楊忠誠 尹 桂 吳良娟

(湖南醫(yī)藥學院第一附屬醫(yī)院超聲科，懷化市 418000)

剖宮產術后血腫、膿腫的超聲評估與介入性超聲治療的臨床價值

楊忠誠 尹 桂 吳良娟

(湖南醫(yī)藥學院第一附屬醫(yī)院超聲科，懷化市 418000)

目的探討剖宮產術后血腫、膿腫超聲評估與介入性超聲治療的臨床價值。方法對32例剖宮產術后超聲復查發(fā)現(xiàn)盆腔、子宮旁液性包塊的患者，采用超聲圖像評估分為血腫、膿腫、包裹性積液三類，根據評估的類別采取介入性超聲置管引流治療或超聲隨訪觀察，并觀察治療效果及隨訪結果。結果32例中超聲評估為膿腫10例、血腫18例、包裹性滲出液4例，其中20例行介入性超聲置管引流者，證實為膿腫共10例、血腫10例，持續(xù)帶管引流時間(10±4)d；其余12例超聲隨訪觀察者，均隨訪6周，1例第2周出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、包塊增大，行置管引流證實為血性膿液，其余11例血腫、膿腫度變小或消失。結論通過超聲圖像評估分類，再根據分類選擇性行介入性超聲經皮穿刺置管引流或超聲隨訪觀察，為剖宮產術后并發(fā)癥血腫、膿腫的處理提供了安全、及時、有效的治療模式，值得臨床推廣。

剖宮產；術后；血腫；膿腫；超聲評估；介入

剖宮產是解決難產和某些產科合并癥以挽救產婦和圍產兒生命的有效手段，但是由于各種因素的影響，剖宮產率迅速上升，部分醫(yī)院剖宮產率達40%～60%，甚至70%以上[1-2]。盆腔及子宮切口旁液性包塊是剖宮產術后常見的并發(fā)癥，包括膿腫、血腫、包裹性滲出液等。因腔解剖結構復雜，其多出現(xiàn)在腹直肌、子宮切口處、闊韌帶，甚至是腹膜后，以血腫多見，是產科中較為棘手的問題，尤其是對于直徑較大的膿腫、血腫的治療。筆者采用超聲圖像分析對包塊的性質進行評估，根據評估結果及臨床表現(xiàn)選擇介入性超聲經皮穿刺置管引流術或超聲隨訪觀察處理剖宮產術后并發(fā)血腫或膿腫患者32例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月至2017年5月在我院剖宮產術后3～5 d經超聲檢查發(fā)現(xiàn)盆腔及子宮切口旁液性包塊的患者32例，年齡22～42歲，平均年齡31.6歲，第一次剖宮產12例，第二次剖宮產17例，第三次剖宮產3例,包塊直徑3.5～12.5 cm。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器及材料 使用荷蘭PHLIPUS-IU22,美國泰瑞聲(Terason)便攜彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率為3.5～5.0 MHz，高頻探頭頻率為7.0～12.0 MHz。采用國產艾貝爾公司生產的一次性無菌腹腔引流導管及附件，型號為彎型12Fr-30 cm，帶側孔“豬尾巴”引流管。

