尤慧玲，龍耀斌

Shaker訓(xùn)練與下頦抗阻力訓(xùn)練對鼻咽癌放療后吞咽障礙的療效比較

尤慧玲，龍耀斌

目的 比較Shaker訓(xùn)練與下頦抗阻力(CTAR)訓(xùn)練在鼻咽癌放療后吞咽障礙中的療效。方法 2015年8月至2017年2月，鼻咽癌放療后吞咽障礙患者90例隨機(jī)均分為對照組、Shaker組和CTAR組。對照組予常規(guī)吞咽訓(xùn)練，Shaker組加用Shaker訓(xùn)練法，CTAR組加用CTAR訓(xùn)練。訓(xùn)練前及訓(xùn)練2周、4周和6周后，電視熒光透視檢查(VFSS)評定滲透-誤吸程度。結(jié)果 干預(yù)前三組間VFSS評級無顯著性差異(F=0.551,P＞0.05)。干預(yù)后，對照組評級無顯著性變化(F=1.774,P＞0.05)，其余兩組均顯著下降(F＞5.317,p＜0.001)；Shaker組和CTAR組在治療4周和6周后，評級均顯著低于對照組(p＜0.001)，Shaker組和CTAR組之間無顯著性差異(P＞0.05)。CTAR組(86.67%)和Shaker組(76.67%)總有效率高于對照組(43.33%)(χ2＞2.079,p＜0.05)，Shaker組和CTAR組之間無顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)論 對鼻咽癌放療后吞咽障礙，CTAR訓(xùn)練能取得與Shaker訓(xùn)練相似的康復(fù)效果，但更易為患者接受。

鼻咽癌；放射療法；吞咽障礙；Shaker訓(xùn)練；下頦抗阻力訓(xùn)練

鼻咽癌是中國南方常見的原發(fā)于鼻咽部的惡性腫瘤，放療是目前臨床上首選治療手段，但常損傷腦神經(jīng)或腦干；隨著放療時間延長，參與吞咽及咀嚼的肌群發(fā)生纖維化，進(jìn)而發(fā)生失用性萎縮[1]。鼻咽癌放療后吞咽障礙發(fā)生率27%～80%[2]，可引起一系列并發(fā)癥，如吸入性肺炎、永久或長期留置鼻飼管，降低患者生活質(zhì)量。

康復(fù)治療是放療后所致吞咽障礙最重要的治療方案，其中吞咽功能相關(guān)肌肉的改善對吞咽恢復(fù)起關(guān)鍵作用。Shaker訓(xùn)練法通過刺激舌骨上肌收縮使喉上抬，促進(jìn)食管上段括約肌開放，改善吞咽功能[3]。Yoon等改進(jìn)Shaker訓(xùn)練法，創(chuàng)新下頦抗阻力(Chin Tuck Against Resistance,CTAR)訓(xùn)練[4]。本研究比較Shaker訓(xùn)練法與CTAR訓(xùn)練在鼻咽癌放療后吞咽障礙中的療效，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月至2017年2月，在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科住院的鼻咽癌患者90例，原診鼻咽鏡組織病理均符合世界衛(wèi)生組織鼻咽癌病理組織學(xué)分類低分化鱗癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～65歲，初次發(fā)病，病理分期Ⅰ～Ⅲ期；②放化療后出現(xiàn)吞咽困難，洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級以上[6]，甚至采用鼻飼進(jìn)食；③生命體征平穩(wěn)，神志清楚，同意參加研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重并發(fā)癥；②既往有口腔、咽、食管結(jié)構(gòu)及頸部異常等；③自行接受影響療效的其他治療；④嚴(yán)重的精神疾病、完全性失語或感覺性失語，不能配合治療；⑤評價指標(biāo)記錄不全；⑥患者自行退出。

所有患者均書面知情同意，并經(jīng)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、Shaker組和CTAR組，每組各30例。三組性別、年齡及放療后出現(xiàn)吞咽困難時間無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 各組一般資料比較

1.2 方法

對照組行常規(guī)吞咽訓(xùn)練；Shaker組給予Shaker訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)吞咽訓(xùn)練；CTAR組給予CTAR訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)吞咽訓(xùn)練。每周7 d，共6周。

1.2.1 常規(guī)吞咽訓(xùn)練

①舌功能訓(xùn)練：舌放平后行后縮、側(cè)伸、彈響、繞唇舔練習(xí)。②鍛煉下頜：行口張開、閉合，前后及左右移動，上下牙行扣齒鍛煉。③空吞咽訓(xùn)練。每個動作重復(fù)10次為1組，每天早中晚各做3組。

1.2.2 Shaker訓(xùn)練

患者仰臥在平坦的床面，抬起頭及頸部，肩不離開床面，下頜盡力接近前胸，眼睛看到腳趾，分別進(jìn)行等長收縮與等速收縮。等長收縮時，動作完成后維持1 min，放松1 min；等速收縮時，連續(xù)頭抬升30次。每天早中晚各做3組。

