余艷梅，黃潔微，周 燕，陳慶玲，劉 艷，趙宛鄂

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

健康管理師對(duì)糖尿病住院患者的管理實(shí)踐及效果評(píng)價(jià)

余艷梅，黃潔微，周 燕，陳慶玲，劉 艷，趙宛鄂

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

目的探討健康管理師對(duì)住院糖尿病患者的管理效果。方法隨機(jī)選取140例住院糖尿病患者，按照入院時(shí)間的先后分為對(duì)照組和干預(yù)組各70例。對(duì)照組患者住院期間接受責(zé)任護(hù)士進(jìn)行全程管理、教育，出院前給予常規(guī)出院指導(dǎo)，出院后3個(gè)月時(shí)由責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行隨訪。干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，設(shè)置健康管理師工作崗位，由其對(duì)住院糖尿病患者實(shí)施個(gè)案管理及出院后隨訪。比較2組患者在住院期間對(duì)護(hù)理工作滿意度、出院后3個(gè)月時(shí)各項(xiàng)代謝指標(biāo)、糖化血紅蛋白、治療依從性、自我管理能力差異。結(jié)果2組患者在出院后3個(gè)月時(shí)的空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂水平較住院時(shí)均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但干預(yù)組比對(duì)照組下降更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度、治療依從性、自我管理能力明顯提高，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論健康管理師能有效提高糖尿病患者治療的依從性，改善患者的代謝指標(biāo)，提高血糖控制的達(dá)標(biāo)率，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

健康管理師；工作模式；糖尿病患者

健康管理是糖尿病患者重要的基礎(chǔ)治療措施之一，其對(duì)于提高患者的自我管理能力、治療依從性，改善患者血糖等各種代謝指標(biāo)都具有積極的意義。健康管理師是對(duì)人體健康進(jìn)行檢測(cè)分析、評(píng)估和指導(dǎo)的專業(yè)人員。隨著國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的發(fā)展，健康管理師在慢性疾病的防治中發(fā)揮著重要的作用[1]。我院從2016年1月在內(nèi)分泌代謝科設(shè)置健康管理師的崗位，對(duì)住院糖尿病患者進(jìn)行健康管理和隨訪，取得顯著的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2015年7月—2016年6月在我院內(nèi)分泌代謝科住院的2型糖尿病患者140例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1999年WHO（世界衛(wèi)生組織）制訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）年齡18～80歲，有正常理解和接受能力。（3）自愿參加研究，且研究期間選擇本院就診并病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥。（2）有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙。（3）合并其他嚴(yán)重的軀體性疾病。（4）研究期間在其他醫(yī)院就診。140例患者中，男 66 例，女 74 例，年齡 29～80（54.31±13.47）歲。按照就診時(shí)間的先后順序分為對(duì)照組和干預(yù)組。將2015年7—12月未實(shí)施健康管理師管理的70例患者設(shè)為對(duì)照組，2016年1—6月期間實(shí)施健康管理師管理的70例患者設(shè)為干預(yù)組。2組患者住院期間均接受責(zé)任護(hù)士全程管理、糖尿病教育課程。基線資料比較顯示,2組患者的性別、年齡、病程、病情、婚姻狀況、文化程度、各項(xiàng)代謝指標(biāo)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 對(duì)照組 患者在住院期間由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行全程管理，通過評(píng)估給予患者低血糖預(yù)防、糖尿病飲食、血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射等相關(guān)知識(shí)的健康教育，并讓患者參與每天下午科室組織的糖尿病教育課程（2周一循環(huán)，內(nèi)容涵蓋糖尿病的全部基本知識(shí)）。住院期間給予糖尿病監(jiān)測(cè)日記本并指導(dǎo)記錄[2]。出院時(shí)給予每月1次的糖尿病教育大課課表，提醒患者上課時(shí)間?；颊叱鲈呵坝韶?zé)任護(hù)士給予常規(guī)出院指導(dǎo)，保留其聯(lián)系資料，囑其定期門診隨診，出院后3個(gè)月時(shí)由責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行隨訪。

2.2 干預(yù)組 患者住院期間在對(duì)照組患者所接受的管理、教育基礎(chǔ)上增加上健康管理師管理，出院時(shí)由健康管理師為患者建立健康檔案，內(nèi)容包括序號(hào)、姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、住院號(hào)、出院日期、住址、聯(lián)系電話、病情、出院帶藥情況、主管醫(yī)生、主管護(hù)士，患者現(xiàn)存的主要護(hù)理問題以及評(píng)價(jià)指標(biāo)（空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂）的基線數(shù)據(jù)。出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)由健康管理師對(duì)患者進(jìn)行隨訪，追蹤患者代謝指標(biāo)控制情況、復(fù)診次數(shù)、血糖達(dá)標(biāo)情況、存在主要問題的解決情況等。

