袁欣欣，楊勝波

(遵義醫(yī)學(xué)院 人體解剖學(xué)教研室，貴州 遵義 563099)

肱三頭肌神經(jīng)入肌點(diǎn)的定位

袁欣欣，楊勝波

(遵義醫(yī)學(xué)院 人體解剖學(xué)教研室，貴州 遵義 563099)

目的利用螺旋CT定位肱三頭肌每個頭的神經(jīng)入肌點(diǎn)(NEP)的位置。方法10具20側(cè)中國成年人尸體上肢，俯臥。設(shè)計(jì)經(jīng)皮膚連接肱骨外上髁至內(nèi)上髁的曲線為橫向參考線(H)；肩峰至肱骨外上髁的曲線為縱向參考線(L)。解剖暴露肱三頭肌各NEP，涂抹硫酸鋇，用螺旋CT掃描確定NEP在體表的投影點(diǎn)(P和P′)。Syngo系統(tǒng)下，經(jīng)P平行于臂軸的直線與H、水平線與L的交點(diǎn)分別記為PH和PL，測量PH和PL在H和L上的百分位置及NEP的深度。結(jié)果肱三頭肌長頭、外側(cè)頭及內(nèi)側(cè)頭神經(jīng)支的PH分別位于H的(55.29±1.78)%、(55.28±1.76)%和(57.67±0.99)%處；PL分別位于L的(48.12±1.58)%、(50.45±1.23)%和(55.15±1.83)%處；經(jīng)過P的NEP深度分別位于PP′線的(37.94±1.07)%、(36.26±1.69)%和(43.45±1.25)%處。結(jié)論這些參數(shù)可為提高肱三頭肌神經(jīng)阻滯的效率和療效提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。

肱三頭??；神經(jīng)入肌點(diǎn)；神經(jīng)阻滯；定位；螺旋CT

神經(jīng)肌支及其神經(jīng)入肌點(diǎn)(nerve entry point，NEP)的定位研究早已倍受學(xué)者關(guān)注[1-3]。它們的準(zhǔn)確定位有利于指導(dǎo)臨床醫(yī)生實(shí)施許多神經(jīng)阻滯術(shù)，比如肌痙攣的化學(xué)神經(jīng)溶解術(shù)、肌移植前對供體肌功能的評估，以及肌移植術(shù)中對神經(jīng)的保護(hù)等[3-5]。過去的定位研究僅局限于大體解剖學(xué)測量，以絕對值距離表示，問題的關(guān)鍵在于NEP并不在體表，實(shí)際操作中難以實(shí)現(xiàn)。關(guān)于肱三頭肌NEP的定位，姜宗圓等以背闊肌腱止點(diǎn)下緣為參考點(diǎn)[6]，但體表不能觸及；龐海鵬等盡管設(shè)計(jì)了橫向與縱向2條參考線[5]，但尚未揭示穿刺深度，因此，尚需要更詳細(xì)的定位研究信息。近來，我們在大體解剖的基礎(chǔ)上，用硫酸鋇涂抹NEP后，螺旋CT掃描，三維重建，已將小腿和臂前等處肌群的NEP定位于體表并獲得了穿刺深度[7-9]。為此，本研究也擬用螺旋CT三維地定位肱三頭肌的NEP，以期為提高該肌神經(jīng)阻滯的效率和療效提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料 選擇無神經(jīng)肌肉疾病史和上肢關(guān)節(jié)變形的30～75歲的經(jīng)甲醛固定的中國成人尸體10具(男，6；女，4)。

1.2 大體解剖觀察與參考線設(shè)計(jì) 在教學(xué)用過的尸體上觀察肱三頭肌各神經(jīng)肌支數(shù)目、離開神經(jīng)干外膜點(diǎn)、入肌部位，有無血管伴行，尋找NEP周圍的體表骨性標(biāo)志點(diǎn)(肩峰(A)、肱骨外上髁(B)、肱骨內(nèi)上髁(C))，用于參考線設(shè)計(jì)。將收集的10具尸體俯臥，沿肩峰到肱骨外上髁連線前方1 cm作一縱切口，肱骨內(nèi)、外上髁連線下方5 cm作一橫切口，緊貼肌表面將皮膚和皮下脂肪作一層切開，翻向內(nèi)側(cè)，暴露肱三頭肌，沿肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭與長頭交界處上份，向深處尋找與分離來自橈神經(jīng)的內(nèi)側(cè)頭和長頭支及NEP；將長頭拉向外側(cè)，暴露肱三頭肌外側(cè)頭支及NEP。觀察與記錄有無血管伴行NEP入肌(見圖1)。

