周家梅，劉達興，江智霞，羅明先，龔啟華，梁貴友

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心血管外科,貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 護理部,貴州 遵義 563099)

風(fēng)險管理在預(yù)防心臟移植術(shù)后患者感染中的應(yīng)用

周家梅1，劉達興1，江智霞2，羅明先1，龔啟華1，梁貴友1

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心血管外科,貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 護理部,貴州 遵義 563099)

目的分析風(fēng)險管理在預(yù)防心臟移植術(shù)后患者感染中的應(yīng)用效果。方法將風(fēng)險管理應(yīng)用于貴州省3例終末期心臟病施行原位心臟移植術(shù)的患者，組建心臟移植患者風(fēng)險管理小組，使用風(fēng)險評估技術(shù)的失效模式效果分析，從風(fēng)險的嚴重性、風(fēng)險發(fā)生的可能性、風(fēng)險的可測性對心臟移植患者感染的相關(guān)風(fēng)險點進行半定量分析，計算風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)，再根據(jù)風(fēng)險點等級從環(huán)境準備、人員管理、呼吸道管理、管道護理等方面制定系列風(fēng)險應(yīng)對措施。結(jié)果共篩選出43個感染風(fēng)險點，其中10個高風(fēng)險水平因素、16個中風(fēng)險水平因素、17個低風(fēng)險水平因素。心臟移植患者風(fēng)險管理小組成員能及時追蹤、督導(dǎo)及檢查醫(yī)務(wù)人員對感染風(fēng)險應(yīng)對措施的落實情況。3例患者住院期間均無呼吸機相關(guān)性肺炎、下呼吸道感染、切口和皮膚軟組織感染、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等事件發(fā)生。結(jié)論風(fēng)險管理方法運用于心臟移植術(shù)后患者感染防控效果較好，可提高醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險防范意識，進一步落實感染預(yù)防措施。

風(fēng)險管理；心臟移植；感染

近年來，隨著高效免疫抑制劑的普及應(yīng)用，感染已超過急性排斥反應(yīng)，成為心臟移植患者術(shù)后最常見并發(fā)癥和最主要的致死原因之一[1-2]，其發(fā)生感染的風(fēng)險高于心血管外科非心臟移植患者[3]。風(fēng)險管理是指導(dǎo)和控制與風(fēng)險相關(guān)問題的協(xié)調(diào)活動，包括風(fēng)險識別、評估、應(yīng)對等過程[4]。本文總結(jié)風(fēng)險管理在貴州省3例心臟移植術(shù)后患者感染防控中的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 3例心臟移植患者均為男性，年齡47～58歲，體重 53～68 kg。2例原發(fā)病為擴張性心肌病，1例二尖瓣置換、主動脈瓣置換及三尖瓣成形術(shù)后，術(shù)前心功能NYHA分級為Ⅳ級，長期、反復(fù)心力衰竭發(fā)作，內(nèi)科保守治療效果差。均行雙腔靜脈吻合法原位心臟移植術(shù)，供心冷缺血時間為100～106 min，CPB轉(zhuǎn)流時間為121～166 min，呼吸機輔助呼吸17～99 h,總住院天數(shù)為32～59 d。術(shù)后應(yīng)用環(huán)孢素A+驍悉+強的松預(yù)防排斥反應(yīng)。

1.2 方法

1.2.1 組建心臟移植患者風(fēng)險管理小組 科室組織醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染、重癥監(jiān)護等成員成立預(yù)防心臟移植術(shù)后感染的風(fēng)險管理小組，明確心臟移植術(shù)后患者感染的風(fēng)險點，并對風(fēng)險點進行分級，根據(jù)風(fēng)險點等級采取相應(yīng)的干預(yù)措施，并對措施實施情況進行追蹤、督導(dǎo)及檢查。

1.2.2 心臟移植患者感染風(fēng)險評估

1.2.2.1 風(fēng)險識別 風(fēng)險管理小組成員根據(jù)《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》及《醫(yī)院感染管理規(guī)范》，結(jié)合查閱國內(nèi)外心臟移植相關(guān)文獻，從患者準備、環(huán)境設(shè)備、建筑布局、人員管理、消毒隔離措施等五個方面，進行感染風(fēng)險識別與篩選，共篩出43個風(fēng)險點。

