截至2017年初，全國(guó)所有省份都建立了大病保險(xiǎn)制度，并在優(yōu)化保障待遇、防范因病致貧方面取得了初步成效，但也存在幾個(gè)有爭(zhēng)議的問題，如大病保險(xiǎn)在多層次保障體系中的定位問題、“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”和創(chuàng)新藥談判的問題、經(jīng)辦管理中的“社商合作”問題和大病保險(xiǎn)管理經(jīng)費(fèi)的來(lái)源問題等。這關(guān)系到當(dāng)前對(duì)大病保險(xiǎn)政策的認(rèn)識(shí)，以及其未來(lái)發(fā)展的方向。本文對(duì)以上問題進(jìn)行討論，并相應(yīng)提出完善大病保險(xiǎn)政策的建議。

為妥善解決因重特大疾病致貧和返貧的問題，化解災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，2012年，國(guó)家六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)），要求開展大病保險(xiǎn)工作。到2017年初，全國(guó)各地區(qū)都已實(shí)施大病保險(xiǎn)政策。

至今，先行探索大病保險(xiǎn)的地區(qū)在優(yōu)化保障待遇、防范因病致貧方面已經(jīng)取得了初步成效：

一是健全了醫(yī)療保障制度體系，拓寬了醫(yī)療保障待遇范圍，優(yōu)化了保障待遇結(jié)構(gòu)。

二是創(chuàng)新了經(jīng)辦管理體制機(jī)制，探索購(gòu)買服務(wù)下的社保和商保合作新機(jī)制，一定程度上提高了經(jīng)辦服務(wù)能力。

三是探索創(chuàng)新藥品準(zhǔn)入的談判機(jī)制，既提高群眾的藥品可及性，也為國(guó)家創(chuàng)新藥品談判積累了經(jīng)驗(yàn)。四是補(bǔ)償向高費(fèi)用段和重大疾病患者傾斜，并圍繞國(guó)家精準(zhǔn)扶貧目標(biāo)任務(wù)，探索了向困難群體傾斜的方式、方法，進(jìn)一步提高了貧困人口醫(yī)療保障可及性。

五是促進(jìn)了醫(yī)保待遇的城鄉(xiāng)均等化。

同時(shí)，也出現(xiàn)了一些新問題，面臨一些新的挑戰(zhàn)。例如，如何協(xié)調(diào)大病保險(xiǎn)與基本保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的關(guān)系；如何處理好社保與商保的關(guān)系；如何通過科學(xué)決策把基本保險(xiǎn)范圍外的項(xiàng)目納入大病報(bào)銷等。這關(guān)系到當(dāng)前對(duì)大病保險(xiǎn)政策的認(rèn)識(shí)，以及其未來(lái)發(fā)展的方向。本文對(duì)存在爭(zhēng)議和需要深入探討的問題進(jìn)行討論，以期對(duì)未來(lái)制度完善提供相關(guān)建議。

大病保險(xiǎn)在多層次保障體系中的定位問題

1、大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系，即大病保險(xiǎn)屬于基本保險(xiǎn)范疇還是補(bǔ)充保險(xiǎn)范疇？

從當(dāng)前的實(shí)踐來(lái)看，大病保險(xiǎn)基金來(lái)自于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并且大病保險(xiǎn)與基本保險(xiǎn)捆綁參保不可分割，由于沒有額外籌資，大病保險(xiǎn)不可能從整體上提高保障待遇，而是通過優(yōu)化待遇結(jié)構(gòu)，來(lái)提高基金使用的公平性和效率。從這個(gè)意義上來(lái)看，大病保險(xiǎn)不應(yīng)屬于補(bǔ)充保險(xiǎn)的范疇。大病保險(xiǎn)的待遇與基本保險(xiǎn)密切聯(lián)系，是對(duì)基本保險(xiǎn)報(bào)銷后自付費(fèi)用的“二次報(bào)銷”，因此大病保險(xiǎn)是基本保險(xiǎn)的延伸和拓展。