為了描述肱三頭肌NEP與骨性標(biāo)志之間的上、下關(guān)系和內(nèi)、 外側(cè)關(guān)系，選擇經(jīng)皮膚連接肩峰至肱骨外上髁間的曲線為肱三頭肌各頭神經(jīng)肌支NEP的縱向參考線(longitudinal reference line，L)，經(jīng)皮連接肱 骨外、內(nèi)上髁間的曲線為橫向參考線(horizontal reference line，H)。

1.3 NEP的螺旋CT定位 按照我們之前的方法[7-9]，用1 mL的801膠水與4 g醫(yī)用硫酸鋇粉末的比例調(diào)勻后，涂抹神經(jīng)肌支遠(yuǎn)端0.5 cm，吹風(fēng)機(jī)烘干，逐層復(fù)位縫合。在用于設(shè)計(jì)H和L參考線的體表標(biāo)志處扎1針頭，針頭間的皮膚上縫1根硫酸鋇浸泡過的絲線代表參考線，保持尸體為解剖學(xué)姿勢與俯臥位，在16排螺旋CT(西門子公司，德國)下掃描，三維重建，在橫斷面上從肢體遠(yuǎn)端向近端尋找經(jīng)硫酸鋇標(biāo)記的每條神經(jīng)肌支最先出現(xiàn)的點(diǎn)，即NEP；在相同床位指示燈下，借助CT 掃描和經(jīng)皮膚垂直于冠狀面的針頭穿刺，定位出NEP在體表上的投影點(diǎn)(projection points，P)，即穿刺點(diǎn)，肱三頭肌長頭、外側(cè)頭和內(nèi)側(cè)頭神經(jīng)支NEP的P分別命名為P1、P2和P3；再次CT掃描，三維重建。Syngo系統(tǒng)(西門子公司，德國)下采用曲線測量工具，于二維斷面上緊貼皮膚測量H和L的長度。經(jīng)過P平行于臂軸的直線與H的交點(diǎn)記為PH，三個頭的PH相應(yīng)為P1H，P2H和P3H，骨性標(biāo)志B與PH間的長度為H′(H1′，H2′和H3′)；經(jīng)過P的水平線與L的交點(diǎn)記為PL，三個頭的PL相應(yīng)為P1L，P2L和P3L，骨性標(biāo)志A與PL間的長度記為L′(L1′ 和L2′ ，L3′)(見圖2A～2C)；計(jì)算H′/H×100%、L′/L×100%，確定NEP 在體表的自身百分位置。橫斷面上，將P通過NEP后投射至臂前方皮膚上的點(diǎn)定為P′，測量P-NEP與PP′線的長度(見圖2D)，計(jì)算P-NEP/PP′×100%，確定百分穿刺深度。

2 結(jié)果

2.1 大體解剖 橈神經(jīng)從臂叢后束發(fā)出后，在腋動脈后方從臂內(nèi)上斜行向外下，進(jìn)入橈神經(jīng)溝之前，發(fā)出肱三頭肌長頭、外側(cè)頭和內(nèi)側(cè)頭支，分別從肌上部深面中央、肌起端前方內(nèi)側(cè)和肌起端前方外側(cè)入肌，入肌處附近均有血管出入。三個頭常只有1個神經(jīng)入肌點(diǎn)。內(nèi)側(cè)頭受尺神經(jīng)支配者占20%(4/20)(見圖1)。

1．肱三頭肌長頭；2.橈神經(jīng)肱三頭肌長頭支；3.肱三頭肌外側(cè)頭；4.橈神經(jīng)肱三頭肌外側(cè)頭支；5.肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭；6.橈神經(jīng)肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭支。3個紅色圓點(diǎn)分別代表肱三頭肌3個頭的神經(jīng)入肌點(diǎn)。圖1 右側(cè)肱三頭肌神經(jīng)入肌點(diǎn)的大體解剖

2.2 NEP的螺旋CT定位與測量 硫酸鋇標(biāo)記的NEP和參考線以及骨性標(biāo)志在螺旋CT三維重建的體表和斷面圖像中呈白色；NEP投影到臂后體表上的位置即為神經(jīng)阻滯穿刺處；H、H′、L和L′長度，可在橫斷面和冠狀切面的二維圖像中用曲線測量工具測量，P-NEP與PP′的長度可在橫斷面上用直線工具測量。本研究以肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭支NEP定位為代表進(jìn)行說明(見圖2A～D)。