1.2.2.2 風(fēng)險分析 遵循風(fēng)險評估技術(shù)的失效模式效果分析，從風(fēng)險的嚴重性、風(fēng)險發(fā)生的可能性、風(fēng)險的可測性對心臟移植患者感染的相關(guān)風(fēng)險點進行半定量分析，參考相關(guān)研究數(shù)據(jù)、科室以往的統(tǒng)計數(shù)據(jù)、專家的評價等進行風(fēng)險量化賦值[4]，然后計算風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)(RPN)，RPN=嚴重性×可能性×可測性，RPN≥18評定為高風(fēng)險水平，9≤RPNlt;18評定為中風(fēng)險水平，RPNlt;9評定為低風(fēng)險水平，RPN越大，其風(fēng)險越高。

1.2.3 心臟移植患者感染風(fēng)險應(yīng)對措施 風(fēng)險管理小組成員根據(jù)風(fēng)險評估篩選出來的風(fēng)險水平因素，從環(huán)境準備、人員管理、呼吸道管理、管道護理等方面制定了系列風(fēng)險應(yīng)對措施。

1.2.3.1 環(huán)境準備 為心臟移植患者準備好具有正向氣流濾過系統(tǒng)的房間，聯(lián)系后勤管理科人員更換房間凈化系統(tǒng)高、中、低效過濾器，進行專門的維護，并對控制移植室通風(fēng)、溫度、濕度的設(shè)備進行檢測，使其達到相關(guān)要求。室內(nèi)一切用物均采用1 000 mg/L有效氯消毒液進行擦拭消毒，再用2%的過氧化氫溶液對房間墻面、地面進行噴霧，然后關(guān)門采用層流凈化消毒機行空氣消毒?；颊呷胱∫浦卜块g后，每天用1 000 mg/L有效氯消毒液消毒各種物體表面、地面4次，空氣消毒2次，所有物品均通過緩沖區(qū)紫外線消毒30 min后方可進入移植室，減少污物、垃圾在室內(nèi)停留時間。

1.2.3.2 人員管理 抽調(diào)心血管外科ICU工作5年以上的護士成立心臟移植護理小組，對患者實施個性化的護理計劃，負責(zé)對所有入室人員進行管理。要求必須戴口罩、帽子、鞋套，進行手衛(wèi)生后方可進入移植室緩沖區(qū)，再穿好隔離衣，更換拖鞋，再次進行手衛(wèi)生后方可進入移植室工作，所有操作必須戴無菌橡膠手套。近期有上呼吸道感染或病毒感染的醫(yī)務(wù)人員，無關(guān)人員不得進入移植室，另外，風(fēng)險管理小組成員不定期進行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范督查，提高手衛(wèi)生依從性及正確率，降低感染風(fēng)險。

1.2.3.3 呼吸道管理 文獻回顧發(fā)現(xiàn)，心臟移植術(shù)后患者易發(fā)生肺部感染[3]，故患者入院后責(zé)任護士即強調(diào)吸煙的危害性，要求患者戒煙，并開始進行呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)患者腹式呼吸，有效咳嗽排痰；術(shù)前1 d開始用口泰進行口腔護理。術(shù)后保持氣管插管通暢，每2小時聽診肺部呼吸音，使用振動排痰儀松動痰液，按需吸痰，吸痰動作輕柔，盡量避免損傷氣道，并嚴格執(zhí)行無菌操作。血流動力學(xué)穩(wěn)定后床頭抬高30°～45°，每班監(jiān)測氣管插管氣囊壓力，維持在20～30 cmH2O ，及時傾倒呼吸機管路中冷凝水，每日使用0.05%洗必泰液口腔護理3次，及時評估口腔黏膜情況并予以處理。及時評估呼吸機撤離指征，拔出氣管插管后予氨溴索60 mg+沙丁胺醇0.1g+布地奈德2 mg霧化吸入，每日應(yīng)用呼吸功能訓(xùn)練器循序漸進進行呼吸功能訓(xùn)練，并協(xié)助患者早期下床活動，避免肺部感染。由于心臟移植術(shù)后患者大劑量應(yīng)用激素，體溫往往不能反映患者的感染程度，需要密切關(guān)注血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白介素6等檢查結(jié)果，綜合評估患者的感染情況并予以積極治療。

