黃林科 徐友高 王 勇

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院骨病關(guān)節(jié)外科，柳州市 545005)

關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊活瓣切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性腘窩囊腫的療效觀察▲

黃林科 徐友高*王 勇

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院骨病關(guān)節(jié)外科，柳州市 545005)

目的探討關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊活瓣切除術(shù)治療腘窩復(fù)發(fā)性囊腫的臨床療效。方法接受關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)入路關(guān)節(jié)囊活瓣切除術(shù)治療的復(fù)發(fā)性腘窩囊腫患者28例，全身麻醉后通過標(biāo)準(zhǔn)前外和前內(nèi)入路處理膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變，對撕裂的半月板進(jìn)行修整、將過度增生的滑膜及滑膜皺襞切除，取出游離體，關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨退變初進(jìn)行電凝去神經(jīng)化。通過前外入路經(jīng)股骨內(nèi)髁與后交叉韌帶間隙進(jìn)入后內(nèi)側(cè)間室，找到內(nèi)側(cè)的滑膜皺襞，注射美蘭，標(biāo)記囊腫在關(guān)節(jié)腔的開口。建立后內(nèi)側(cè)入路，置入刨刀及等離子刀擴(kuò)大開口，清理皺襞上的滑膜并切除囊壁組織。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，采用Rauschning和Lindgren評分對手術(shù)療效進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果患者均伴有不同程度的關(guān)節(jié)內(nèi)病變，術(shù)后的Rauschning和Lindgren的分級均較術(shù)前改善?；颊吲R床癥狀均得到緩解，有2例再次出現(xiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊活瓣切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性腘窩囊腫具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但仍可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

復(fù)發(fā)性腘窩囊腫；關(guān)節(jié)鏡；關(guān)節(jié)囊活瓣切除術(shù)；療效

腘窩囊腫即Baker′s囊腫，常與膝關(guān)節(jié)腔相通，一般與關(guān)節(jié)內(nèi)退變相關(guān)，是腘窩滑液囊腫的總稱，以發(fā)生于半膜肌和腓腸肌之間的滑囊多見[1]。腘窩囊腫為良性腫塊，無癥狀的囊腫可予以保守治療，但對于有癥狀或短期內(nèi)復(fù)發(fā)的腘窩囊腫應(yīng)考慮手術(shù)治療。腘窩囊腫具有較高的復(fù)發(fā)率，如何解決腘窩囊腫切除后復(fù)發(fā)的問題，是治療有癥狀腘窩囊腫的關(guān)鍵。本文通過回顧性分析28例復(fù)發(fā)性腘窩囊腫采用關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)囊活瓣切除術(shù)治療后的臨床療效，探索復(fù)發(fā)性腘窩囊腫的有效治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為2013年1月至2016年12月我院收治的28例復(fù)發(fā)性腘窩囊腫患者，首次手術(shù)方式均采用傳統(tǒng)后路弧形切口切除囊腫后結(jié)扎囊腫蒂部，自傳統(tǒng)方式切除到復(fù)發(fā)就診時(shí)間為3～24個(gè)月(平均7.8個(gè)月)。28例均為單側(cè)發(fā)病，其中男13例，女15例，年齡35～64(48.62±5.17)歲。主要癥狀表現(xiàn)為腘窩后方腫物再次凸起，膝關(guān)節(jié)后方酸脹不適，屈膝受限。

1.2 手術(shù)方法 所有病例均采用關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路關(guān)節(jié)囊活瓣切除術(shù)，由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，并采用相同的健側(cè)俯臥漂浮體位，使用Smith amp; Nephew Arthroscopes System直徑4 mm、30°關(guān)節(jié)鏡。全身麻醉后通過標(biāo)準(zhǔn)前外和前內(nèi)入路處理膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變，對撕裂的半月板進(jìn)行修整，將過度增生的滑膜及滑膜皺襞切除，取出游離體，關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨退變初進(jìn)行電凝去神經(jīng)化。通過前外入路經(jīng)股骨內(nèi)髁與后交叉韌帶間隙進(jìn)入后內(nèi)側(cè)間室，找到內(nèi)側(cè)的滑膜皺襞，注射美蘭，標(biāo)記囊腫在關(guān)節(jié)腔的開口。建立后內(nèi)側(cè)入路，置入刨刀及等離子刀擴(kuò)大開口，清理皺襞上的滑膜并切除囊壁組織。

1.3 術(shù)后康復(fù)方法 術(shù)后使用彈力繃帶加壓包扎患肢膝部及以下肢體48 h，并用冰袋外敷患側(cè)膝關(guān)節(jié)1 h/d，共3 d。常規(guī)應(yīng)用止痛藥物緩解術(shù)后疼痛，術(shù)后第1天即可根據(jù)疼痛情況主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)及下地行走，并逐漸增大屈膝角度，術(shù)后1周內(nèi)完全恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。