1.2.2 方法 患者均在剖宮產術后3～5 d因臨床需要行第一次超聲檢查?；颊甙螂走m度充盈，仰臥位，行縱切、橫切、斜切等多角度掃查，觀察子宮及盆腔、腹腔情況，注意觀察子宮周圍尤其是雙附件區(qū)、子宮直腸陷窩、盆腹腔有無包塊或積液。子宮縱向掃查時探頭在切口處左右傾斜、橫切面，以使子宮下段切口淺層、肌層清晰顯示，觀察漿膜層是否連續(xù)，切口邊緣有無包塊及宮腔有無殘留或積血。觀察下腹部皮下、腹直肌淺方、內部、深方有無異?；芈暋＂賹Πl(fā)現(xiàn)包塊者需詳細了解包塊的大小、范圍、邊界、透聲，觀察是否累及其他臟器。②對無癥狀、直徑lt;5 cm且超聲評估為血腫、包裹性滲出液類者采取超聲隨訪，直至包塊明顯變小或消失。隨訪過程出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、包塊增大者采取超聲引導經皮穿刺置管引流術。③對有發(fā)熱、腹痛，直徑≥4cm，超聲評估為膿腫；或直徑≥5 cm，超聲評估為血腫者，采取超聲引導經皮穿刺置管引流，確定穿刺路徑，并做好體表標記。用一次性無菌塑料薄膜包裹探頭隔離消毒。用2%利多卡因局部麻醉，超聲實時引導，置入引流管、引流管固定于皮膚，并接上引流袋。

1.3 觀察指標 穿刺術后禁食6 h,臥床休息24 h，觀察生命體征、有無腰痛加劇、血尿、傷口活動性出血等并發(fā)癥，記錄引流量及觀察顏色變化。連續(xù)觀察24 h引流袋無液體流出，臨床癥狀消失，復查超聲檢查提示液性包塊明顯縮小或消失，可拔除引流管。

2 結 果

2.1 超聲評估情況 32例患者中，超聲評估為膿腫類10例，直徑4～10 cm，位于切口旁7例，左側附件區(qū)2例，子宮直腸窩1例。超聲評估為血腫類18例，直徑3.5～12.5 cm，直徑≥5 cm 10例， 直徑lt;5 cm 8例；位于子宮切口前方10例，腹直肌內2例，闊韌帶內1例，附件區(qū)5例。超聲評估為包裹性滲出液4例，直徑4～6 cm，位于子宮膀胱間隙3例，子宮直腸窩1例。包塊的超聲表現(xiàn)，詳見圖1～圖3。

圖1 子宮右前方血腫聲像

圖2 子宮右前方膿腫，內見氣體樣強回聲

圖3 子宮膀胱間隙包裹性積液

2.2 穿刺引流情況 20例有不同程度發(fā)熱、腹痛，均行超聲引導經皮穿刺置管引流術，其中包含膿腫類10例，直徑≥4 cm，引流液為膿液8例，血性液體2例，持續(xù)帶管引流時間(10±4)d；血腫類10例，直徑≥5 cm，引流液為血性液體8例，膿液2例，持續(xù)帶管引流時間(8±3)d。

2.3 隨訪情況 其余12例(評估為血腫者8例、包裹性積液4例)行超聲隨訪觀察，每2周復查一次，共隨訪6周，其中1例第二周復查時出現(xiàn)低熱、腹部壓痛，超聲評估考慮血腫合并感染，行超聲引導經皮穿刺置管引流，引流液為血性膿液，持續(xù)帶管引流7 d，包塊消失。行超聲引導經皮穿刺置管引流術患者共21例，穿刺置管成功率100%,均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 剖宮產術后常見并發(fā)癥 剖宮產術后子宮周圍血腫、膿腫、包裹性積液是較為常見的并發(fā)癥，超聲表現(xiàn)為子宮周圍或盆腔及下腹部的液性包塊，形態(tài)、邊界、內部回聲多種多樣，超聲評估非常重要。血腫發(fā)生的部位與解剖結構有關系，多發(fā)生在切口處、闊韌帶或腹膜后、腹直肌周圍、皮下，超聲表現(xiàn)也多種多樣[3]。膿腫是產褥期感染發(fā)熱的常見原因，常常合并腹痛，這些超聲表現(xiàn)往往表現(xiàn)為子宮前間隙、雙側附件區(qū)域或子宮直腸窩的液性包塊。包裹性積液多分布在子宮膀胱間隙、子宮直腸陷窩。

