黃文柱，嚴文，王志軍，陳祿，崔淑儀

基于康復花園的園藝訓練對手外傷術后的康復效果

黃文柱1，嚴文1，王志軍1，陳祿1，崔淑儀2

目的 觀察基于康復花園的園藝訓練對手外傷術后的康復效果。方法 2015年1月至2016年12月，手外傷手術修復后存在功能障礙的患者78例隨機等分為對照組和觀察組。對照組采用常規(guī)康復治療，觀察組在對照組的基礎上進行基于康復花園的園藝訓練，共28 d。分別于治療前后測量手總主動活動度(TAM)，進行上肢功能評分(DASH)、Carroll手功能評分(UEFT)。結果 治療后兩組TAM、DASH、UEFT均較治療前顯著改善(t＞10.632,p＜0.001)，觀察組優(yōu)于對照組(t＞2.269,p＜0.05)。結論 基于康復花園的模擬園藝訓練能有效改善手外傷患者手功能和上肢功能。

手外傷；園藝訓練；康復花園；手功能

手不僅是人體的一個器官，更是勞動的“工具”。通過作業(yè)治療等康復措施，促進手外傷患者功能恢復，是幫助他們就業(yè)或再就業(yè)、回歸家庭和社會的重要手段[1-3]。調查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)手外傷患者都有從事農業(yè)的經歷，有從事果蔬、花卉及與園林相關的技能。把園藝專業(yè)技能訓練引入手外傷康復成為研究新方向[4-5]?？祻突▓@(healing garden)是園林學、臨床醫(yī)學、工程學多學科結合的產物，為患者康復提供集觀賞性、治療性為一體的戶外輔助治療空間[6-8]。我們在康復花園中設計模擬園藝技能訓練設施，為手外傷患者提供模擬現(xiàn)場園藝工作的空間進行園藝訓練，探索開展園藝專業(yè)技能訓練的新模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2016年12月本院收治的急性手外傷經手術修復后存在功能障礙的患者78例。

納入標準：①手部掌指骨內固定術后拔出內固定，或清創(chuàng)縫合肌腱修復術后已拆除縫線1周，傷口愈合良好，有明顯功能障礙，術后手指總主動活動度(Total Active Movement,TAM)[9]120°～220°，能完成基本園藝訓練；②年齡20～45歲，單純創(chuàng)傷，無全身疾??；③能堅持進行康復治療；④對植物和藥品無過敏；⑤簽署同意參加本研究的書面承諾。

排除標準：妊娠或哺乳期婦女。

隨機數(shù)字表法分為對照組(n=39)和觀察組(n=39)，兩組患者性別、年齡、受傷原因、受傷部位及受傷性質等均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

1.2.1.1 音頻治療配合中藥熏洗

音頻電治療采用頻率2000 Hz等幅正弦電流治療儀，電極片置于患側前臂屈側和伸側，電流強度以可以耐受為宜，每次20 min，每天1次。

中藥熏蒸藥物采用三痹湯，將藥物包放于中藥熏蒸機中，加水1000 ml，溫和煎煮30 min，冷卻至39～50℃?；颊咦唬贾旁谡羝谏戏?，每天30 min，共28 d。

1.2.1.2 手腕及手指運動功能訓練

在治療師指導下行運動功能練習，包括提物或鉤物、手指夾物、手持物、手鉗物、握圓柱狀物體、抓物，每個動作10次為1組，每天6組，連續(xù)28 d。

1.2.1.3 肌力、耐力訓練

在治療師指導下用彈簧器、彈力帶、手運動器進行手部肌力耐力訓練，每天20 min，連續(xù)28 d。

1.2.1.4 室內作業(yè)治療

實體覺訓練、定位覺訓練、脫敏訓練、日常生活活動訓練及室內手藝文藝活動，每天30 min，連續(xù)28 d。

1.2.2 觀察組

在對照組治療基礎上，在康復治療師指導下，進行基于康復花園的模擬園藝技能訓練。

初期，治療項目以播種、育苗、松土、除草、施肥等簡單工序為主，在治療師幫助下完成移植、修剪、澆水、換盤、收獲、植樹、花壇制作、采摘蔬果等難度較大作業(yè)，學習使用各種容器制作盆景或盆栽植物等復雜工序。