2.2.1 健康管理師的選拔 （1）本科及以上學(xué)歷，從事?？谱o(hù)理工作滿5年以上，護(hù)理師以上職稱；（2）熱心健康管理事業(yè)，具有良好的服務(wù)意識(shí)；（3）具備健康評(píng)估、健康指導(dǎo)、健康服務(wù)的基本能力，能運(yùn)用醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)、心理、運(yùn)動(dòng)等相關(guān)專業(yè)知識(shí)為患者提供健康咨詢和管理；（4）具備健康信息收集、管理、分析能力，熟練電腦操作；（5）有良好的溝通能力及書寫能力，簡單英語、粵語，普通話流暢。

2.2.2 健康管理師的工作職責(zé) （1）患者入院當(dāng)天，健康管理師到床邊向患者介紹自己，建立良好的關(guān)系。（2）每天與患者溝通，了解患者檢查、治療、用藥等，關(guān)注患者安全，療效和心理，建立良好的護(hù)患關(guān)系。（3）醫(yī)護(hù)一體化查房，了解患者病情、治療護(hù)理應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)，并指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士落實(shí)。（4）重點(diǎn)關(guān)注危重、疑難、血糖控制欠佳、治療依從性差的患者，為其制定個(gè)性化健康管理措施，與主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士溝通患者治療和護(hù)理上的需求。（5）協(xié)調(diào)患者住院期間的各項(xiàng)服務(wù)需求（營養(yǎng)飯?zhí)?、運(yùn)輸中心、檢查部門等），關(guān)注患者就醫(yī)體驗(yàn)，讓患者的感受更好。（6）安排患者參與健康教育課程，負(fù)責(zé)出院前患者的健康教育指導(dǎo)、建檔及出院后的患者隨訪，為患者預(yù)約就診。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.3.1 代謝指標(biāo) 空腹血糖、糖化血紅蛋白和血脂(總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白）。指標(biāo)分別在患者住院時(shí)和出院后3個(gè)月時(shí)由責(zé)任護(hù)士通過檢驗(yàn)系統(tǒng)查詢收集。

2.3.2 出院后治療依從性指標(biāo) 復(fù)診情況、監(jiān)測(cè)日記本規(guī)范記錄。由責(zé)任護(hù)士通過查看患者門診就診記錄和監(jiān)測(cè)日記本記錄。

2.3.3 自我管理能力指標(biāo) 低血糖預(yù)防及處理、降糖藥正確服用、胰島素正確注射、足部日常護(hù)理，通過自制問卷調(diào)查和實(shí)際操作獲得相關(guān)資料。

2.3.4 對(duì)護(hù)理工作的滿意度指標(biāo) 科室護(hù)士長對(duì)每個(gè)出院患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，醫(yī)院品質(zhì)小組每個(gè)季度對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用±S表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)和兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組患者住院時(shí)、出院后3個(gè)月時(shí)代謝指標(biāo)的組內(nèi)比較 2組患者在出院后3個(gè)月相關(guān)代謝指標(biāo)：空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白較住院時(shí)均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），但高密度脂蛋白上升不太明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），干預(yù)組患者的甘油三酯較住院時(shí)也有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），詳見表1。

表1 2組患者住院時(shí)、出院后3個(gè)月代謝指標(biāo)的組內(nèi)比較（±S）

表1 2組患者住院時(shí)、出院后3個(gè)月代謝指標(biāo)的組內(nèi)比較（±S）

對(duì)照組（n=70） 干預(yù)組（n=70）住院時(shí) 出院后3個(gè)月時(shí) 住院時(shí) 出院后3個(gè)月時(shí)空腹血糖（mmol/L） 12.96±9.43 9.78±5.80 2.14 0.043 15.05±3.89 7.30±1.52 3.94 0.001糖化血紅蛋白（%） 8.46±3.42 8.40±1.16 1.63 0.081 9.70±2.30 6.61±0.68 2.98 0.001甘油三酯（mmol/L） 2.66±1.85 2.46±0.76 1.42 0.263 2.94±0.67 1.44±0.15 4.94 0.001總膽固醇（mmol/L） 5.64±1.84 5.41±1.50 2.11 0.046 4.87±1.38 4.20±1.29 1.08 0.159高密度脂蛋白（mmol/L） 1.57±0.64 1.80±0.73 1.54 0.132 1.43±0.24 1.82±0.24 3.18 0.028低密度脂蛋白（mmol/L） 3.24±1.60 2.99±1.05 2.10 0.043 3.14±0.93 2.09±0.63 2.08 0.018項(xiàng)目t P t P

3.2 2組患者出院后3個(gè)月代謝指標(biāo)比較 干預(yù)組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白較對(duì)照組患者明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），但干預(yù)組患者高密度脂蛋白與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），詳見表2。

表2 2組患者出院后3個(gè)月代謝指標(biāo)的比較（±S）

表2 2組患者出院后3個(gè)月代謝指標(biāo)的比較（±S）

代謝指標(biāo) 對(duì)照組（n=70） 干預(yù)組（n=70） t P空腹血糖（mmol/L） 9.78±5.80 7.30±1.52 2.19 0.032糖化血紅蛋白（%） 8.40±1.16 6.61±0.68 2.16 0.001甘油三酯（mmol/L） 2.46±0.76 1.44±0.15 4.34 0.002總膽固醇（mmol/L） 5.41±1.50 4.20±1.29 1.63 0.046高密度脂蛋白（mmol/L） 1.80±0.73 1.82±0.24 1.02 0.196低密度脂蛋白（mmol/L） 2.99±1.05 2.09±0.63 2.43 0.041