1.2.3 CTAR訓(xùn)練

患者端坐在椅子上，將充氣皮球放在下頦和胸骨柄之間?；颊邇?nèi)收下頦，盡量擠壓皮球。等長收縮時，維持動作1 min，放松1 min；等速收縮時，連續(xù)擠壓皮球30次。每天早中晚各做3組。

1.3 評價方法

入院后，三組患者均行電視透視檢查(Video Fluoroscopy Swallowing Study,VFSS)；接受吞咽康復(fù)2周、4周、6周后，再次行VFSS檢查。

采用PHLIPS數(shù)字多功能X線機(jī)攝患者側(cè)位相，圖像能清晰觀察唇、硬腭、軟腭、咽后壁、環(huán)咽段、舌骨及部分頸椎。以C3椎體前下角作為定位標(biāo)志，以C3椎體前下角和C5椎體前上角的連線作為Y軸，固定金屬標(biāo)志物粘于兩下頜骨角連線中點(diǎn)頦部皮膚?；颊叻謩e吞咽液體鋇食l ml、液體鋇食10 ml、半固體鋇食10 ml、固體鋇食10 ml。實(shí)時視頻記錄。使用圖像軟件慢速逐幀回放，進(jìn)行相關(guān)測定及分析，觀察誤吸并統(tǒng)計(jì)無效吞咽次數(shù)。

采用Rosenbek滲透-誤吸量表對滲透-誤吸程度進(jìn)行分級[7]。1級，對比劑未進(jìn)入氣道；2級，對比劑進(jìn)入氣道，潴留聲帶以上，并被清除出氣道；3級，對比劑進(jìn)入氣道，潴留聲帶以上，未被清除出氣道；4級，對比劑進(jìn)入氣道，附著在聲帶，并被清除出氣道；5級，對比劑進(jìn)入氣道，附著在聲帶，未被清除出氣道；6級，對比劑進(jìn)入氣道，在聲帶以下，可被清除出氣道；7級，對比劑進(jìn)入氣道，在聲帶以下，用力亦不能清除出氣道；8級，對比劑進(jìn)入氣道，在聲帶以下，無用力清除表現(xiàn)，吞咽時無咳嗽反射。

進(jìn)行吞咽功能評價的治療師均不參加康復(fù)治療。

臨床療效評定：無效，訓(xùn)練前后吞咽功能無變化；有效，訓(xùn)練后VFSS降低1個評級；顯效，訓(xùn)練后VFSS降低2個以上評級；痊愈，吞咽功能恢復(fù)正常。計(jì)算總有效率(有效及以上)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以(xˉ±s)表示。組間VFSS分級比較采用單因素方差分析。治療后臨床療效比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)多個樣本比較的秩和檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 VFSS分級

觀察期間，無中途退出、死亡病例，所有患者資料納入統(tǒng)計(jì)分析。治療前后，對照組VFSS分級無顯著性差異(P＞0.05)，Shaker組和CTAR組治療4周和6周時，分級較前降低(p＜0.05)，4周和6周比較分級無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

組間比較，治療前及治療2周時，三組間VFSS分級無顯著性差異(P＞0.05)，治療4周和6周時有非常高度顯著性差異(p＜0.001)。兩兩比較，治療4周和6周時，Shaker組和CTAR組VFSS分級均較對照組顯著降低(p＜0.001)，但Shaker組和CTAR組之間無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

2.2 臨床療效

對照組總有效率43.33%，Shaker組76.67%，CTAR組86.67%(p＜0.05)。兩兩比較表明，Shaker組和CTAR組總有效率優(yōu)于對照組(p＜0.05)，Shaker組和CTAR組之間無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

3 討論

吞咽是一個復(fù)雜的過程，涉及許多肌肉，其中舌骨上肌群的頦舌骨肌、下頜舌骨肌、莖突舌骨肌、二腹肌共同作用為喉上抬，有助于食管上括約肌在吞咽時開放，允許食物進(jìn)入食道。鼻咽癌放療后易造成一側(cè)或雙側(cè)后組(Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ)顱神經(jīng)損傷，引起咽反射減弱或消失、聲帶麻痹、軟腭上提不能、舌萎縮、咽縮肌無力、環(huán)咽肌痙攣等，導(dǎo)致吞咽功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[8-13]。

康復(fù)訓(xùn)練是吞咽障礙的主要治療手段[14-15]。有研究表明[16]，鼻咽癌放療后吞咽困難患者環(huán)咽肌正常開放率接近于0，常規(guī)訓(xùn)練后患者環(huán)咽肌正常開放率可提高至21.5%。表明康復(fù)治療可在一定程度上改善患者神經(jīng)-肌肉功能，促進(jìn)吞咽相關(guān)肌群功能恢復(fù)。

Shaker訓(xùn)練法由美國Shaker教授及其團(tuán)隊(duì)開發(fā)[17]，目的是加強(qiáng)舌骨上肌、甲狀舌骨肌收縮，促進(jìn)喉上抬和上食管括約肌松弛開放[18-21]。研究顯示，抗疲勞誘導(dǎo)運(yùn)動能使蛋白質(zhì)合成率顯著增加[22]。White等[8]使用表面肌電圖光譜分析，研究健康成年受試者Shaker訓(xùn)練時舌骨上肌、舌骨下肌及胸鎖乳突肌的疲勞進(jìn)展，結(jié)果表明，Shaker訓(xùn)練法能提高胸鎖乳突肌抗疲勞性：最初導(dǎo)致胸鎖乳突肌短暫疲勞、運(yùn)動負(fù)荷后舌骨上肌及舌骨下肌抗疲勞性下降；但持續(xù)訓(xùn)練后，疲勞期逐漸消失，治療效果提高。