2、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助之間的關(guān)系，即大病保險(xiǎn)是保“大病”還是?！案F人”？

大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助都致力于防范因病致貧，但是兩者的運(yùn)作方式和功能定位有顯著的差異。在被稱為福利國(guó)家建設(shè)指南的《貝弗里奇報(bào)告》中，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)和社會(huì)救助進(jìn)行了區(qū)分。社會(huì)保險(xiǎn)是一種保險(xiǎn)制度，保險(xiǎn)的特點(diǎn)是：以目標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生作為補(bǔ)償?shù)臈l件，而不管投保人是否能夠承擔(dān)得起風(fēng)險(xiǎn)事件造成的損失。然而，社會(huì)救助的特點(diǎn)是針對(duì)低收入群體，是基于家計(jì)調(diào)查的信息，對(duì)貧困線以下的群體進(jìn)行補(bǔ)償。

大病保險(xiǎn)覆蓋全體參保人，從其待遇結(jié)構(gòu)來(lái)看，主要對(duì)高費(fèi)用段進(jìn)行“二次補(bǔ)償”或者對(duì)通過談判的目錄外藥品進(jìn)行補(bǔ)償，并不涉及家計(jì)調(diào)查。因此，大病保險(xiǎn)并沒有改變保險(xiǎn)的本質(zhì)。為了更好地銜接大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的關(guān)系，應(yīng)該明確兩者的定位與分工，做好兩者之間的銜接，大病保險(xiǎn)不能替代更不能包攬醫(yī)療救助的保障職能。

3、大病保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)之間的關(guān)系，即由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的大病保險(xiǎn)屬于社會(huì)保險(xiǎn)還是屬于商業(yè)保險(xiǎn)？

在傳統(tǒng)上，社會(huì)保險(xiǎn)往往由政府舉辦，而商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)。當(dāng)前我國(guó)相當(dāng)一部分地區(qū)的大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，許多人誤認(rèn)為大病保險(xiǎn)變成了商業(yè)保險(xiǎn)，也有人提出從社會(huì)保險(xiǎn)基金中切出一塊，由商業(yè)保險(xiǎn)公司管理，違反了社會(huì)保險(xiǎn)的原則。

實(shí)際上，上個(gè)世紀(jì)70年代，醫(yī)保管理競(jìng)爭(zhēng)理論提出以來(lái)，人們對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的性質(zhì)和經(jīng)辦管理有了新的認(rèn)識(shí)，按照該理論，社會(huì)保險(xiǎn)的特點(diǎn)包括：強(qiáng)制參保、政府制定保障待遇、政府補(bǔ)貼、政府授權(quán)經(jīng)辦等。這些特征決定了這一保險(xiǎn)制度具有法定強(qiáng)制性，具有互助共濟(jì)和再分配的性質(zhì)，這正是社會(huì)保險(xiǎn)制度的本質(zhì)所在。

在政府堅(jiān)持以上職能的前提下，在經(jīng)辦管理體系中引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，甚至引入公司化運(yùn)作并不會(huì)改變社會(huì)保險(xiǎn)的本質(zhì)。上個(gè)世紀(jì)末以來(lái)，荷蘭、德國(guó)、美國(guó)、英國(guó)等的做法，極大地豐富了管理競(jìng)爭(zhēng)理論的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

例如，荷蘭和德國(guó)把原來(lái)按地域和行業(yè)進(jìn)行管理的疾病基金進(jìn)行了公司制改造，成為了相互競(jìng)爭(zhēng)的獨(dú)立經(jīng)濟(jì)主體；美國(guó)的許多地區(qū)，把針對(duì)老人和窮人的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)委托給了商業(yè)保險(xiǎn)公司管理；英國(guó)則把約70%的醫(yī)?；鹞薪o社區(qū)醫(yī)療集團(tuán)進(jìn)行管理，2014年以后，允許社區(qū)醫(yī)療集團(tuán)之間相互競(jìng)爭(zhēng)，使其更多地具有了公司化的傾向。

