劉俊含，閆論，施紅，奚桓

(1.北京醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)部 國家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)

安寧緩和醫(yī)療·論壇

指導(dǎo)老師簡介：施紅，主任醫(yī)師，教授。北京醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)學(xué)中心副主任，北京醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)部血液腫瘤科主任，北京醫(yī)師協(xié)會老年醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師分會委員，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會常務(wù)委員會，中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會保健管理分會委員。Email:shihong100@126.com

姑息治療的新思考
——老年惡性腫瘤患者的積極選擇

劉俊含1，閆論2，施紅1，奚桓1

(1.北京醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)部 國家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)

隨著近年來惡性腫瘤發(fā)病率的逐年升高，預(yù)后不良的患者臨終期生活質(zhì)量成為社會關(guān)注的熱點(diǎn)問題。如何實(shí)現(xiàn)臨終期人道主義關(guān)懷，陪伴逝者平淡快樂而又擁有尊嚴(yán)地走完生命最后一段路程，一直是近年來醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)與社會學(xué)研究的焦點(diǎn)。在此背景下，姑息治療作為一種選擇走進(jìn)人們的視線。該文從生命倫理學(xué)的視角出發(fā)，通過剖析姑息治療的積極意義，從醫(yī)患雙方的角度分析姑息治療在中國實(shí)施的困難和障礙，倡導(dǎo)積極應(yīng)用姑息治療開展臨終關(guān)懷，在提高醫(yī)療資源利用效率的同時，促進(jìn)腫瘤患者生存質(zhì)量的提高，體現(xiàn)生命的尊嚴(yán)與終極價值。

臨終關(guān)懷醫(yī)療；腫瘤 ;倫理學(xué),臨床；老年人

姑息治療源自臨終關(guān)懷，是指對所患疾病已經(jīng)治療無效的患者積極地、全面地實(shí)施醫(yī)療照顧。對疼痛，其他癥狀以及心理的、社會的和精神的問題的控制是首要的。姑息性治療的目的是使患者和家屬獲得最佳生活質(zhì)量[1]。由于環(huán)境因素、城市化因素、心理因素等影響，惡性腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，腫瘤以其治愈率較低的特點(diǎn)，使得絕大多數(shù)腫瘤患者經(jīng)過手術(shù)、放療、化療及其他治療后最終仍無法根治，相當(dāng)于帶瘤生存，而帶瘤生存引起軀體及精神的嚴(yán)重不適，給腫瘤患者的身心造成了莫大的痛苦。因此，一門新的臨床學(xué)科——姑息醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生，其宗旨在于控制癥狀、減輕痛苦、提高剩余生命的生存質(zhì)量。以姑息治療為特色的臨終關(guān)懷，是對傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式的革新，也是對生命價值的一次再發(fā)現(xiàn)。舍棄部分醫(yī)療效果以大幅度改善患者的生存質(zhì)量[2]，強(qiáng)調(diào)患者的主觀感受與生活質(zhì)量，在減少醫(yī)療資源消耗、降低患者及家屬經(jīng)濟(jì)壓力。因此，近年來有學(xué)者倡議將姑息治療改稱為和緩醫(yī)療，就是強(qiáng)調(diào)了姑息治療作為臨終患者積極選擇的一面。

姑息治療概念的提出到現(xiàn)在已有相當(dāng)長的時間，但臨床工作中普及率并不高。這與醫(yī)務(wù)人員的思維定勢有一定的關(guān)系。傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式以疾病為中心。在這種模式下，患者僅僅被看作一般客體，情感、思想乃至心理、社會需要被高度忽視。醫(yī)患關(guān)系不是人與人之間的關(guān)系，而類似工程師維修故障設(shè)備一般，高度機(jī)械化、統(tǒng)一化、僵硬化。隨著社會的發(fā)展及人類認(rèn)知的進(jìn)步，這種傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式逐漸被摒棄，患者對心理需求、社會訴求更加看重，而臨床醫(yī)師們也在反思這種傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式所帶來根深蒂固的醫(yī)患問題。醫(yī)者不僅僅要醫(yī)“病”，更要醫(yī)“心”，解決軀體問題為基礎(chǔ)，同時解決還有精神層面的高級需求。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為，在腫瘤的早、中乃至晚期應(yīng)接受系統(tǒng)化的抗腫瘤治療(手術(shù)、放療、化療、其他輔助治療等)，僅在腫瘤的終末期才應(yīng)實(shí)施姑息治療[3]。腫瘤的分期如何定義？從生物醫(yī)學(xué)模式上來說，不同類型的腫瘤分期多依靠于腫瘤浸潤及播散程度。傳統(tǒng)的治療方案均依賴于此。而基于生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的治療方案則不拘泥于腫瘤分期，其提出：在任何分期、任何時期均可實(shí)施姑息治療，與腫瘤的進(jìn)展無關(guān)[4-6]。至于何時應(yīng)實(shí)施姑息治療需綜合評判患者的身體素質(zhì)、既往史、對治療的耐受甚至自身意愿、依從性等[7]。其不僅僅單純以腫瘤細(xì)胞減滅效果作為評判，簡單地，其考慮了治療產(chǎn)生的副作用所給患者帶來的負(fù)面影響；復(fù)雜地，其更加綜合考究了治療時心理及社會因素對患者的生活質(zhì)量帶來的積極或消極的影響[8-9]。WHO也將疾病的三級預(yù)防提高成為四級預(yù)防，即在早預(yù)防、早診斷、早治療的基礎(chǔ)上增加了姑息治療一項(xiàng)[10]。要求醫(yī)師們在姑息治療時，要重視疾病與人的相互聯(lián)系。何時將重點(diǎn)放在患者，何時將重點(diǎn)轉(zhuǎn)化疾病，都需要綜合系統(tǒng)的評判標(biāo)準(zhǔn)、個性化及人文化的治療方案。

