李小波,楊龍娜

(1.珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 藥學(xué)部，廣東 珠海 519020；2.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院 內(nèi)四科，廣東 珠海 519020)

臨床經(jīng)驗交流

門診發(fā)藥不同用藥交代方式的藥學(xué)服務(wù)實踐與分析

李小波1,楊龍娜2

(1.珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 藥學(xué)部，廣東 珠海 519020；2.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院 內(nèi)四科，廣東 珠海 519020)

目的調(diào)查分析口頭+紙質(zhì)版用藥交代和單純口頭用藥交代的不同用藥交代方式對患者用藥依從性和患者對藥師發(fā)藥交代的情況反饋，為提供優(yōu)質(zhì)、安全、人性化的藥學(xué)服務(wù)提供參考。方法通過不同發(fā)藥窗口采用口頭+紙質(zhì)版用藥交代(實驗組)和單純口頭用藥交代(對照組)的不同用藥交代方式發(fā)鹽酸坦洛新緩釋膠囊和華法林片，對取用兩藥的患者通過電腦隨機(jī)分配取藥窗口的方式分為實驗組和對照組，之后隨機(jī)抽樣以電話回訪的形式收集患者用藥依從性和患者對藥師發(fā)藥交代的反饋情況。結(jié)果鹽酸坦洛新緩釋膠囊實驗組和對照組分別在晚飯后或睡覺前服用、是否知曉體位性低血壓、服藥期間坐著躺著并且起身動作輕緩、避免開車或從事高空作業(yè)、遮光密封保存的用藥依從性比較中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)；華法林片實驗組和對照組分別在每天固定時間服用、是否知曉此藥易致出血傾向、遵醫(yī)囑定期驗血、避免過度勞累和易致?lián)p傷性活動、遮光密封保存的用藥依從性比較中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論口頭+紙質(zhì)版的用藥交代能明顯改善了患者的用藥依從性，且有助于藥師發(fā)藥時進(jìn)行口頭用藥交代與指導(dǎo)。

用藥交代；藥學(xué)服務(wù)；門診發(fā)藥；依從性

當(dāng)今互聯(lián)網(wǎng)+時代，我們的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)迫切需要實現(xiàn)藥師價值回歸，需要我們與時俱進(jìn)地實踐與探索。《處方管理辦法》規(guī)定，藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交代與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等[1]?！蛾P(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》(以下簡稱通知)要求藥學(xué)工作更加貼近臨床，努力提供優(yōu)質(zhì)、安全、人性化的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)[2]?！吨腥A人民共和國藥師法(草案征求意見稿)》的近日發(fā)布，也引起了業(yè)內(nèi)的密切關(guān)注。用藥交代即在發(fā)藥時，藥師向患者交付藥品時的用藥指導(dǎo)服務(wù)，是發(fā)藥工作的重要步驟，是患者準(zhǔn)確、安全用藥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是藥師價值所在。目前珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診西藥房采用的是粘貼用法標(biāo)簽，并進(jìn)行口頭用藥交代。由于用法標(biāo)簽的局限性，一些藥品的使用注意事項、禁忌等特殊的用藥交代沒法打印在發(fā)藥標(biāo)簽上，僅靠發(fā)藥藥師口頭交代。本文就本實驗選定用藥的使用注意事項、禁忌等特殊情況采用對不同的用藥交代方式對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)并對效果進(jìn)行評估分析，以期改進(jìn)藥學(xué)服務(wù)。在此特別感謝活動的策劃人我院臨床藥師麥蕾蕾。