盡管我國(guó)大部分地區(qū)把大病保險(xiǎn)委托給了商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦管理，但是政府在大病保險(xiǎn)中應(yīng)有的職能并沒有改變，毫無(wú)疑問大病保險(xiǎn)仍然屬于社會(huì)保險(xiǎn)而不是商業(yè)保險(xiǎn)。2014年國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》提出，推進(jìn)并規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，加大政府購(gòu)買力度，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)?？梢姡瑥耐七M(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)和其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的目的來(lái)看，委托商保經(jīng)辦只是政府購(gòu)買或授權(quán)的行為，并沒有想改變社會(huì)保險(xiǎn)的性質(zhì)。

“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”和創(chuàng)新藥談判的問題

實(shí)踐中，高費(fèi)用段的自付費(fèi)用主要來(lái)自“目錄外”費(fèi)用，因此要防范“因病致貧”的問題，有必要對(duì)“大病”患者的“目錄外”費(fèi)用給予適當(dāng)照顧?！昂弦?guī)醫(yī)療費(fèi)用”的提出為大病保險(xiǎn)突破基本醫(yī)保目錄提供了政策依據(jù)。從當(dāng)前各地的實(shí)踐來(lái)看，對(duì)于合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的界定，有兩種思路：

一是通過談判把高價(jià)創(chuàng)新藥納入報(bào)銷；

二是當(dāng)患者的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到較高的水平，所有的費(fèi)用都給予一定的報(bào)銷。第一種思路兼顧了高費(fèi)用段患者的專門補(bǔ)助和醫(yī)?；鹗褂眯?，目前已經(jīng)被相當(dāng)一部分地區(qū)采用；而第二種思路主要限于基金結(jié)余較多的地區(qū)，成為防范因病致貧的最后手段。endprint

由于對(duì)創(chuàng)新藥的談判和保障問題正處于探索階段，尚面臨許多問題值得探討。如哪些藥品可以進(jìn)行談判？根據(jù)《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見》（發(fā)改價(jià)格[2015]904號(hào)）和《2016年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見稿）》等文件可知，談判藥品不僅應(yīng)具有“高價(jià)”“療效確切”的特征，還應(yīng)具有“獨(dú)家”“臨床不可替代”的特征。

也就是說，具有“壟斷性”是談判的必要條件之一。如果目錄內(nèi)已經(jīng)有同類產(chǎn)品的競(jìng)爭(zhēng)性藥品，可以通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)形成價(jià)格，沒有必要進(jìn)行談判。只有具有壟斷性的目錄外藥品，缺乏競(jìng)爭(zhēng)條件，存在“以降價(jià)換取市場(chǎng)”的空間，這時(shí)談判才變得可行。

當(dāng)然，從政府盡可能減少對(duì)市場(chǎng)的直接干預(yù)，讓市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用的角度來(lái)說，政府（或社會(huì)保險(xiǎn)）的談判也應(yīng)局限在少數(shù)壟斷藥品。從實(shí)際操作情況來(lái)看，針對(duì)創(chuàng)新藥進(jìn)行談判的地區(qū)都取得了較好的效果，而少數(shù)針對(duì)普藥進(jìn)行醫(yī)保談判的地區(qū)，則效果不理想，反而導(dǎo)致了一些新的矛盾。

再如，醫(yī)保主導(dǎo)的創(chuàng)新藥談判是一種什么性質(zhì)的談判？是市場(chǎng)談判還是公共決策？回答這一問題，首先要分析全民醫(yī)保的性質(zhì)。眾所周知，我國(guó)的全民醫(yī)保具有如下特點(diǎn)：法定保險(xiǎn)，全民參保；政府舉辦，獨(dú)家經(jīng)辦；廣泛覆蓋，占據(jù)大部分市場(chǎng)份額。由此可見，全民醫(yī)保在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中具有行政授權(quán)的壟斷地位。