中期，治療項目重點轉向獨立進行澆水、移植、修剪、換盤、收獲、采摘蔬果等復雜工序為主。

后期由患者自主完成整個園藝工序。

橈神經損傷患者側重訓練播種、除草、施肥、修剪、澆水、植樹、花壇制作；尺神經損傷患者側重訓練播種、除草、施肥、收獲、采摘蔬果、植樹；正中神經損傷患者側重訓練播種、育苗、除草、換盤、花壇制作；屈肌腱修復術后患者側重訓練育苗、松土、施肥、移植、澆水；伸肌腱修復術后患者側重訓練播種、除草、移植、修剪、采摘蔬果。

每天30 min，連續(xù)28 d。

1.3 療效評定

分別于治療前、治療28 d后，采用手指TAM、上肢功能評定量表(Disability of Arm Shoulder and Hand,DASH)[10]、Carroll手功能評定(Upper Extremity Function Test,UEFT)對患者進行評定。由專人負責所有評定。

TAM評價標準：優(yōu)，屈伸活動正常，TAM＞220°；良，功能為健指的75%以上，TAM＞200°～220°；中，功能為健指的50%～75%， TAM ＞180°～200°；差，功能為健指的50%以下，TAM≤180°；極差，結果不如以前。

DASH包括兩大類內容：生活能力和社會活動能力的受限程度，共23項；上肢不適癥狀及對睡眠的影響、患者的自我滿意程度，共7項。DASH評分越小，提示功能越好[11]。

UEFT評定分為6類33項。Ⅰ～Ⅳ類測量手的抓握、側捏和對指功能，Ⅴ～Ⅵ類測量患者上肢運動的穩(wěn)定性和協(xié)調性，評分越高表示功能越好。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料符合正態(tài)分布，用(xˉ±s)表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料行χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

治療前，兩組患者TAM、DASH評分、UEFT評分無顯著性差異(P＞0.05)；治療后，兩組TAM、DASH評分、UEFT評分較治療前顯著改善(p＜0.001)，觀察組優(yōu)于對照組(p＜0.05)。見表2～表4。

表2 兩組治療前后TAM比較(°)

表3 兩組治療前后DASH評分比較

表4 兩組治療前后UEFT評分比較

3 討論

手外傷病因多種多樣，損傷程度也各有不同。有研究表明，在拔出內固定或拆除縫線后，患者大多出現(xiàn)肌纖維明顯萎縮，關節(jié)活動度下降。如果肌腱粘連和肌肉萎縮得不到有效康復，部分患者會失去部分功能[12-13]。研究表明，手外傷康復后期，在強化主動活動基礎上，輔以被動活動訓練，能促進再生組織按新的應力方向重新排列、塑型；保持肌腱滑動，可有效防止粘連；逐漸增加肌肉運動強度和難度，可防止因長時間制動引起的手部肌肉萎縮，對手外傷術后手功能全面康復有重要意義[14-17]。

手外傷術后常規(guī)康復治療包括物理治療、關節(jié)活動度訓練、輔助器具及矯形器的使用、肌力耐力訓練、作業(yè)治療等。這些治療措施基本上都是室內訓練，與患者以往體驗較少交匯，患者缺乏認同感，較枯燥乏味，難以調動患者主動訓練的積極性。園藝療法是輕度體力勞動和輕度腦力勞動相結合的康復方法，不但與大腦皮質的運動區(qū)、大腦基底核、小腦等感覺系統(tǒng)信息處理密切相關，而且能防止肌肉萎縮和關節(jié)固縮，維持肢體協(xié)調，改善手部纖巧運動[18]。

康復花園基于支持基本的園藝活動而建立，是室內康復訓練的擴展。康復花園內設置模擬園藝訓練的設施，讓患者在真實作業(yè)環(huán)境中恢復各種園藝作業(yè)技能，增強手部肌肉力量，改善關節(jié)活動度，提高手部協(xié)調性，促進手部感覺恢復，達到作業(yè)康復訓練目標，為回歸工作崗位做準備[19-21]。

本研究顯示，園藝作業(yè)訓練有助于強化手功能康復?；诳祻突▓@的園藝訓練通過提高手的抓握、側捏和對指能力，提高上肢肌力和關節(jié)活動度，增加運動的穩(wěn)定性和協(xié)調性[22-24]。