1.4 評價(jià)方法 使用Rauschning和Lindgren分級[2]對患者術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估：0級，膝關(guān)節(jié)無腫脹、疼痛及活動(dòng)受限；Ⅰ級，膝關(guān)節(jié)輕度腫脹(或)和劇烈運(yùn)動(dòng)后腘窩處有緊張感，有輕度活動(dòng)受限；Ⅱ級，膝關(guān)節(jié)正常行走后有疼痛、腫脹，明顯活動(dòng)受限lt;20°；Ⅲ級，休息時(shí)膝關(guān)節(jié)也可出現(xiàn)腫脹和疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限gt;20°。

2 結(jié)果

28例患者均伴有不同程度的膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變，其中膝關(guān)節(jié)軟骨損傷14例，內(nèi)側(cè)半月板撕裂8例，外側(cè)半月板撕裂4例，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體2例。術(shù)中有1例患者因解剖不清晰，損傷小隱靜脈近腘靜脈處，術(shù)中中轉(zhuǎn)切開修復(fù)結(jié)扎。所有病例得到回訪，隨訪6～18 個(gè)月(平均10．8 個(gè)月) ，癥狀均得到改善，Rauschning和Lindgren的分級與術(shù)前比較都得到改善，見表1。2例患者再次出現(xiàn)腘窩囊腫復(fù)發(fā)，但無明顯腘窩后疼痛。

表1 術(shù)前及術(shù)后Rauschning 和Lindgren 分級比較

3 討論

腘窩囊腫的形成機(jī)制為關(guān)節(jié)液的單向流通的機(jī)制[3]，腘窩囊腫大部分都與膝關(guān)節(jié)腔相通，由于關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨退變、骨關(guān)節(jié)炎改變、半月板損傷或游離體形成等關(guān)節(jié)內(nèi)的病變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)液持續(xù)產(chǎn)生過多，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增大，關(guān)節(jié)液通過腓腸肌內(nèi)側(cè)頭處的橫向裂隙樣結(jié)構(gòu)進(jìn)入滑囊，并形成“單向活瓣”[4]，關(guān)節(jié)液只能進(jìn)入腘窩囊腫而不能從腘窩囊腫返回關(guān)節(jié)腔，形成腘窩囊腫。傳統(tǒng)手術(shù)單純切除腘窩囊腫并縫合關(guān)節(jié)液的流通通道，并不能保證通道被完全封閉，更不能對抗關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，易導(dǎo)致復(fù)發(fā)[5]。

本組病例均為復(fù)發(fā)性的腘窩囊腫，術(shù)中均可找到引起腘窩囊腫的原發(fā)基礎(chǔ)病，證實(shí)了膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變是腘窩囊腫發(fā)生和發(fā)展的原因。有學(xué)者報(bào)道，僅單純處理膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的病變而不切除囊腫，在隨訪的1～3 年中，16例中僅有5例腘窩囊腫消失，不能獲得良好的效果[6]。因此，治療腘窩囊腫的關(guān)鍵是在處理膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的原發(fā)病變并使關(guān)節(jié)腔與滑囊之間“單向通道”變?yōu)椤半p向通道”，可以有效治療腘窩囊腫并減少復(fù)發(fā)率[7－8]。本組病例均在解決膝關(guān)節(jié)原發(fā)病后切除囊腫與關(guān)節(jié)腔之間的單向活瓣通道，有效改善患者癥狀，在隨訪過程中僅出現(xiàn)1例復(fù)發(fā)，取得了良好效果。但此術(shù)式對使用關(guān)節(jié)鏡的技術(shù)要求較高[9]，特別對于復(fù)發(fā)的腘窩囊腫，由于解剖結(jié)構(gòu)多不清晰，容易損傷血管神經(jīng)，在手術(shù)過程中尤其注意通過前路找尋單向活瓣口并在囊內(nèi)切除囊壁。

綜上所述，在關(guān)節(jié)鏡下處理膝關(guān)節(jié)原發(fā)病并切除囊腫與關(guān)節(jié)腔相通的單向活瓣、刨除囊壁的手術(shù)方法，即關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊活瓣切除術(shù)是治療復(fù)發(fā)性腘窩囊腫的有效方法，具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，但技術(shù)要求高，易出現(xiàn)損傷血管神經(jīng)等并發(fā)癥。

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廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳科研課題(編號：Z2013625)

*通信作者

R 658.3

B

1673-6575(2016)05-02

10.11864/j.issn.1673.2017.05.52

2017-06-21

2017-08-16)