與大部分實(shí)行全民醫(yī)保的國(guó)家相似，我國(guó)單一支付方的醫(yī)保體系將長(zhǎng)期不變。這一體系決定了醫(yī)?；鹗枪不?，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的性質(zhì)應(yīng)該是公共服務(wù)機(jī)構(gòu)，而不應(yīng)該是獨(dú)立的市場(chǎng)主體。這決定了醫(yī)保主導(dǎo)的創(chuàng)新藥談判應(yīng)該是一種公共決策，而不是一般的市場(chǎng)談判。

此外，醫(yī)保創(chuàng)新藥談判結(jié)果的執(zhí)行，還需要解決省級(jí)談判與統(tǒng)籌地區(qū)政策的銜接問題，以及與衛(wèi)生部門的招標(biāo)采購(gòu)、零差率、藥占比控制等相關(guān)政策的銜接問題。

經(jīng)辦管理中的“社商合作”問題

“社商合作”是大病保險(xiǎn)經(jīng)辦的特點(diǎn)，也是對(duì)社保經(jīng)辦機(jī)制改革的探索。然而，“社商合作”也帶來(lái)了一系列問題，需要分析和厘清，這事關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)“社商合作”未來(lái)的發(fā)展方向。

1、“社商合作”中的摩擦

筆者在部分地區(qū)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦能力不足是各界反映最多的問題之一，其表現(xiàn)包括：醫(yī)保管理能力存疑；隊(duì)伍素質(zhì)低于社保隊(duì)伍，且穩(wěn)定性不足；監(jiān)管手段較為原始（以人盯人為主），信息系統(tǒng)和信息化管理程度不足；監(jiān)管難等。

但是，在洛陽(yáng)、湛江、江陰等“社商合作”較好的地區(qū)，以上問題卻變成了積極因素，例如商保公司專業(yè)化水平高，能夠?yàn)樯绫Ｌ峁Q策支持；協(xié)助社保開發(fā)信息系統(tǒng)，提高信息化水平；用人機(jī)制靈活，通過薪酬機(jī)制激勵(lì)員工，形成一支刻苦耐勞的醫(yī)院巡查隊(duì)伍等。

由此可見，以上問題并非機(jī)制性的、內(nèi)在性的問題，而是“社商合作”中的一些摩擦，如果能夠協(xié)調(diào)好兩者關(guān)系，可以克服這些問題。要解決以上問題，首先應(yīng)從社保經(jīng)辦的需要出發(fā)。不同地區(qū)，社保經(jīng)辦能力差距很大，應(yīng)改變當(dāng)前“一刀切”要求委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的方式，轉(zhuǎn)為實(shí)行“擇優(yōu)選擇”方式，由本地地方政府依據(jù)自身情況自主選擇經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

2、“社商合作”中的深層次問題

“社商合作”提出了兩個(gè)深層次的問題，一是社保經(jīng)辦是否有必要利用商保公司的機(jī)制；二是社保是否應(yīng)該為商保的發(fā)展提供管理平臺(tái)。

2.1社保經(jīng)辦是否有必要利用商保公司的機(jī)制

相對(duì)于政府給社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)增加編制、增加財(cái)政撥款來(lái)說，購(gòu)買保險(xiǎn)公司的服務(wù)是一種機(jī)制上的創(chuàng)新，表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：一是政府投入機(jī)制從直接舉辦變?yōu)檎?gòu)買；二是用人機(jī)制從“參公”管理變?yōu)楣净芾恚蝗墙?jīng)辦工作的實(shí)施從行政命令式的任務(wù)變?yōu)榛凇罢袠?biāo)競(jìng)爭(zhēng)”和“保本微利”的經(jīng)濟(jì)性動(dòng)力。

從短期看，在大病保險(xiǎn)中引入商保經(jīng)辦可解決部分地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)跟不上事業(yè)發(fā)展的問題，幫助社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前的人員短缺、經(jīng)費(fèi)短缺困境，提高經(jīng)辦管理能力。從長(zhǎng)期看，這些變化將導(dǎo)致社保經(jīng)辦機(jī)制的改變，對(duì)于社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的未來(lái)發(fā)展形成了挑戰(zhàn)。