表2 治療前后三組VFSS評級比較

表3 三組臨床療效比較(n)

與Shaker訓(xùn)練法需平臥位不同，患者坐著椅子上就可以完成CTAR訓(xùn)練，并可取得同樣的效果。下頦內(nèi)收是吞咽障礙治療的補(bǔ)償策略之一，包括頭屈曲、頸屈曲及頭頸聯(lián)合屈曲。頭屈曲及頸屈曲激活舌骨上肌、甲狀舌骨肌及舌骨下肌群共同收縮，牽拉下頜骨移向胸骨[23]。CTAR訓(xùn)練以皮球彈性對抗以加強(qiáng)舌骨上肌群收縮，與Shaker訓(xùn)練法的內(nèi)涵大致相同。

Yoon等[4]首先在正常成年人中研究用皮球作為阻力放在下頦進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，以激活舌骨上肌群，表面肌電圖檢查表明，通過等長與等速模式能產(chǎn)生更大激活，CTAR訓(xùn)練在等長收縮任務(wù)時，比Shaker訓(xùn)練法能更明顯地激活肌電活動。

本研究顯示，Shaker訓(xùn)練法和CTAR訓(xùn)練均對鼻咽癌吞咽障礙患者有效，且療效相似。表面肌電圖研究顯示，舌骨上肌在CTAR訓(xùn)練比Shaker訓(xùn)練更能耐疲勞[24]。

鼻咽癌患者由于頸部肌群不同程度纖維化，肌力下降影響頭前屈，傳統(tǒng)的Shaker訓(xùn)練法對許多老年患者具有挑戰(zhàn)性，患者很難看到腳趾，不能完成動作[25-26]；另外，患者平臥位進(jìn)行抬頭運(yùn)動，頭部回到平躺位時仍需用力；而CTAR訓(xùn)練頭部復(fù)位所需的力量要小得多。CTAR訓(xùn)練更易為患者接受，更易完成。但CTAR訓(xùn)練不適用于病情需要平躺的患者。兩者可根據(jù)不同患者需要選擇實(shí)施。

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Comparison of Shaker Exercise and Chin Tuck Against Resistance Exercise for Radiation-induced Dysphagia after Nasopharyngeal Carcinoma

YOU Hui-ling,LONG Yao-bin
Department of Rehabilitation Medicine,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning,Guangxi 530021,China

LONG Yao-bin.E-mail:long232316@163.com

Objective To compare the effect of Shaker exercise and Chin Tuck Against Resistance(CTAR)exercise on dysphagia after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma(NPC).Methods From August,2015 to February,2017,90 patients with dysphagia after radiotherapy for NPC were randomly divided into control group,Shaker group and CTAR group equally.The control group

routine swallowing training,while the Shaker group accepted Shaker exercise and CTAR group accepted CTAR exercise in addition.They were assessed with Penetration-Aspiration Scale under video fluoroscopic swallowing study(VFSS)before,and two weeks,four weeks and six weeks after exercise.Results There was no significant difference in VFSS score among the three groups before intervention(F=0.551,P＞0.05).The score decreased after intervention in Shaker group and CTAR group(F＞5.317,p＜0.001),but varied less in the control group(F=1.774,P＞0.05).However,it was less in Shaker group and CTAR group than in the control group(p＜0.001),and it was not significantly different between Shaker group and CTAR group after 4 weeks and 6 weeks of intervention(P＞0.05).The total effective rate was 86.67%in CTAR group and 76.67%in Shaker group,that was significantly higher than 43.33%in the control group(χ2＞2.079,p＜0.05),and it was not significantly different between Shaker group and CTAR group(P＞0.05).Conclusion CTAR exercise is effective on dysphagia after radiotherapy for NPC,which is similar to those of Shaker exercise,and more acceptable and easier to persist.

nasopharyngeal carcinoma;radiotherapy;dysphagia;Shaker exercise;Chin TuckAgainst Resistance exercise

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.11.016

R739.6

A

1006-9771(2017)11-1317-04

[本文著錄格式] 尤慧玲，龍耀斌.Shaker訓(xùn)練與下頦抗阻力訓(xùn)練對鼻咽癌放療后吞咽障礙的療效比較[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23(11):1317-1320.

CITED AS:You HL,Long YB.Comparison of Shaker exercise and Chin Tuck Against Resistance exercise for radiation-induced dysphagia after nasopharyngeal carcinoma[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(11):1317-1320.

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西南寧市530021。作者簡介：尤慧玲(1990-)，女，緬甸仰光市人，碩士研究生，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：龍耀斌(1974-)，男，壯族，廣西南寧市人，博士，主任醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。E-mail:long232316@163.com。

2017-05-05

2017-06-28)