1.2.3.4 管道護理 保持中心靜脈導(dǎo)管、漂浮導(dǎo)管、有創(chuàng)動脈置管、心包縱隔引流管、胸腔引流管、導(dǎo)尿管等通暢，每日進行導(dǎo)管評估，及時撤掉非必需的各類導(dǎo)管及其連接管，每日更換三通接頭、輸液管、延長管及肝素沖管液，打開三通接頭時必須按照規(guī)范進行消毒后方可連接注射器、延長線、肝素帽等，固定導(dǎo)管的敷料每日更換，污染、松散隨時更換，并觀察穿刺點有無紅腫等炎癥表現(xiàn)，所有操作必須嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。此外，應(yīng)強調(diào)手術(shù)切口的管理，密切觀察術(shù)區(qū)敷料及切口愈合情況，敷料滲濕及時更換；定時擠捏心包縱隔引流管，防止引流不暢導(dǎo)致的切口感染。

2 結(jié)果

2.1 風(fēng)險評估結(jié)果 共篩選出43個感染風(fēng)險點，其中10個高風(fēng)險水平因素(見表1)、16個中風(fēng)險水平因素(見表2)，17個低風(fēng)險水平因素(略)。

表1心臟移植術(shù)后患者感染的高風(fēng)險水平因素

序號風(fēng)險因素SPDRPN風(fēng)險水平1凈化設(shè)備維護管理不到位33327高2移植室工作的醫(yī)務(wù)人員流動性大33327高3醫(yī)務(wù)人員未穿隔離衣進入移植室33327高4醫(yī)務(wù)人員未戴口罩帽子進入移植室33327高5有上呼吸道感染的人員進入移植室33327高6移植室通風(fēng)、溫度、濕度不達標32318高7醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差32318高8醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率低23318高9醫(yī)務(wù)人員未嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程32318高10未每日評估各類導(dǎo)管留置必要性33218高

S=風(fēng)險的嚴重性，P=風(fēng)險發(fā)生可能性，D=風(fēng)險發(fā)生可測性，RPN=風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)。

表2心臟移植術(shù)后患者感染的中風(fēng)險水平因素

序號風(fēng)險因素SPDRPN風(fēng)險水平1移植室未處于正壓隔離狀態(tài)32212中2移植室未設(shè)立單獨的緩沖區(qū)23212中3移植室工作的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足23212中4醫(yī)務(wù)人員將未經(jīng)消毒的物品直接帶入移植室23212中5探視及陪護人員多22312中6手衛(wèi)生設(shè)施不足22312中7氣管插管的氣囊壓力未保持在20～30cmH2O23212中8未按時進行口腔護理23212中9口腔護理溶液選擇不當23212中10未及時撤掉非必需的各類導(dǎo)管及其連接導(dǎo)管23212中11未及時發(fā)現(xiàn)患者體溫的變化22312中12未及時、準確遵醫(yī)囑給予抗感染相關(guān)藥物32212中13移植室空氣培養(yǎng)不合格3139中14移植室物體表面清潔與消毒不合格3139中15移植室床單及地面消毒不合格3139中16未及時傾倒呼吸機管路中冷凝水3319中

2.2 風(fēng)險應(yīng)對措施落實結(jié)果 心臟移植患者風(fēng)險管理小組成員能及時追蹤、督導(dǎo)及檢查醫(yī)務(wù)人員對感染風(fēng)險應(yīng)對措施的落實情況。3例患者住院期間均無呼吸機相關(guān)性肺炎、下呼吸道感染、切口和皮膚軟組織感染、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等事件發(fā)生。

3 討論

風(fēng)險管理主要由風(fēng)險評估和風(fēng)險應(yīng)對兩部分組成，風(fēng)險評估是量化某一事件帶來的影響或損失的可能程度，目的是為了有效地應(yīng)對風(fēng)險提供強有力的證據(jù)和信息[5]。將風(fēng)險管理應(yīng)用于心臟移植術(shù)后患者感染防控，可科學(xué)分析其感染的高風(fēng)險因素，為制定并落實感染控制措施明確了方向，從而降低心臟移植術(shù)后感染的發(fā)生。