1 資料與方法

1.1 資料來源 實驗選定用藥為：鹽酸坦洛新緩釋膠囊和華法林片，根據(jù)藥品說明書和相關(guān)工具書制定紙質(zhì)版用藥交代，兩藥用藥交代項目可詳見表3。目標(biāo)患者為我院門診西藥房2017年3～5月取用上述實驗用藥的患者。通過不同發(fā)藥窗口發(fā)藥時采用口頭+紙質(zhì)版用藥交代和單純口頭用藥交代的不同交代方式，患者在交費后電腦隨機(jī)分配到不同發(fā)藥窗口取藥，以此隨機(jī)分為鹽酸坦洛新緩釋膠囊實驗組和對照組，分別為128人和132人，以及華法林片實驗組和對照組，分別為74人和79人，并對4組各隨機(jī)抽取25位患者，采用電話回訪的方式，調(diào)查分析其用藥依從性和藥師發(fā)藥時的口頭交代情況反饋。對實驗組和對照組患者的年齡使用t檢驗、性別、病情、教育等各項以人數(shù)計使用χ2檢驗，Pgt;0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。入組患者的一般情況詳見表1。

表1患者一般資料比較(n=25)

藥物名稱組別年齡性別男女疾病診斷前列 腺炎*房顫**前列腺增生*心臟瓣膜病及手術(shù)**腎結(jié)石,腎絞痛*腦梗、靜脈血栓等**首次服藥患者人數(shù)教育程度小學(xué)及以下初、高中大學(xué)以上坦洛新緩釋膠囊實驗36.92±11.53922311311211159對照36.88±10.37522313210210178華法林片***實驗56.84±13.4371411913385155對照51.36±12.8291510912496163

*服用坦洛新緩釋膠囊患者疾病診斷;**服用華法林患者疾病診斷;***除診斷外，服用華法林兩組共有5例以看護(hù)人情況統(tǒng)計。

1.2 抽樣、調(diào)查方法 采用隨機(jī)抽樣法對4組各隨機(jī)抽取可聯(lián)系上的配合調(diào)查的25位患者(被抽取到的不配合患者，重新隨機(jī)抽取其他患者替補(bǔ))，作為調(diào)查對象。主要參照用藥交代各項制定調(diào)查表,具體調(diào)查項詳見表2～3，藥師在患者取藥一周后打電話回訪患者，同時詢問患者是否首次服用該藥物及教育程度，逐項記錄并錄入Excel表。

2 結(jié)果

2.1 患者用藥依從性調(diào)查分析 我們分別對鹽酸坦洛新緩釋膠囊的實驗組和對照組、華法林片的實驗組和對照組，4組各隨機(jī)抽取了25位患者，通過電話回訪的方式，對患者的用藥依從性情況進(jìn)行了調(diào)查分析，詳見表2。

2.2 藥師口頭用藥交代情況反饋調(diào)查分析 在對患者的用藥依從性情況進(jìn)行調(diào)查的同時，也進(jìn)行了患者對發(fā)藥藥師口頭用藥交代情況的反饋調(diào)查分析，詳見表3。

表2患者用藥依從性調(diào)查分析(n=25)

藥品分組調(diào)查項實驗組人數(shù)比例(%)對照組人數(shù)比例(%)χ2P坦洛新緩釋膠囊1.是否閱讀說明書13528322.050.1522.按標(biāo)簽用法用量服用2510022883.190.0743.晚飯后或睡覺前服用25100156012.500.0004.是否知曉體位性低血壓2392114413.240.0005.服藥期間坐著、躺著并且起身動作輕緩208083211.690.0016.避免開車、或從事高空作業(yè)218412487.220.0077.遮光、密封保存228852023.270.000華法林片1.是否閱讀說明書187212483.000.0832.按標(biāo)簽用法用量服用2510023922.080.1493.每天固定時間服用2496124811.520.0014.是否知曉此藥易致出血傾向,牙齦出血、便血、皮膚出血點,如有發(fā)生需停藥就醫(yī)239215607.020.0085.遵醫(yī)囑定期驗血208011446.880.0096.避免過度勞累和易致?lián)p傷性活動249616648.000.0057.遮光、密封保存208010408.330.004

表3藥師口頭用藥交代情況反饋調(diào)查分析(n=25)