由于以上改革與醫(yī)保經(jīng)辦管理日益精細(xì)化、專業(yè)化的趨勢(shì)相符合。當(dāng)前的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)迎接這些挑戰(zhàn)，一方面要重視專業(yè)化水平的發(fā)展，適應(yīng)醫(yī)保經(jīng)辦的新要求，另一方面要扮演好政府購(gòu)買和對(duì)受托保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理的角色，引導(dǎo)好商保公司的積極性。

經(jīng)辦服務(wù)社會(huì)化符合黨的十八屆三中提出的“處理好政府和市場(chǎng)的關(guān)系，使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用”的要求；各地通過政府招標(biāo)采購(gòu)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)的具體做法符合十八屆三中全會(huì)提出的“推廣政府購(gòu)買服務(wù)，凡屬事務(wù)性管理服務(wù)，原則上都要引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過合同、委托等方式向社會(huì)購(gòu)買”的要求。值得注意的是，即使引入商保經(jīng)辦，只要政府守住前面所討論的社會(huì)保險(xiǎn)的基本職能，并不會(huì)改變社會(huì)保險(xiǎn)的性質(zhì)。

2.2社保是否應(yīng)該為商保的發(fā)展提供管理平臺(tái)

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已經(jīng)建立了比較完善的經(jīng)辦平臺(tái)，擁有富有經(jīng)驗(yàn)的經(jīng)辦管理人員和比較先進(jìn)的信息系統(tǒng)，能夠深入到每家參保單位和每個(gè)參保人。正如前面所討論的，社會(huì)醫(yī)保基金是公共基金，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是公共機(jī)構(gòu)，那么社保經(jīng)辦平臺(tái)也應(yīng)該是一個(gè)公共產(chǎn)品，應(yīng)該為社會(huì)公平和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展提供便利。

發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)顯示，在全民醫(yī)保下，公立保險(xiǎn)的支出將占醫(yī)療總費(fèi)用的80%以上，在這種情況下，純粹的商業(yè)保險(xiǎn)的空間已經(jīng)很小。然而，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)又是多層次醫(yī)療保障制度中不可缺失的一個(gè)環(huán)節(jié)，也是國(guó)民經(jīng)濟(jì)中所必要的產(chǎn)業(yè)。因此，在發(fā)達(dá)國(guó)家“社商合作”普遍得到政府的鼓勵(lì)，一方面增強(qiáng)了社保經(jīng)辦的力量，另一方面也有利于商業(yè)保險(xiǎn)公司貼近民眾、利用健康大數(shù)據(jù)，開發(fā)符合公眾需要的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品。當(dāng)然，商保公司經(jīng)辦社會(huì)保險(xiǎn)，應(yīng)遵守“分業(yè)運(yùn)行”的原則，并遵守社保管理的規(guī)范。

大病保險(xiǎn)管理經(jīng)費(fèi)的來(lái)源問題endprint

社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定“社?；鸩坏糜糜谂d建、改建辦公場(chǎng)所和支付人員經(jīng)費(fèi)、運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用”。然而，商業(yè)保險(xiǎn)公司普遍參與了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦，或者按“保本微利”原則從委托管理的基金中直接提取管理經(jīng)費(fèi)，或者商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)大病保險(xiǎn)基金的結(jié)余，部分歸商業(yè)保險(xiǎn)公司所有，即基金結(jié)余實(shí)際上轉(zhuǎn)化成為了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理費(fèi)用。顯然，實(shí)際操作與社保法的規(guī)定有所抵觸。因此，亟待明確大病保險(xiǎn)管理經(jīng)費(fèi)的來(lái)源問題。

從社會(huì)保險(xiǎn)法立法本意來(lái)看，是為了防范社?；鸨慌灿?、濫用的風(fēng)險(xiǎn)。但是，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由財(cái)政提供管理經(jīng)費(fèi)，又導(dǎo)致了“經(jīng)辦成本的隱性化”問題，在政府行政人員編制嚴(yán)格控制的背景下，一方面社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員難以增加，另一方面財(cái)政按人員編制撥款，進(jìn)一步導(dǎo)致了經(jīng)費(fèi)不足問題，嚴(yán)重制約了社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