研究表明，手衛(wèi)生依從性與醫(yī)院感染的發(fā)生密不可分，30%醫(yī)院感染通過手進行傳播[6]，可能是醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行操作過程中與患者接觸，或觸及患者周圍環(huán)境導(dǎo)致雙手攜帶致病菌，由于未嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，部分致病菌導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生。在醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差及手衛(wèi)生正確率低的高風(fēng)險應(yīng)對中，加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)，要求人人知曉“做好手衛(wèi)生工作是控制醫(yī)院感染最有效、最簡單、最經(jīng)濟的一種方法”[7]，提高手衛(wèi)生的意識，掌握手衛(wèi)生步驟；實行護士與病人一對一的護理，杜絕因人力資源配備不足導(dǎo)致護士對操作步驟的縮減；定期聯(lián)系院感科進行雙手細菌總數(shù)監(jiān)測；風(fēng)險管理小組成員不定期進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題立即反饋，使心臟移植團隊的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性及正確率得到明顯的提高，很大程度上降低了心臟移植術(shù)后感染的風(fēng)險。

重癥監(jiān)護病房空氣及物體表面均存在大量的病原體，可以通過空氣、飛沫及接觸傳播[8]。需進一步優(yōu)化和制定更為嚴格的環(huán)境清潔消毒流程，切斷病原菌交叉?zhèn)鞑サ娘L(fēng)險[9]。針對凈化設(shè)備維護管理不到位、移植室工作的醫(yī)務(wù)人員流動性大、醫(yī)務(wù)人員未穿隔離衣及未戴口罩帽子進入移植室、有上呼吸道感染的人員進入移植室、移植室通風(fēng)、溫度、濕度不達標等高風(fēng)險因素，為心臟移植患者準備具有正向氣流濾過系統(tǒng)的房間，更換房間高、中、低效過濾器，控制移植室溫濕度，制定心臟移植室管理制度及消毒隔離制度，提高醫(yī)務(wù)人員貫徹執(zhí)行力，使心臟移植室環(huán)境及物品表面清潔度提高，避免環(huán)境因素導(dǎo)致的院內(nèi)感染發(fā)生。

總之，通過實施風(fēng)險管理，提升了醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險防控知識，提高了風(fēng)險防范意識，進一步落實了感染預(yù)防措施，3例心臟移植患者均順利康復(fù)出院，住院期間無感染事件發(fā)生。

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[收稿2017-08-20;修回2017-09-06]

(編輯：王福軍)

Applicationofriskmanagementonthepreventionofpatients’infectionafterthehearttransplantation

ZhouJiamei1,LiuDaxing1,JiangZhixia2,LuoMingxian1,GongQihua1,LiangGuiyou1

(1.Department of Cardiovascular Surgery,Affiliated Hospital of Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou 563099,China；2.Department of Nursing,Affiliated Hospital of Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou 563099,China)

ObjectiveTo analyze the application of risk management on the prevention of patients’ infection after the heart transplantation.MethodsRisk management was applied to 3 patients with end-stage of the heart disease who

the orthotopic heart transplantation in Guizhou Province.A risk management team for the heart transplant patients was established,and the failure mode effectiveness analysis was used as the risk assessment method for patients’ infection after the heart transplantation which conducted the semi quantitative risk analysis from the severity of risk,the risk probability and the testability of risks.The risk level could be calculated according to the risk preference coefficient and a series of risk measures was taken for the environment preparation,the personnel,respiratory tract and catheters management.ResultsThe 43 risk items of infection were selected,including 10 items of high risk level,16 items of medium risk level and 17 items of low risk level.In addition,the risk management team members supervised if the medical staff followed the measures timely and correctly to prevent the risk of infection of patients after the heart transplantation.There were no adverse events happened among 3 patients during their hospitalization such as ventilator associated pneumonia,lower respiratory tract infection,incision or skin tissue infection,central venous catheter related bloodstream infection,catheter related urinary tract infection and so on.ConclusionThe risk management has a positive effect while it is applied to the prevention and the control of patients’ infection after heart transplantation,which could improve the awareness of medical staff's risk prevention and the measures implementation.

risk management; heart transplantation; infection

貴州省科學(xué)技術(shù)廳基金資助項目(NO：黔科合SZ字[2014]3022)。

梁貴友，男，博士，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：心肌缺血再灌注損傷，E-mail:guiyou515 @163.com。

R473.6

B

1000-2715(2017)05-0548-04