3.2 不同部位及不同類別液性包塊的超聲表現(xiàn) 本研究中，血腫類包塊直徑3.5～12.5 cm，超聲表現(xiàn)依據血腫范圍、部位、發(fā)生時間、其內是否有凝血塊及血塊是否液化，超聲聲像圖特征各不相同。闊韌帶血腫為子宮一側邊界模糊的類圓形不均質中等回聲包塊。子宮切口血腫時，肌層回聲雜亂，子宮切口與膀胱子宮反折腹膜之間可見不均質團狀中低回聲或低至無回聲區(qū)。血腫包裹液化時可出現(xiàn)局限性液性無回聲區(qū)，切口處漿膜層隆起、模糊，如同時合并感染則漿膜層明顯增厚。切口旁血腫中央為不規(guī)則無回聲區(qū)并可見分隔。腹直肌內血腫表現(xiàn)為腹壁無回聲區(qū)及條索狀分隔帶。膿腫類包塊直徑4～10 cm，多局限于子宮切口前方腹膜間隙及漿膜層周圍，少數(shù)位于兩側附件區(qū)、子宮直腸陷窩，超聲表現(xiàn)為上述部位液性包塊，形態(tài)飽滿，不規(guī)則形、橢圓形，壁厚或無明顯壁，內部為分布不均勻細弱中等回聲，部分表現(xiàn)為沿子宮長軸分布液性暗區(qū)，與切口緊密相連，在大多數(shù)膿腫邊緣、切口處肌層及宮腔內可見條狀、斑片狀氣體樣強回聲伴聲影或彗星尾征，為細菌感染產氣聲像表現(xiàn)。少數(shù)血腫可合并感染后形成的血性膿腔。局限包裹性積液類直徑4～6 cm，多局限于子宮膀胱間隙，子宮直腸窩，常無臨床表現(xiàn)，超聲表現(xiàn)為囊性包塊，壁薄、透聲較好，可伴纖細分隔，范圍局限。血腫、局限包裹積液內部及囊壁均無血流信號，膿腫內部無血流信號，囊壁可顯示棒狀、條狀血流信號。

3.3 介入性超聲經皮穿刺置管引流 合理應用抗生素、中藥輔助治療及介入性超聲治療都是剖宮產術后盆腔液性包塊治療的安全有效方法[4]。超聲引導下經皮穿刺置管引流治療腹腔膿腫能迅速有效緩解患者的癥狀及體征，具有創(chuàng)傷小、準確性高及操作簡便等優(yōu)勢，可作為各種腹腔膿腫的首選治療方法[5]。通過超聲對液性包塊進行評估，對直徑≥4 cm膿腫及直徑≥5 cm的血腫進行介入性超聲置管引流，效果明顯。選擇的穿刺部位應使液性包塊引流滿足捷徑、低位引流的基本原則。彩超的準確引導，避開血管及腹腔內實質臟器，降低穿刺后腹腔出血的發(fā)生率[6]。根據包塊所在位置體表處選擇進針點，避開腹部臟器，如腸管、髂血管等，尤其是有粘連局部擴張的腸管、腸壁薄、腸管與腹壁有粘連，需用高頻探頭鑒別，以免損傷腸管。本文32例液性包塊中，共20例符合介入性超聲經皮穿刺置管引流的指征，其中膿腫類10例(9例經腹壁穿刺置管引流，1例經后穹隆穿刺置管引流)，引流液證實為膿液8例，血性液體2例，持續(xù)帶管引流時間(10±4)d；血腫類10例，均經腹壁穿刺置管引流，引流液證實為血性液體8例，膿液2例，持續(xù)帶管引流時間(8±3)d。其余12例無發(fā)熱、腹痛，行超聲隨訪觀察，每2周復查一次，共隨訪6周，其中1例第二周復查時出現(xiàn)低熱、腹部壓痛，超聲評估考慮血腫合并感染，改行經皮穿刺置管引流，引流液證實為血性膿液，持續(xù)帶管引流7 d，包塊消失；其余11例各觀察6周，8例包塊基本消失，局部見直徑1 cm左右機化的低回聲區(qū)，3例見殘留直徑1～2 cm低至無回聲區(qū)，均未出現(xiàn)發(fā)熱腹痛癥狀。行超聲引導經皮穿刺置管引流患者共21例，均未出現(xiàn)損傷腸管、膀胱及腹部大血管而導致的腸漏、出血、尿液漏至腹腔等嚴重并發(fā)癥。在實際工作中直徑小于3.5 cm液性包塊使用抗生素治療有效，無發(fā)熱、腹痛等臨床癥狀者，未納入本觀察范圍。

