林少虹 林月雙 覃健英

(廣西貴港市人民醫(yī)院暨廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院, 貴港市 537100)

管道護(hù)理改善策略在降低管道護(hù)理中斷事件中的效果評(píng)價(jià)

林少虹 林月雙 覃健英

(廣西貴港市人民醫(yī)院暨廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院, 貴港市 537100)

目的通過(guò)開展管道護(hù)理中斷事件的管理和實(shí)踐，評(píng)價(jià)管道護(hù)理改善策略應(yīng)用的有效性。方法選取2015年發(fā)生的98例次管道護(hù)理中斷事件為對(duì)照組，2016年發(fā)生的69例次管道護(hù)理中斷事件為觀察組。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)的管道護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施管道護(hù)理改進(jìn)方案及質(zhì)量改善策略，比較兩組管道護(hù)理中斷事件發(fā)生率、人為拔管率及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)情況，評(píng)價(jià)改善效果。結(jié)果觀察組管道護(hù)理中斷事件發(fā)生率、人為拔管發(fā)生率均低于對(duì)照組，高危、中危管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)顯著降低(均Plt;0.05)。結(jié)論實(shí)施管道護(hù)理改善策略，能有效降低人為拔管發(fā)生率，減少管道護(hù)理中斷事件發(fā)生，改善管道中斷事件結(jié)局。

管道護(hù)理；中斷事件；改善策略；效果評(píng)價(jià)

留置管道是臨床治療的重要手段，對(duì)于危重患者的搶救具有更重要的意義[1]。管道留置期間的安全和護(hù)理質(zhì)量直接影響患者的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，而在臨床工作中，管道護(hù)理中斷事件時(shí)有發(fā)生，對(duì)患者造成一定的傷害甚至危及其生命。據(jù)報(bào)道,管道意外滑脫發(fā)生率達(dá)4.2%～12.3%[2]。如何確保留置管道安全、防止意外滑脫是護(hù)理管理中需重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。我院自建立醫(yī)療不良事件非處罰性自愿上報(bào)系統(tǒng)以來(lái)，對(duì)管道護(hù)理不良事件進(jìn)行科學(xué)的分析和管理，查找管道護(hù)理中斷事件的主要因素，制訂管道護(hù)理改進(jìn)方案和管道護(hù)理質(zhì)量控制等改善策略，實(shí)施后取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至12月我院實(shí)名或匿名上報(bào)至護(hù)理不良事件系統(tǒng)的護(hù)理管道不良事件98例次(2015年置管總數(shù)36 721例次)作為對(duì)照組，其中男71例次，女27例次，年齡25 d至88歲，平均(59.49±20.78)歲。選取2016年1月至12月實(shí)名或匿名上報(bào)的護(hù)理管道不良事件69例次(2016年置管總數(shù)38 674例次)作為觀察組，其中男47例次，女22例次，年齡15 d至91歲，平均(58.30±21.13)歲。兩組患者在年齡、性別、疾病診斷等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)的管道護(hù)理：常規(guī)固定管道，進(jìn)行各類導(dǎo)管的標(biāo)識(shí)及防滑脫宣教。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施管道護(hù)理改善策略，具體做法如下：(1)成立醫(yī)院管道護(hù)理小組，查找管道護(hù)理中斷不良事件的主要因素。由護(hù)理部組織，大外科護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，各相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干任成員。小組針對(duì)2015年發(fā)生的98例次管道護(hù)理中斷事件進(jìn)行原因分析，查找導(dǎo)致管道護(hù)理中斷不良事件的主要因素，98例次中自拔導(dǎo)管53例次，占管道脫出總例數(shù)的54.08%(其中患者發(fā)生病情變化，躁動(dòng)引起的自拔導(dǎo)管26例次；患者自覺(jué)不適自行拔管21例次；其他原因自行拔管6例次)；材料因素所致導(dǎo)管脫出21例次(尿管氣囊漏氣16例次，胃管膠布固定不牢4例次，引流管縫線脫落1例次)；護(hù)士操作不當(dāng)，患者活動(dòng)牽拉導(dǎo)致管道脫出17例次；其他原因致管道脫落7例次。(2)制訂管道護(hù)理改進(jìn)方案和管道護(hù)理質(zhì)量控制改善策略：①加強(qiáng)對(duì)留置管道患者進(jìn)行病情評(píng)估，對(duì)情緒激動(dòng)或躁動(dòng)患者采取有效約束、醫(yī)護(hù)溝通后合理使用鎮(zhèn)靜劑及加強(qiáng)巡視的干預(yù)措施；②借助解剖模具對(duì)患者實(shí)行個(gè)性化管道護(hù)理宣教，注重宣教效果；③制定各管道護(hù)理規(guī)范、操作流程；采用新的管道固定方式：根據(jù)管道種類、大小選擇黏性及彈性強(qiáng)的膠布及高舉平臺(tái)固定法，以點(diǎn)帶面進(jìn)行全員的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)；④每季度對(duì)各護(hù)理單元進(jìn)行管道護(hù)理專項(xiàng)檢查，存在問(wèn)題當(dāng)場(chǎng)反饋，并在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上進(jìn)行總結(jié)反饋，提出整改措施，追蹤整改情況；⑤在醫(yī)院和大科層面開展管道護(hù)理沙龍及安全分析會(huì)，分析管道不良事件典型案例。從2016年1月起在全院開展管道護(hù)理中斷事件管理的改進(jìn)實(shí)踐。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) 比較兩組管道護(hù)理中斷事件發(fā)生率、人為拔管率及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)情況，評(píng)價(jià)改善效果。