藥品分組調(diào)查項實驗組人數(shù)比例(%)對照組人數(shù)比例(%)χ2P坦洛新緩釋膠囊1.告知閱讀說明書11448320.760.3822.按標(biāo)簽用法用量服用2496249601.003.晚飯后或睡覺前服用2510020805.560.0184.告知服藥易致體位性低血壓249615609.440.0025.服藥期間坐著、躺著并且起身動作輕緩2510020805.560.0186.避免開車、或從事高空作業(yè)228812489.190.0027.交代用藥保存遮光、密封保存166431214.350.000華法林片1.告知閱讀說明書10405202.380.1232.按標(biāo)簽用法用量服用2510023922.080.1493.每天固定時間服用2496135212.580.0004.告知服藥易致出血傾向,牙齦出血、便血、皮膚出血點,如有發(fā)生需停藥就醫(yī)228815605.090.0245.遵醫(yī)囑定期驗血2510020805.560.0186.避免過度勞累和易致?lián)p傷性活動208012485.560.0187.交代用藥保存遮光、密封保存15486246.650.010

3 討論

3.1 口頭+紙質(zhì)版用藥交代有助于用藥依從性 由表2，可見調(diào)查項除閱讀說明書及按標(biāo)簽用法用量服用兩項外，其他各項(Plt;0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，紙質(zhì)版用藥交代明顯改善了患者的用藥依從性。

3.1.1 口頭+紙質(zhì)版用藥交代信息量大 隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展，在藥品用法標(biāo)簽備注位置增加用藥交代等信息已在大多數(shù)醫(yī)院普遍采用，但是粘貼在藥品包裝上的用法標(biāo)簽尺寸相對有限，容納的信息量不足,主要以藥品信息和用法用量為主[3]，當(dāng)然每個藥品均有獨立的用法標(biāo)簽肯定是有好處的，絕大多數(shù)患者取藥后都會按標(biāo)簽用法服用，這也是為什么調(diào)查項中按標(biāo)簽用法用量服用無明顯差異的主要原因(Pgt;0.05)。規(guī)范、全面的用藥交代與咨詢服務(wù)應(yīng)包含藥品名稱及規(guī)格、藥品用法用量與用藥時間、藥品不良反應(yīng)及預(yù)防、藥物相互作用及避免、藥品保存以及用藥注意事項與禁忌等信息[4-5]。紙質(zhì)版的用藥交代可以按照統(tǒng)一的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)藥品說明書及相關(guān)資料工具書籍提前制作，通俗易懂、簡單明了，需有別于專業(yè)的說明書及工具書，實現(xiàn)規(guī)范化的用藥交代，以此確?；颊呖吹妹鳌⒙牭枚?、安全用藥。紙質(zhì)版用藥交代信息主要來源于藥品說明書，在一定程度上也能補(bǔ)充藥品說明書的缺失，畢竟醫(yī)院很多藥品存在拆零散發(fā)現(xiàn)象。實驗中，兩藥在我院均為散裝發(fā)藥，經(jīng)了解患者拿到說明書的概率不足40%，這也是為什么調(diào)查項中閱讀說明書無明顯差異的主要原因(Pgt;0.05)。

3.1.2 口頭+紙質(zhì)版用藥交代方便患者閱讀使用 單純口頭用藥交代難免會出現(xiàn)醫(yī)患之間理解上的偏頗[6]，以及藥師發(fā)藥時的遺漏和患者服藥時的遺忘。口頭+紙質(zhì)版用藥交代有利于患者及患者家屬理解與傳達(dá)，有利于患者服藥時查詢及參照服用[7]。對比表2～3鹽酸坦洛新緩釋膠囊單純口頭用藥交代組第3、4、5調(diào)查項也可以看出藥師有交代，但患者未遵從藥師交代，在一定程度上不排除有患者遺忘因素。

3.2 口頭+紙質(zhì)版用藥交代有助于提高口頭用藥交代的效果 由表3，可見調(diào)查項除閱讀說明書及按標(biāo)簽用法用量服用兩項外，其他各項Plt;0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義，紙質(zhì)版用藥交代明顯有助于藥師用藥交代與指導(dǎo)。