綜上所述，通過超聲圖像評估分類，再根據分類結果選擇介入性超聲經皮穿刺置管引流或超聲隨訪觀察，為剖宮產術后并發(fā)血腫、膿腫的處理提供了安全、有效的治療模式，值得臨床推廣。

[1] 王允鋒，鄭淑敏，李愛陽，等.剖宮產2391例指征分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2008，24(7):535- 537.

[2] Lumbiganon P，Laopaiboon M，Gülmezoglu AM，et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08[J].Lancet，2010，375(9713):490-499.

[3] 張愛青，劉朝暉，孟 穎，等.剖宮產術后不同部位血腫超聲表現(xiàn)及臨床分析[J].中華醫(yī)學超聲雜志(電子版)，2012,9(11):17-21.

[4] 楊朝霞，倪妍，李曉琴.剖宮產術后盆腔膿腫保守治療8例分析[J].中國婦產科臨床雜志，2015,16(1):73-74.

[5] 靳忠民，王 萍，唐智勇，等.超聲引導下經皮穿刺置管引流術治療腹腔膿腫[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013,10(9):113-116.

[6] 張 虎，曹登科，張先林，等.彩超引導下經皮穿刺置管沖洗引流治療腹腔膿腫(附124例報道)[J].中國普外基礎與臨床雜志，2014 ,21(2);234-235.

Clinicalvalueofultrasonicevaluationandultrasound-guidedtreatmentforhematomaandabscessaftercesarean

YANGZhongcheng,YinGui,WULiangjuan

(DepartmentofUltrasound,theFirstAffiliatedHospitalofHunanUniversityofMedicine,Huaihua,Hunan418000,China)

ObjectiveTo explore the clinical value of ultrasonic evaluation and ultrasound-guided treatment for hematoma and abscess after cesarean.MethodsIn 32 patients from our hospital, liquid-like masses of pelvic cavity or parauterine were found by ultrasound after cesarean. The masses were divided into hematoma, abscess or encapsulated effusion after the ultrasonic images were assessed. Either ultrasound-guided catheter drainage or observation by ultrasound during follow-up was performed according to the assessment.Resultsof 32 cases, 10 cases, 18 cases and 4 cases were assessed as abscess, hematoma and encapsulated effusion by ultrasound, respectively. of 20 patients undergoing ultrasound-guided catheter drainage, 10 patients were identified as abscess and 10 patients as hematoma. The duration of continuous drainage by indwelling tube was (10±4)d. Of the other 12 patients observed by ultrasound during 6-week follow-up, 1 patient suffered from fever, abdominal pain and increasing mass at the 2nd week, and hematodes purulence was found by the catheter drainage. And the masses diminished to varying degrees or vanished in the remaining 11 cases.ConclusionClassification is performed by the assessment of ultrasonic images, then ultrasound-guided catheter drainage or observation by ultrasound during follow-up is conducted according to the classification. That is a safe, timely and effective therapeutic model for the complications (hematoma and abscess)after cesarean, and is worthy of clinical promotion.

Cesarean; Postoperation; Hematoma; Abscess; Ultrasonic assessment; Intervention.

R 719.8

B

1673-6575(2016)05-03

10.11864/j.issn.1673.2017.05.14

2017-06-22

2017-08-14)