患者在室內作業(yè)基礎上增加室外模擬園藝作業(yè)，在康復治療師指導下，根據(jù)手外傷患者肌腱粘連和肌肉萎縮的特點，結合園藝整個工序進行訓練。

初期，患者肌腱粘連和肌肉萎縮較為嚴重，著重安排簡單工序為主，并在治療師幫助下完成難度較大作業(yè)。中期，肌腱粘連和肌肉萎縮得到部分改善，治療重點向復雜工序轉變。后期則由患者自主完成整個園藝工序。根據(jù)受傷部位及性質不同，進行有針對性的園藝訓練，如橈神經損傷者側重園藝工序的伸腕屈指、伸指屈腕、分指，伸腕伸指，拇指外展，前臂外展訓練；尺神經損傷者側重園藝工序的手指開合、夾持、手指屈伸訓練；正中神經損傷側重握、擠、對指訓練；屈肌腱修復術后患者側重屈指、鉤指、握拳訓練；伸肌腱修復術后患者側重進行患側掌指關節(jié)、指間關節(jié)的主動屈指、被動伸指訓練。

手部功能康復首先是關節(jié)活動度的康復，其次是肌力康復、感覺(觸覺)康復。通過有針對性的反復訓練播種、扦插、上盆、種植配置等的輕勞力活動，和整地、澆水、施肥等重勞力活動，手的肌力、活動度和感覺(觸覺)都得到訓練，從而提高作業(yè)技能熟練度及日常生活工作的能力；同時也能使痙攣肌肉及纖維松弛，關節(jié)強直與攣縮緩解，肌腱應力重塑，手的本體感覺重建，患者持續(xù)操作的耐力、視力色覺反饋等增強[25-26]。

綜上所述，通過基于康復花園的模擬園藝訓練，能夠有效改善手外傷患者手功能及上肢功能，特別是對患者上肢日常活動能力的改善更為顯著。

本研究樣本量較小，研究局限于模擬園藝訓練對手外傷術后手功能康復研究，而對手外傷術后功能障礙患者精神、社會影響方面的影響還有待進一步觀察。

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Effects of Horticultural Training Based on Healing Garden on Hand Function after Operation for Hand Trauma

HUANG Wen-zhu1,YAN Wen1,WANG Zhi-jun1,CHEN Lu1,CUI Shu-yi2
1.The Fifth People's Hospital of Foshan City(Affiliated Hospital of Foshan University)Rehabilitation Research Institute,Foshan,Guangdong 528211,China;2.Association of Rehabilitation Medicine of Foshan City,Foshan,Guangdong 528211,China

WANG Zhi-jun.E-mail:xqhwz@163.com

Objective To observe the effect of horticultural training based on healing garden as rehabilitation for post-operation of hand trauma.Methods From January,2015 to December,2016,78 patients with functional disorder after operation for hand trauma were randomized into control group and observation group equally.All the patients accepted routine rehabilitation,while the observation group accepted horticultural training based on healing garden in addition,for 28 days.They were assessed with Total Active Movement(TAM),Disability of Arm Shoulder and Hand(DASH),and Upper Extremity Function Test(UEFT)before and after treatment.Results The scores of TAM,DASH and UEFT improved in both groups after treatment(t＞10.632,p＜0.001),and improved more in the observation group than in the control group(t＞2.269,p＜0.05).Conclusion The horticultural training based on healing garden may promote the recovery of movement of fingers,function of hand and upper limbs in patients after hand trauma.

hand trauma;horticultural training;healing garden;hand function

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.11.018

R681.7

A

1006-9771(2017)11-1326-04

[本文著錄格式] 黃文柱，嚴文，王志軍，等.基于康復花園的園藝訓練對手外傷術后的康復效果[J].中國康復理論與實踐,2017,23(11):1326-1329.

CITED AS:Huang WZ,Yan W,Wang ZJ,et al.Effects of horticultural training based on healing garden on hand function after operation for hand trauma[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(11):1326-1329.

1.廣東省醫(yī)學科研基金項目(No.A2013686)；2.佛山市醫(yī)學重點?？婆嘤椖?No.Fspy3-2015027)；3.佛山市“十三五”重點醫(yī)學專科建設項目(No.FSZDZK135033)。

1.佛山市第五人民醫(yī)院(佛山科學技術學院附屬醫(yī)院)康復研究所，廣東佛山市528211；2.佛山市康復醫(yī)學會，廣東佛山市528211。作者簡介：黃文柱(1963-)，男，漢族，廣西容縣人，主任醫(yī)師，教授，主要研究方向：創(chuàng)傷康復。通訊作者：王志軍。E-mail:xqhwz@163.com。

2017-05-02

2017-06-01)