithium removal via hemodialysis: A case report[J].Primary Care Companion for Cns Disorders, 2016, 18(4).doi: 10.4088/PCC.15l01920.

[8] Satoh T, Isozaki O, Suzuki A, et al.2016 Guidelines for the management of thyroid storm from the Japan thyroid association and Japan endocrine society (First edition)[J].Endocrine Journal, 2016, 63(12):1025-1064.

[9] Swee D S, Chng C L, Lim A.Clinical characteristics and outcome of thyroid storm:a case series and review of neuropsychiatric derangements in thyrotoxicosis [J].Endocr Pract ,2015,21(2):182-189.

[10]Angell T E, Lechner M G, Nguyen C T, et al.Clinical features and hospital outcomes in thyroid storm: a retrospective cohort study[J].J Clin Endocrinol Metab ，2015,100(2):451-459.

[11]吳曉飛.甲亢危象的診斷與治療[J].中華全科醫(yī)學(xué),2014,12(11):1712-1713.

[12]蘇日娜.甲亢并發(fā)甲亢危象的發(fā)病機制及治療[J].中國醫(yī)藥指南, 2013，11(9):244-245.

[13]黃杰,林啟良,陳莜,等.甲亢性肌病誤診為心衰導(dǎo)致甲亢危象一例報告[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2005,28(1):81-82.

[14]Wang H I, Yiang G T, Hsu C W, et al.Thyroid storm in a patient with trauma - a Challenging diagnosis for the emergency physician: case report and literature review[J].Journal of Emergency Medicine, 2016, 52(3):292-298.

[15]徐剛, 倪笑媚, 徐紅祥,等.創(chuàng)傷后甲亢危象診治體會[J].中國全科醫(yī)學(xué), 2010,13(8):881-882.

[收稿2017-05-19;修回2017-09-11]

(編輯：王福軍)

技術(shù)與方法

Analysisofthediagnosisandtreatmentofhyperthyroidismcrisis:areportof23cases

LiuAnping,WangAnshi,YePeng,SongRenjie,WuKaili,ZhangTianxi

(Department of Emergency, Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563099, China)

ObjectiveTo retrospectively analyze the clinical features, prognosis and the morbidity of hyperthyroidism crisis in Zunyi Medical University in 10 years and enhance the clinician’s understanding of hyperthyroidism crisis and reduce misdiagnosis and further improve the success rate of rescue.MethodsTwenty-three cases of hyperthyroidism crisis in recent 10 years were collected.The main clinical features, inducing factors and prognosis were analyzed.At the same time, the total number of hyperthyroidism patients and inpatients in Zunyi Medical University during the same time was collected to analyze the characteristics of the morbidity of hyperthyroidism crisis.ResultsAll patients were admitted to the hospital in emergency with 9 cases of consciousness, in which 3 cases with convulsions; 10 cases of fever, palpitation and fatigue; 4 cases of diarrhea and vomiting.Eight cases became serious cause infection, 7 cases of hyperthyroidism were not controlled and 3 cases of cerebral hemorrhage or cerebral infarction, 2 cases of heart failure, 1 case of brain trauma, 1 case of pregnancy and 1 case of ketoacidosis were shown.Emergency diagnosis included 13 cases diagnosis of hyperthyroidism crisis in emergency and 10 cases undetermined diagnosis (43.48%).In addition, three patients died during hospitalization and 6 patients chose discharge before recovery and the follow-up indicated that those patients died after discharge.The mortality rate was 39.1% and the remaining patients

good prognosis.The average morbidity of hyperthyroidism crisis accounted for 0.17‰ of hyperthyroidism, which accounted for 0.04‰ of all inpatients in 10 years.ConclusionThe morbidity of hyperthyroidism crisis is low and hyperthyroidism crisis always happens with complicated clinical manifestations, uneasy identification and misdiagnosis.Thus, early recognition and early treatment is necessary to successfully rescue hyperthyroidism crisis.

Hyperthyroidism crisis; emergency; morbidity; clinical features; misdiagnosis

R581.1

B

1000-2715(2017)05-0557-03