在委托商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦的情況下，通過招標(biāo)競(jìng)爭(zhēng)確定商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦管理成本的方式，有助于醫(yī)保經(jīng)辦成本的“顯性化”，這為未來(lái)確定經(jīng)辦管理費(fèi)用提供了基礎(chǔ)。

因此，應(yīng)借助委托經(jīng)辦管理服務(wù)的契機(jī)，明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)和支出科目，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦管理成本“顯性化”。在預(yù)算明確、支出過程受到監(jiān)督的情況下，允許經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從醫(yī)?；鹛崛」芾斫?jīng)費(fèi)并不會(huì)導(dǎo)致基金的挪用和濫用。而從基金獲取管理經(jīng)費(fèi)符合激勵(lì)機(jī)制原則，也是各國(guó)通行的做法。由此可見，在條件成熟的情況下，應(yīng)適時(shí)修訂社會(huì)保險(xiǎn)法關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理經(jīng)費(fèi)的規(guī)定。

進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)的建議

1、及時(shí)評(píng)估和總結(jié)各地做法，推廣好的經(jīng)驗(yàn)，完善大病保險(xiǎn)政策

目前，在大病保險(xiǎn)的探索中各地有不同的做法，在制度建立的初期，不同模式的探索有助于積累更多的經(jīng)驗(yàn)，但是長(zhǎng)期以往可能會(huì)造成各地制度差異過大，進(jìn)一步導(dǎo)致“碎片化”。大病保險(xiǎn)定位為基本保險(xiǎn)的延伸，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的組成部分，因此盡可能實(shí)現(xiàn)制度的統(tǒng)一。國(guó)家和省級(jí)人社部門應(yīng)及時(shí)評(píng)估和總結(jié)各種做法，推廣好的經(jīng)驗(yàn)，促使大病保險(xiǎn)制度的完善和統(tǒng)一。

2、明確大病保險(xiǎn)定位，完善多層次醫(yī)療保障制度

大病保險(xiǎn)是基本保險(xiǎn)的延伸和拓展，與基本保險(xiǎn)之間存在緊密的聯(lián)系，屬于社會(huì)保險(xiǎn)的范疇，同時(shí)又與醫(yī)療救助、補(bǔ)充保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等存在一定的聯(lián)系，可以作為基本保險(xiǎn)聯(lián)系其他層次保障制度的紐帶。為發(fā)揮大病保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障制度建設(shè)中的作用，建議做好以下幾個(gè)方面：

① 大病保險(xiǎn)與基本保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的待遇相銜接，在經(jīng)辦上無(wú)縫對(duì)接，做好一站式結(jié)算，有條件的地區(qū)可以探索社會(huì)保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的統(tǒng)一經(jīng)辦；

② 把原來(lái)由地方政府實(shí)施的各種強(qiáng)制性的大病補(bǔ)充保險(xiǎn)與國(guó)家大病保險(xiǎn)政策相整合，形成覆蓋城鄉(xiāng)居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)政策，從而簡(jiǎn)化經(jīng)辦程序，優(yōu)化保障待遇；

③ 處理好大病保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)之間的關(guān)系，一方面堅(jiān)持大病保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)的性質(zhì)，另一方面引入商業(yè)保險(xiǎn)公司的機(jī)制，并為商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展提供支持。

