周潔

【中圖分類號】R593 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）11--02

1 臨床資料

患者，男，75 歲，以間斷發(fā)作惡心乏力半年，腹痛伴黃疸10天于2015年3月2日入院，患者半年來間斷出現(xiàn)惡心、乏力、食欲減退，10天來出現(xiàn)上腹持續(xù)性輕微隱痛不適，無放射痛，伴皮膚鞏膜輕度黃染，尿色呈濃茶色，院外查肝功能：總膽紅素（TBIL）125.2 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）118.2μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）161.5 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）122.1 U/L，堿性磷酸酶（ALP）85.4 U/L，γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶（GGT）365.1 U/L。腹部CT：膽囊炎伴膽囊周圍積液，胰頭形態(tài)飽滿，膽管及胰管擴張。腹部彩超：胰頭增大，胰管擴張，膽囊炎，膽總管上段擴張?？紤]為胰腺癌、梗阻性黃疸，予禁食、抗感染、保肝并減輕膽汁淤積、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥保守治療，癥狀無緩解，多次復查肝功能示TBIL進行性上升，故收住入院。查體：神志清，全身皮膚黏膜及鞏膜輕度黃染，心肺聽診無殊，腹平軟，右上腹及劍突下有輕壓痛，無明顯反跳痛，肝區(qū)叩擊痛陽性，肝臟可觸及，肋下2cm，Murphy 征陰性，腸鳴音4次/min，雙下肢無水腫。2015年3月3日實驗室及特殊檢查：尿常規(guī)示pH = 7.1，尿膽紅素150μmol/L，尿蛋白陰性，尿蛋白/肌酐0.45；血常規(guī)嗜酸性粒細胞0.6*10^9/L、大便常規(guī)正常，ESR、CRP 正常， 血淀粉酶96U/L，血脂肪酶573.1U/L，IgG 22.3g/L，IgM 4.14 g/L，IgG4亞型3.5g/L，C3、C4正常。肝功能：總膽紅素（TBIL）324.4μmol/L，直接膽紅素（DBIL）234.5μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）1402U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）1258U/L，堿性磷酸酶（ALP）252U/L，γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶（GGT）565U/L， CA199 42.13u/ml，其余腫瘤標志物正常，腎功能、血脂、LDH、甲乙丙戊肝抗體均正常，抗核抗體和類風濕因子（RF）陽性，抗雙鏈DNA抗體、抗可提取核糖核抗原（ENA）、抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（ANCA）均陰性。上腹部MR：胰頭增大，膽囊炎，膽總管上段擴張。因患者高齡，家屬考慮保守治療，行ERCP+EMBD手術(shù)（內(nèi)鏡下膽管金屬支架引流術(shù)），上述癥狀改善后出院，門診隨訪。2017年4月1日胸部CT：右肺上葉后段結(jié)節(jié)。2017年5月5日胸部CT：兩肺多個結(jié)節(jié)，兩側(cè)胸腔積液，腹腔少量積液，膽總管內(nèi)見導管影植入，肝內(nèi)膽管積氣。為進一步明確肺部結(jié)節(jié)性質(zhì)，當日2017.5.5再次入院。入院后肺結(jié)節(jié)活檢病理：大量淋巴、漿細胞浸潤。予以甲強龍治療（40 mg/d），膽紅素逐漸下降，5日后改為32m/d，膽紅素繼續(xù)下降，激素治療13日后復查肝功，ALT87.1u/L，TBIL74.7umoL/L，DBIL66.3umoL/L，ALP180U/L，GGT4l.0u/L，激素治療16日后患者出院，出院前復查腹部彩超胰腺較前減小，肺部結(jié)節(jié)較前減少。甲強龍改為28mg/d連服10日，再減量至24mg/d，門診隨訪調(diào)節(jié)藥量。目前患者恢復良好。

2 討論

IgG4相關(guān)疾?。↖gG4-RD）是一組罕見的以血清IgG4水平增高，受累組織中大量IgG4陽性漿細胞浸潤以及廣泛纖維化為特征的多器官系統(tǒng)（如神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等）受累的自身免疫疾病[1-3]。1995年，日本學者發(fā)現(xiàn)一種伴隨外周血IgG4水平明顯升高，胰腺組織中大量IgG4陽性漿細胞浸潤且對激素治療非常敏感的胰腺炎，稱之為AIP[4-5]。后來在淚腺、唾液腺、肺、肝臟、膽道及腹膜后組織等組織中也發(fā)現(xiàn)存在以外周血IgG4升高，病變組織廣泛纖維化伴隨大量IgG4陽性漿細胞浸潤的硬化性疾病，故統(tǒng)稱為IRD[4-5]。

部分IgG4-RD的病變局限于單一器官多年，絕大多數(shù)同時或相繼有2個或多個器官受累，胰腺為IgG4-RD最易受累器官，文獻[6]報道92.2%的AIP患者有胰腺以外的病變，較常見的有膽道、肺及肺門淋巴結(jié)、胰周及腹膜后淋巴結(jié)、淚腺和涎腺、腎臟等。在實際臨床工作中，IgG4-RD有時與惡性腫瘤不易鑒別，例如AIP誤診為胰腺癌者并不鮮見[7-8]，易造成誤診誤治，甚至誤行手術(shù)，給患者造成不必要的痛苦。本患者最初即誤診為胰腺癌，因高齡，未行手術(shù)治療及進一步胰腺組織病理學檢查。

由于術(shù)前很難獲得胰腺組織的病理資料，臨床上IgG4相關(guān)AIP與胰腺癌的鑒別，主要需依靠其臨床表現(xiàn)、具有特征性的血生化、影像學表現(xiàn)，及對激素治療反應。 本病最具特征性的表現(xiàn)為梗阻性黃疸，可出現(xiàn)皮膚瘙癢、發(fā)熱、乏力、體質(zhì)量下降等表現(xiàn)，可伴輕度腹痛、腹脹及復發(fā)性胰腺炎等表現(xiàn)。血清學特點：IgG4水平顯著升高。有研究表明，血IgG4血清濃度>1.40g/L對AIP診斷的敏感度及特異度分別為76%和93%，激素治療后血IgG4可下降[9]。影像學表現(xiàn)：胰腺彌漫性增大，其邊緣正常的羽毛狀結(jié)構(gòu)模糊消失，當病變較為局限時可見類似瘤樣腫塊，增強掃描病變區(qū)域胰腺實質(zhì)均勻強化。在胰腺周圍間隙，由于漿細胞的浸潤可見胰周纖維環(huán)，且該環(huán)在增強掃描中表現(xiàn)為延遲強化。主胰管彌漫性或節(jié)段性不規(guī)則狹窄，多發(fā)深部淋巴結(jié)腫大。最后，IgG4-RD對于糖皮質(zhì)激素治療十分敏感，予糖皮質(zhì)激素治療后患者癥狀、體征、血清學指標、影像學表現(xiàn)均可得到明顯改善，預后良好，但停藥后易復發(fā)，再次予糖皮質(zhì)激素治療仍敏感。

IgG4-RD是風濕免疫界的一支新秀，近幾年才作為一種系統(tǒng)性疾病得到大家的廣泛關(guān)注，目前其發(fā)病機制尚不十分明確，明確診斷也相對困難，相信隨著對本病研究的不斷進展，人們對它的整體認識一定會越來越深入。

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