醫(yī)院藥房工作繁忙造成發(fā)藥用藥交代時間短暫，常常交代內(nèi)容從簡，特別是在患者取藥高峰時段，單純口頭用藥交代常出現(xiàn)不規(guī)范現(xiàn)象，有時甚至被忽略，藥品直接貼上用法標(biāo)簽后僅做簡單交代用法就交給患者[8]，同時也難免存在藥師發(fā)藥時遺忘部分用藥交代信息的情況，這些極可能會導(dǎo)致患者的用藥不規(guī)范而達(dá)不到預(yù)期療效[9]。再者特別是部分年輕藥師，由于藥學(xué)專業(yè)知識和臨床用藥經(jīng)驗的不足，難以抓住用藥交代重點，取藥患者又多，且情急之下容易遺漏重要的用藥交代信息，存在用藥安全隱患。但在有紙質(zhì)版的用藥交代與指導(dǎo)的參考下進(jìn)行口頭用藥交代，藥師可以對著紙質(zhì)版進(jìn)行用藥交代與指導(dǎo)，極大地促使其沉著冷靜發(fā)藥，全面細(xì)致、有條理地進(jìn)行用藥交代和指導(dǎo)，并且熟練掌握以后能針對不同患者進(jìn)行個性化用藥交代,轉(zhuǎn)被動藥學(xué)咨詢服務(wù)為主動藥學(xué)服務(wù)[4 ,10]。

3.3 存在問題與改進(jìn)展望

3.3.1 本次探索的不足與后期設(shè)想 本次探索選擇的實驗藥品有限，且為單一藥品的用藥交代，但效果是明顯的，因此為下一步，開展對整張?zhí)幏降募堎|(zhì)用藥交代的開展提供了實踐依據(jù)。我們初步設(shè)想為設(shè)置維護(hù)一個用藥交代數(shù)據(jù)庫，然后通過軟件系統(tǒng)以處方藥品為檢索詞檢索讀取與處方藥品相對應(yīng)的用藥交代而生成整張?zhí)幏降挠盟幗淮c指導(dǎo)，再打印出紙質(zhì)版用藥交代經(jīng)藥師發(fā)藥交代后交給患者，或者實現(xiàn)發(fā)送電子版的用藥交代。正如我們以此申請的《用藥交代檢索與自動生成系統(tǒng)》的發(fā)明專利所述,用藥交代的數(shù)據(jù)庫的制作是關(guān)鍵，主要依據(jù)國家藥典、國家處方集、臨床用藥須知等工具書和藥品說明書等專業(yè)性的參考資料做出一個用藥交代的數(shù)據(jù)庫，具體要求和標(biāo)準(zhǔn)可參照《處方管理辦法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，數(shù)據(jù)庫里的用藥交代宜精簡、大眾化、通俗易懂。數(shù)據(jù)庫做好以后，通過檢索技術(shù)，主要采用等于、并列(與)的檢索方式，讀取處方所開具的用藥目錄，通過該用藥目錄自動檢索提取數(shù)據(jù)庫里對應(yīng)的用藥交代信息生成用藥交代,有望在一定程度上實現(xiàn)用藥交代自動化。

3.3.2 藥品說明書欠缺的問題 藥品說明書是對該藥品權(quán)威的法定文件，是藥品合理使用的科學(xué)依據(jù)[11-12]。康紅鈺等的調(diào)查顯示，國內(nèi)患者對藥品說明書的關(guān)注度和理解度不夠，未引起足夠重視[13]。通常一盒(瓶)藥只配一份藥品說明書，但藥品拆零發(fā)藥后就有患者無法領(lǐng)取到藥品說明書。其解決辦法可以建議醫(yī)生對長期用藥或是按療程服藥的患者盡量按整合開具處方，藥品拆零管理不善將會存在較多的問題[14]，所以可在不影響用藥的情況下盡量減少拆零散發(fā)；也有部分廠家藥一瓶附帶多份藥品說明書，如我院在用的螺內(nèi)酯片；也可以復(fù)印部分藥品說明書以便患者取閱；以及發(fā)送電子說明書給患者，醫(yī)院目前藥品說明書的網(wǎng)絡(luò)管理和應(yīng)用大多僅供醫(yī)務(wù)人員查詢使用[15]。