目前，姑息治療的實(shí)施還有很多障礙。除醫(yī)務(wù)人員的思維方式，還有患者方面的因素。首先是患者的知情權(quán)與選擇權(quán)，惡性腫瘤多發(fā)于年事較高的患者，伴隨著認(rèn)知功能的損傷，溝通、理解能力的下降。很多患者需要依靠家屬與醫(yī)生進(jìn)行溝通，在病情知曉、治療方案選擇方面處于被動地位。在中國傳統(tǒng)文化中，“百善孝為先”，如果家里的老人患惡性腫瘤，子女的第一反應(yīng)往往是瞞住老人，這種行為的本義是避免老人精神上承擔(dān)巨大壓力，但客觀上損害了患者本人的知情權(quán)與選擇權(quán)。目前，在明知惡性腫瘤不可治愈的情況下，多數(shù)患者家屬也會選擇傾家蕩產(chǎn)盡一份孝心，盡量延緩老人必將逝去的生命。在此過程中，給患者帶來了身心雙重的痛苦，造成了大量醫(yī)療資源的浪費(fèi)，忽視了對患者選擇權(quán)的尊重及心靈的關(guān)懷。很少人去反思、去質(zhì)疑這樣是否得不償失。在面對家人即將離世的噩耗時，我們不妨捫心自問，假如還有3 d生命，我們更愿意過一種怎樣的生活？是插管躺在急救室里，還是只接受簡單的對癥治療緩解身體的痛苦，把更多的時間留給自己和家人？姑息治療的實(shí)施與普及，在中國面臨的挑戰(zhàn)很多，需要國民意識形態(tài)和思維方式的轉(zhuǎn)變，需要反傳統(tǒng)的精神和勇氣，需要更多的宣傳和呼吁，需要先驅(qū)者及有識之士的積極實(shí)踐。

既然死亡是不可避免的，那么當(dāng)死亡來臨之時，是耗盡一切資源去“拯救”，還是用愛心和善心去陪伴這最后一段旅程？彌留之際，患者本人的選擇權(quán)如何被感知及體現(xiàn)？ 姑息治療還面臨著許許多多的問題，需要我們?nèi)ヌ剿鳌⑷ソ鉀Q。道路是曲折的，未來是光明的，當(dāng)姑息治療作為一種積極、而非消極的選擇為大多數(shù)人所接受的時候，我們獲得的不僅僅是節(jié)約下來的醫(yī)療資源，更是對生命和死亡更為科學(xué)和深刻的理解?！吧缦幕N爛，死似落葉靜美”，懂得了死亡的必然，才了解生命的可貴。

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Newthoughtonpalliativecare-positivechoiceforpatientswithmalignanttumor

LiuJunhan*,YanLun,ShiHong,XiHuan

(*DepartmentofGeriatrics,BeijingHospital,NationalCenterofGerontology,Beijing100730,China)

With the incidence of malignant tumor increases gradually in recent years,the quality of end stage life for patients with poor prognosis becomes a hot issue and attract much attention of the society.How to achieve humanitarian care and to accompany the dying patients spend their rest of lives with peace,joy and dignity,has been a focus point in medical,ethical and sociological study.In such context,palliative care appears as a new choice for people.This article will describe the positive meaning of palliative care from the perspective of bioethics,analyze difficulties and barriers for palliative care′s implementation in China from the point of view of doctors and patients,and give some solutions to positively carry forward palliative care and hospice care.As the efficiency of medical resources raises,the quality of life for patients with malignant tumor could be improved,and the dignity and ultimate value of life could be realized.

Hospice care；Neoplasms;Ethics,clinical；Aged

劉俊含，助理研究員，Email：pkumed1@163.com

R592;R052

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.06.005

2017-06-16)