1.3.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 管道護(hù)理中斷事件發(fā)生率：某類管道脫出例數(shù)占該類管道置管總例數(shù)的百分比。導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：我院根據(jù)留置管道的位置、作用及非計(jì)劃性拔管后相對(duì)的危害性大小進(jìn)行綜合的評(píng)估，定出導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：①高危導(dǎo)管：氣管導(dǎo)管、氣管切開套管、T管、腦室外引流管、胸腔引流管、心包引流管、縱隔引流管、吻合口以下的胃管(食道、胃、胰十二指腸切除術(shù)后)、胰管、 鼻腸管、前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管。②中危導(dǎo)管：動(dòng)脈測(cè)壓管、三腔二囊管、各類造瘺管(腎造瘺管、膀胱造瘺管等)、腎周引流管、腹腔引流管、盆腔引流管、陰道引流管、創(chuàng)口引流管、深靜脈置管、PICC。③低危導(dǎo)管：導(dǎo)尿管、普通胃管、普通氧氣管、外周靜脈導(dǎo)管。在高危、中危管道分別貼上紅色、黃色標(biāo)簽，導(dǎo)尿管、普通胃管上貼綠色標(biāo)簽，其他的低危導(dǎo)管可不貼標(biāo)簽。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)， 以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 中斷事件發(fā)生率比較 觀察組實(shí)施管道護(hù)理改善策略后，管道護(hù)理中斷發(fā)生率為0.18%(69/38 647),明顯低于對(duì)照組的0.27%(98/36 721)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.670，P=0.010)。具體事件發(fā)生率見表1。

表1 兩組不同類型管道護(hù)理中斷事件發(fā)生率比較 [%(n/N)]

2.2 中斷事件的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)比較 觀察組實(shí)施管道護(hù)理改善策略后，高危、中危及低危管道中斷率均下降(Plt;0.05)，其中以高危風(fēng)險(xiǎn)事件下降最為顯著。見表2。

表2 兩組不同類型管道護(hù)理中斷事件的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)比較 [%(n/N)]

2.3 人為拔管發(fā)生率比較 觀察組實(shí)施管道護(hù)理改善策略后，人為拔管發(fā)生率降低至0.08%(30/38 674)，明顯低于對(duì)照組的0.14%(53/36 721)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=90.000，P=0.000)。

3 討 論

隨著管道在臨床上應(yīng)用的領(lǐng)域及類型越來(lái)越廣泛，意外拔管、管道滑脫等管道中斷事件也成為臨床護(hù)理的常見問(wèn)題。管道中斷事件對(duì)患者的治療及預(yù)后產(chǎn)生消極的影響，且再次插管增加患者感染率、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)理工作量[3]。因此，積極采取有效的護(hù)理措施用于降低管道中斷率的發(fā)生，是保證護(hù)理質(zhì)量與安全的關(guān)鍵。

3.1 實(shí)施管道護(hù)理改善策略，有效降低人為拔管發(fā)生率 管道護(hù)理中斷事件的影響因素有多種：患者的病情和依從性、管道的固定方式、護(hù)理人員的護(hù)理水平及管道材料質(zhì)地等[4]，但影響每個(gè)醫(yī)院管道護(hù)理中斷事件的主要因素并非千篇一律。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5]，意外拔管與患者情緒激動(dòng)和使用鎮(zhèn)靜劑類藥物有關(guān)。本研究中，護(hù)理管道中斷事件除了與患者情緒激動(dòng)或躁動(dòng)有關(guān)外，還與患者維護(hù)管道依從性差及不知曉維護(hù)方法有關(guān)。我院自2016年實(shí)施管道護(hù)理改善策略以來(lái)，取得了良好效果，人為拔管發(fā)生率從實(shí)施前的0.14%降低至0.08%，表明了加強(qiáng)對(duì)留置管道患者進(jìn)行病情評(píng)估，對(duì)情緒激動(dòng)或躁動(dòng)患者采取有效約束、醫(yī)護(hù)溝通后合理使用鎮(zhèn)靜劑及加強(qiáng)巡視的干預(yù)措施，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化并平靜其情緒，有效地預(yù)防、制止患者自行拔管的行為；對(duì)于依從性差的患者，相關(guān)研究[6]表明：有計(jì)劃性、系統(tǒng)性、針對(duì)性地對(duì)患者及家屬開展宣教，能調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性和自身安全防范意識(shí)，提高管道護(hù)理質(zhì)量。本研究中，針對(duì)神志清醒但管道維護(hù)依從性差的患者，通過(guò)改進(jìn)護(hù)患溝通模式及進(jìn)行個(gè)性化的宣教：置管前利用解剖模具對(duì)患者及陪護(hù)人員進(jìn)行管道留置目的及保護(hù)方法的宣教，置管后及時(shí)評(píng)估其掌握情況并按需強(qiáng)化宣教，注重評(píng)價(jià)宣教效果，能夠有效激勵(lì)患者及陪護(hù)人員積極主動(dòng)參與管道的維護(hù)，提高維護(hù)管道的依從性，有效降低人為拔管引起的管道護(hù)理中斷率。