3、規(guī)范“社商合作”，探索經(jīng)辦體系改革和發(fā)展

針對(duì)當(dāng)前強(qiáng)制委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的方式缺乏廣泛的認(rèn)同，建議國(guó)家明確商業(yè)保險(xiǎn)公司的定位，強(qiáng)調(diào)其是在“社商合作”大框架下，協(xié)助而非取代社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供經(jīng)辦服務(wù)。同時(shí)，改變當(dāng)前“一刀切”要求委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的方式，轉(zhuǎn)為實(shí)行“擇優(yōu)選擇”方式，由地方政府依據(jù)自身情況自主選擇經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要從經(jīng)辦體系改革的高度，主動(dòng)迎接改革面臨的挑戰(zhàn)，要在“社商合作”關(guān)系中居于主導(dǎo)地位，一方面要利用好商業(yè)保險(xiǎn)公司的機(jī)制，發(fā)揮好受托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的作用，另一方面要扮演好購(gòu)買方的角色。并要負(fù)責(zé)履行相應(yīng)的資源整合、應(yīng)用和監(jiān)督管理的職能、維護(hù)信息安全等職能。

4、樹立公共決策理念，規(guī)范“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”制定程序

目前，各地對(duì)于合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的界定千差萬(wàn)別，主要爭(zhēng)議點(diǎn)是：是否突破基本醫(yī)保目錄范圍，如果突破的話，又如何管理。從實(shí)踐中看，費(fèi)用越高的患者，其政策范圍外費(fèi)用越高，因此應(yīng)允許大病保險(xiǎn)的“合規(guī)費(fèi)用”突破基本醫(yī)保目錄范圍。

但粗獷式的簡(jiǎn)單擴(kuò)展，會(huì)導(dǎo)致基金的浪費(fèi)，因此需要通過精準(zhǔn)的方式提高資金的使用效率。通過談判的方式把臨床必需的高價(jià)藥品納入醫(yī)保報(bào)銷，并加強(qiáng)使用上的監(jiān)管，既提高了患者對(duì)新治療方案的可及性，切實(shí)降低了患者負(fù)擔(dān)，又做到了費(fèi)用可控。地方經(jīng)驗(yàn)顯示，對(duì)于談判的藥品進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)和對(duì)醫(yī)?；痤A(yù)算影響的分析，有助于提高保險(xiǎn)的效率，并控制基金風(fēng)險(xiǎn)。

在今后較長(zhǎng)時(shí)期，我國(guó)不會(huì)改變單一支付者的醫(yī)保體系，因此醫(yī)保支付政策（包括合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的界定）的決策方式應(yīng)以公共決策機(jī)制為主。所謂的公共決策是相對(duì)于市場(chǎng)的個(gè)體決策機(jī)制而言的，公共決策應(yīng)該堅(jiān)持決策的科學(xué)性和透明性。

為了提高決策的科學(xué)性和透明度，在決策機(jī)制建設(shè)過程中應(yīng)注意以下要點(diǎn)：

一是建立國(guó)家層面的證據(jù)收集和評(píng)價(jià)平臺(tái)，主要的證據(jù)在全國(guó)共享，從而可以避免地方能力不足問題和暗箱操作的問題；

二是建立明確的溝通渠道，允許藥品提供商按照標(biāo)準(zhǔn)的格式遞交相關(guān)證據(jù)，為形成談判價(jià)格提供依據(jù)；

三是在統(tǒng)籌地區(qū)層面根據(jù)國(guó)家層面形成的證據(jù)以及本地區(qū)的基金支付能力，決定具體的支付標(biāo)準(zhǔn)；

四是以合適的方式公布主要證據(jù)以及評(píng)審專家的主要觀點(diǎn)；

五是建立明確的申訴渠道。

5、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)控，控制醫(yī)療服務(wù)濫用

隨著醫(yī)保待遇的提高，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)警惕醫(yī)療服務(wù)的濫用，尤其是醫(yī)用耗材的濫用。由于基本醫(yī)保沒有明確的應(yīng)用耗材目錄，并且醫(yī)生對(duì)于耗材使用的自由裁量權(quán)較大，目前大部分地區(qū)主要依靠控制報(bào)銷比例來(lái)控制耗材的濫用，如果通過大病保險(xiǎn)又提高了耗材的報(bào)銷比例，將導(dǎo)致高值耗材的過度使用。因此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過智能監(jiān)控，加強(qiáng)處方分析，結(jié)合付費(fèi)方式改革，來(lái)防范醫(yī)療服務(wù)的濫用。

來(lái)源：《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志endprint