A：螺旋CT三維重建圖像顯示神經(jīng)入肌點(diǎn)在體表上的位置及設(shè)計(jì)的參考線，其中，A、B和C三點(diǎn)分別為肩峰、肱骨外上髁和肱骨內(nèi)上髁的體表標(biāo)志點(diǎn)，P1、P2和P3分別為肱三頭肌長頭支、外側(cè)頭支、內(nèi)側(cè)頭支神經(jīng)入肌點(diǎn)在體表上的投影點(diǎn)，P3L=經(jīng)P3的水平線與縱向參考線(L)的交點(diǎn)，P3H為經(jīng)P3平行于臂軸的直線與橫向參考線(H)的交點(diǎn)，AB=L，A-P3L=L3′，BC=H，B-P3H =H3′。B：冠狀切面上經(jīng)皮膚測量L和L′線長度的示意圖(內(nèi)側(cè)頭支)；C：肱骨內(nèi)、外上髁連線的橫斷面上經(jīng)皮膚測量H和H′線長度(內(nèi)側(cè)頭支)；D：內(nèi)側(cè)頭支NEP的百分深度測量示意圖。圖2 右側(cè)肱三頭肌神經(jīng)入肌點(diǎn)的CT定位影像

測得10具20側(cè)肱三頭肌長頭、外側(cè)頭及內(nèi)側(cè)頭神經(jīng)支的PH分別位于H參考線的(55.29±1.78)%、(55.28±1.76)%和(57.67±0.99)%處；PL分別位于L參考線的(48.12±1.58)%、(50.45±1.23)%和(55.15±1.83)%處；經(jīng)過P的NEP深度分別位于PP′線的(37.94±1.07)%、(36.26±1.69)%和(43.45±1.25)%處(見表1)。左、右側(cè)的數(shù)據(jù)比較，Pgt;0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

神經(jīng)肌支 PH在H線上位置(%)H'/HPL在L線上位置(%)L'/LNEP的百分深度(%)P-NEP/PP'肱三頭肌長頭支 55.29±1.7848.12±1.5837.94±1.07肱三頭肌外側(cè)頭支55.28±1.7650.45±1.2336.26±1.69肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭支57.67±0.9955.15±1.8343.45±1.25

3 討論

NEP指的是神經(jīng)進(jìn)入肌肉的位置，外文文獻(xiàn)中命名為運(yùn)動點(diǎn)[1-2]，因?yàn)樵撋窠?jīng)支配著該肌的運(yùn)動，但有別于肌內(nèi)運(yùn)動點(diǎn)(神經(jīng)肌肉接頭處)。臨床醫(yī)生可選擇將麻醉劑、苯酚或無水乙醇等藥物注入肌外神經(jīng)干、肌外神經(jīng)支或NEP[3-4,7]，阻滯肌肉收縮，也可選擇將肉毒毒素A等藥物注入肌內(nèi)運(yùn)動點(diǎn)，達(dá)到阻滯肌肉收縮之目的[10]。針對肌外神經(jīng)阻滯，除了注射麻醉劑外，無疑是將藥物注射到NEP最好，因?yàn)樯窠?jīng)干阻滯會產(chǎn)生感覺麻痹和未痙攣肌受累，神經(jīng)支阻滯再生路徑相對長，不利于康復(fù)。然而，臨床醫(yī)生面臨的問題，可能會因?yàn)槿狈?zhǔn)確定位NEP的指導(dǎo)信息，從而導(dǎo)致臨床療效不理想，以及帶給病人試探性的穿刺痛苦。因此，準(zhǔn)確定位NEP是亟待解決的科學(xué)問題。

目前，肱三頭肌NEP定位有以下幾個方面的需求：一方面，用于肌外化學(xué)神經(jīng)溶解術(shù)，將苯酚或乙醇注射到神經(jīng)入肌點(diǎn)后，讓軸索變性，阻斷肌肉興奮，從而解除肌痙攣。早有肌電研究表明，在上肢痙攣的患者，當(dāng)主動肌肱二頭肌小幅度緩慢屈曲肘關(guān)節(jié)時(shí)，扮演拮抗肌的肱三頭肌發(fā)生長而持久的強(qiáng)直性收縮[11]。許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷性疾病均可繼發(fā)肌痙攣，尤其是腦卒中發(fā)病率呈上升趨勢，肌痙攣患者隨之增加[7]。因此，準(zhǔn)確定位肱三頭肌神經(jīng)入肌點(diǎn)對治療其痙攣改善上肢運(yùn)動具有重要意義。另一方面，肱三頭肌三個頭均可作為供體轉(zhuǎn)位修復(fù)上肢或下肢組織缺損，比如肱三頭肌的長頭肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)肩肘功能、外側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)移修

復(fù)前臂軟組織缺損及內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣移位修復(fù)創(chuàng)傷性足底缺損[12-14]，這些肌移植前需要對轉(zhuǎn)移的供體肌實(shí)施麻醉阻滯，通過肌電檢測評估未轉(zhuǎn)移肌能否完成伸肩和肘關(guān)節(jié)的正常功能[3]。另外，也可用于肌移植術(shù)中把握神經(jīng)入肌位置，以免傷及神經(jīng)。