3.2 管道護(hù)理改善策略的實(shí)施，有效降低管道護(hù)理中斷事件的發(fā)生 優(yōu)化了管道中斷事件的結(jié)局。管道固定不牢、護(hù)理人員的管道護(hù)理知識(shí)及水平限制，也是管道護(hù)理中斷事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。據(jù)報(bào)道[7]，護(hù)理人員的知、信、行(知識(shí)、態(tài)度、行為)提高，有助于提高管道護(hù)理的安全性及有效性。部分學(xué)者通過(guò)對(duì)非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)因素和管道固定缺陷因素進(jìn)行分析，表明操作方法是非計(jì)劃性拔管最關(guān)鍵的因素，管道固定方法是否規(guī)范是發(fā)生管道固定缺陷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，規(guī)范并提高醫(yī)務(wù)人員的管道固定操作方法是降低非計(jì)劃性拔管的根本措施[8-9]。我院從管道固定著手，采用管道固定新方法：根據(jù)管道類型及大小，選擇黏性及彈性強(qiáng)的膠布并配合使用高舉平臺(tái)法進(jìn)行固定，有效避免了管道受牽拉時(shí)膠布斷裂引起的管道松動(dòng)及固定無(wú)效。同時(shí)，以點(diǎn)帶面對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行管道固定標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，并且強(qiáng)化對(duì)重要引流和支持生命的高危、中危管道的培訓(xùn)及考核，有效地提高了護(hù)理人員對(duì)管道護(hù)理的認(rèn)識(shí)及固定操作水平，這與張紅輝等[10]研究一致。此外，管道護(hù)理小組實(shí)行季度性管道護(hù)理專項(xiàng)檢查，能夠?qū)⒋嬖诘膯?wèn)題及時(shí)反饋并促進(jìn)護(hù)理人員進(jìn)行有效地整改；組織開展管道護(hù)理沙龍及管道護(hù)理安全分析會(huì)，重點(diǎn)分析高危、中危管道護(hù)理中斷事件的典型案例，培養(yǎng)護(hù)理人員管道風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理意識(shí)，更加關(guān)注高危及中危管道的護(hù)理。相關(guān)研究也表明[11-12]，通過(guò)統(tǒng)一管道固定標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理流程、以點(diǎn)帶面進(jìn)行培訓(xùn)及考核、實(shí)行管道護(hù)理質(zhì)量檢查并持續(xù)改進(jìn)、組織護(hù)理人員對(duì)管道護(hù)理不良事件進(jìn)行反饋及分析、對(duì)護(hù)士進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范和應(yīng)對(duì)處理能力的培養(yǎng)，能夠有效減少各類管道非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。通過(guò)多措并舉，提高了我院護(hù)理人員對(duì)管道護(hù)理的認(rèn)知度、維護(hù)性和依從性，增強(qiáng)了護(hù)理人員管道護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，有效地降低了我院管道護(hù)理中斷率，優(yōu)化了管道護(hù)理中斷事件結(jié)局。從表1及表2結(jié)果可看出，我院各類管道護(hù)理中斷率均下降，并且高危、中危管道中斷率下降最為明顯，分別從改善前的0.84%和0.15%下降至改善后的0.24%與0.07%(Plt;0.05)。

綜上所述，加強(qiáng)對(duì)留置管道患者進(jìn)行病情評(píng)估及干預(yù)、實(shí)行個(gè)性化宣教、進(jìn)行季度性管道護(hù)理專項(xiàng)檢查及開展管道護(hù)理沙龍等管道護(hù)理改善策略，能有效降低人為拔管發(fā)生率，減少管道護(hù)理中斷事件發(fā)生，改善管道中斷事件結(jié)局，值得臨床應(yīng)用推廣。

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