3.3.3 定期開展門診藥房藥學(xué)服務(wù)研討 “打鐵還需自身硬”。組織藥師積極、廣泛地參與藥品用藥交代與指導(dǎo)及書面交代材料的制作；對藥品注意事項，不良反應(yīng)及預(yù)防，以及藥物相互作用等重要信息進(jìn)行提煉，轉(zhuǎn)換專業(yè)的說明為通俗易懂、簡單明了的文字表述，并組織藥師培訓(xùn)，熟練掌握，形成統(tǒng)一、規(guī)范用藥交代標(biāo)準(zhǔn)；及時發(fā)現(xiàn)工作上存在的問題，進(jìn)行歸納總結(jié)，組織大家分析討論，獻(xiàn)計獻(xiàn)策，制定持續(xù)改進(jìn)措施，提高用藥交代與指導(dǎo)的質(zhì)量和藥學(xué)服務(wù)的業(yè)務(wù)水平。

總之，正如《通知》要求提高對藥事工作重要性的認(rèn)識,轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式，推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹?，提供?yōu)質(zhì)、安全、人性化的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。《通知》也提出推行信息化管理，通過多媒體、自助查詢機(jī)和微信平臺等方式，方便患者查詢藥品用法、用量、使用注意事項等信息[2 ,16]。在當(dāng)今的互聯(lián)網(wǎng)+時代，既是壓力也是動力，既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)，需要我們藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員大膽實踐、總結(jié)、創(chuàng)新，探索優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)模式，提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量[17]，相信我們的藥學(xué)服務(wù)會更加方便、快捷、周到及優(yōu)質(zhì)、安全、人性化，也是必然趨勢。

[1] 衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)生部令第53號，2007.

[2] 國家衛(wèi)生計生委辦公廳.《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》[Z].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕26號.

[3] 姜靈英，劉商，周明清.增加醫(yī)院信息系統(tǒng)中備注欄用藥交代的實踐與體會[J].中國藥業(yè)，2012，21(6):58-59.

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[收稿2017-08-11;修回2017-09-11]

(編輯：王福軍)

Practiceandanalysisofpharmaceuticalservicesfordifferentformsofmedicationreplacementinoutpatientdrugdelivery

LiXiaobo1,YangLongna2

(1. Shool of Pharmacy, Zhuhai Combined Traditional Chinese and Western Medicine Hospital, Zhuhai Guangdong 519020, China; 2. Internal Medicine Four Ward, Zhuhai Hospital of Guangdong Province Traditional Chinese Medical Hospital, Zhuhai Guangdong 519020, China)

ObjectiveTo investigate and analyze oral combined with paper version and simple oral medication replacement and understand the influence of patient compliance and the feedback from the patients on the pharmacist's medication and further provide reference for high-quality, safe and humanistic pharmaceutical care.MethodsRandom grouping by computer to different dispensing windows with different ways of oral combined with paper version and simple oral medication replacement of Tamsulosin Hydrochloride Sustained Release Capsules and Warfarin Sodium Tablets was divided into experimental group and control group. Telephone interviews were performed to collect the patients compliance with medication and the feedback on pharmacist's medication.ResultsExperimental group and control group with Tamsulosin Hydrochloride Sustained Release Capsules took it after dinner or before sleep, being aware of orthostatic hypotension, sitting and lying down while taking the medicine and rising slowly, avoiding driving or doing aerial homework, shading and sealing preservation, on these medication compliance (Plt;0.05). Experimental group and control group with Warfarin Sodium Tablets, took it every day at regular intervals, knowing the drug could induce bleeding tendency, regular blood test, avoiding excessive fatigue and injury prone activities, shading and sealing preservation, on these medication compliance (Plt;0.05).ConclusionOral combined with paper version of the drug replacement could significantly improve the patient's compliance with medication, and help the pharmacist use oral medication replacement, instructions and guidance.

medication replacement; pharmaceutical services; outpatient drug delivery; compliance

R952

B

1000-2715(2017)05-0552-05