本文的研究結(jié)果提示，醫(yī)生在定位肱三頭肌NEP時(shí)，要求病人俯臥，上肢靠攏軀干，手掌心朝下。先用皮尺在肘后方緊貼皮膚測量肱骨外上髁與內(nèi)上髁間的曲線長度(H)，肩峰與肱骨外上髁間的曲線長度(L)，然后分別在H的(55.29±1.78)%、(55.28±1.76)%和(57.67±0.99)%處作1條平行于臂軸的直線，L的(48.12±1.58)%、(50.45±1.23)%和(55.15±1.83)%處作1條水平線，這些兩條線的交點(diǎn)則分別為肱三頭肌長頭、外側(cè)頭及內(nèi)側(cè)頭神經(jīng)支NEP在體表的投影點(diǎn)，即穿刺點(diǎn)(P1，P2和P3)；再用骨盆測量儀或游標(biāo)卡尺等工具，經(jīng)P垂直于冠狀面測量PP′長度，PP′線的(37.94±1.07)%、(36.26±1.69)%和(43.45±1.25)%處則分別為肱三頭肌長頭、外側(cè)頭及內(nèi)側(cè)頭神經(jīng)支NEP的穿刺深度。值得注意的是：①每個NEP附近均有血管出入，注射藥物時(shí)記得回抽注射器活塞，以免藥物誤入血管;②三個NEP距離橈神經(jīng)干均較近，肱三頭肌長頭和外側(cè)頭的NEP間也彼此靠近，藥物注射前最好聯(lián)合超聲和電刺激儀輔助，以免造成感覺麻痹、未受累肌功能受損等不必要的并發(fā)癥。

綜上所述，本研究借助涂抹硫酸鋇于肱三頭肌各神經(jīng)肌支的NEP處，讓NEP在螺旋CT下顯影，經(jīng)掃描與三維重建，準(zhǔn)確地定位NEP于體表，可操作性強(qiáng)，可提高該肌神經(jīng)阻滯的效率。緊貼皮膚曲線測量，距離更準(zhǔn)確；三維重建解決了穿刺深度；數(shù)據(jù)以自身百分比表示，可排除身高與體重不同的個體差異影響，這些結(jié)果可提高NEP定位的準(zhǔn)確性，便于提高該肌神經(jīng)阻滯的療效。盡管如此，仍建議在臨床應(yīng)用時(shí)，聯(lián)合超聲和電刺激儀輔助定位，其療效需要臨床應(yīng)用證實(shí)。

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[收稿2017-06-17;修回2017-08-19]

(編輯：譚秀榮)

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究

Localizationofthenerveentrypointsoftricepsbrachiimuscle

YuanXinxin,YangShengbo

(Department of Anatomy,Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou 563099,China)

ObjectiveTo identify the location of the nerve entry points (NEP) of each head of triceps brachii muscle by spiral computed tomography (CT).MethodsTwenty sides of upper arm of 10 Chinese adult cadavers were dissected and exposed in the prone position.A curved line on the skin surface joining the lateral epicondyle and the medial epicondyle of humerus were designated as the horizontal reference line (H),while another curved line joining the acromion to the lateral epicondyle of humerus was designated as the longitudinal reference line (L).Following dissection,the NEP of each head of triceps brachii muscle were labeled with barium sulfate and the projection point of NEP on the body surface (P and P′) was determined by spiral CT scanning.The intersection points through P of the Parallel to arm axis line and the H and through P of the horizontal line and the L were designated as PHand PL,respectively.The location of PHand PLon the H and L and the depth of NEP were measured by Syngo system.ResultsThe PHof the long head,the lateral head and the medial head nerve branch of triceps brachii muscle were located at (55.29 ± 1.78)%,(55.28 ± 1.76)% and (57.67 ± 0.99)% of the H,respectively.The PLwas located at (48.12 ± 1.58)%,(50.45 ± 1.23)% and (55.15 ± 1.83)% of the L line,respectively.The depth of NEP after the P was located at (37.94 ± 1.07)%,(36.26 ± 1.69)% and (43.45 ± 1.25)% of the PP′ line,respectively.ConclusionThese parameters could provide morphological basis for improving the efficiency and efficacy of nerve block of triceps brachii muscle.

Triceps brachii muscle; nerve entry points; nerve block; localization; spiral computed tomography

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(NO:31540031)；貴州省科技廳聯(lián)合基金資助項(xiàng)目(NO:黔科合LH字[2015]7528)；衛(wèi)計(jì)委科學(xué)技術(shù)基金資助項(xiàng)目(NO:gzwjkj2015-1-044)。

楊勝波，男，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：骨骼肌與周圍神經(jīng)損傷，E-mail:yangshengbo8205486@163.com。

R322

A

1000-2715(2017)05-0522-04