3.3 2組患者出院后治療依從性比較 干預(yù)組患者中有68例（97%）在出院后復(fù)診1次以上，64例（92%）監(jiān)測(cè)日記本規(guī)范記錄，較對(duì)照組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），詳見表 3。

表3 2組患者出院后治療依從性比較（例，%）

3.4 2組患者出院后自我管理能力比較 干預(yù)組患者低血糖預(yù)防及處理、降糖藥正確服用、足部日常護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及正確執(zhí)行能力比對(duì)照組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

表4 2組患者出院后自我管理能力比較（例，%）

3.5 患者滿意度比較 干預(yù)組開展健康管理師工作模式后，患者對(duì)科室醫(yī)療護(hù)理服務(wù)滿意度為（醫(yī)院的服務(wù)品質(zhì)小組調(diào)查結(jié)果）96%，較對(duì)照組的84%明顯上升。

4 討論

4.1 健康管理師對(duì)糖尿病患者進(jìn)行管理能提高患者治療依從性和自我管理能力 國外研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者確診后實(shí)施健康管理是糖尿病護(hù)理的重要部分，對(duì)糖尿病患者采取強(qiáng)化教育項(xiàng)目是必要的[3]。健康管理師作為健康管理的專業(yè)人員，其主要工作包含：采集和管理健康信息；評(píng)估健康狀況和疾病危險(xiǎn)性；進(jìn)行健康咨詢與指導(dǎo)；制定健康促進(jìn)計(jì)劃；進(jìn)行健康維護(hù)；進(jìn)行健康教育和推廣；進(jìn)行健康管理技術(shù)的研究與開發(fā)；進(jìn)行健康管理技術(shù)應(yīng)用的成效評(píng)估。干預(yù)組糖尿病健康管理師是通過人才選拔而產(chǎn)生的，有扎實(shí)的糖尿病理論知識(shí)，具有良好的服務(wù)意識(shí)、溝通能力和健康管理能力。健康管理師在患者入院的第一天就與患者建立了良好的護(hù)患關(guān)系，住院期間通過對(duì)患者評(píng)估，進(jìn)行有計(jì)劃的、針對(duì)性的健康指導(dǎo)，并把患者存在的問題與主管醫(yī)生、主管護(hù)士溝通，及時(shí)解決患者的問題，取得患者的信任。健康管理師通過有計(jì)劃、有目的、系統(tǒng)的健康教育活動(dòng)，強(qiáng)化了糖尿病自我管理知識(shí)，增強(qiáng)患者的我管理意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，幫助患者建立健康的行為模式。許萬萍等[4]開展的由專職護(hù)士對(duì)糖尿病患者進(jìn)行個(gè)性化的延續(xù)護(hù)理能提高患者的自我管理能力、糖尿病相關(guān)知識(shí)水平和部分行為的改變。本研究由健康管理師對(duì)住院糖尿病患者進(jìn)行建檔、管理、隨訪，干預(yù)組患者在出院后復(fù)診、監(jiān)測(cè)日記本規(guī)范記錄、自我管理能力等均優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），健康管理師工作模式能提高糖尿病患者治療依從性和自我管理能力。

4.2 健康管理師對(duì)糖尿病患者進(jìn)行管理能改善患者的多項(xiàng)代謝指標(biāo) 英國前瞻性糖尿病研究 及糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)等大型循證醫(yī)學(xué)研究均表明，嚴(yán)格控制血糖、血脂可以減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[5]。因此，糖尿病的成功治療并不是單純的血糖控制，還包括系列代謝指標(biāo)的良好控制。本研究將空腹血糖、糖化血紅蛋白和血脂 (總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白）作為重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行管理，觀察健康管理師模式對(duì)上述代謝指標(biāo)的改善作用。2組患者通過治療和管理，各項(xiàng)代謝指標(biāo)（除高密度脂蛋白外）在出院后3個(gè)月時(shí)較住院時(shí)有明顯的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)組患者有健康管理師在其出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)進(jìn)行針對(duì)性的隨訪，及時(shí)解決患者在血糖管理中的問題，使患者的治療和管理更加規(guī)范、有效。故與對(duì)照組患者相比，干預(yù)組患者的空腹血糖和糖化血紅蛋白、血脂（除高密度脂蛋白外）的改善作用更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高密度脂蛋白在本研究中與對(duì)照組相比未呈現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，這可能與樣本量或干預(yù)時(shí)間短有關(guān)系，有待下一步更大樣本量和更長時(shí)間的研究。

4.3 健康管理師對(duì)糖尿病患者進(jìn)行管理，提高了患者對(duì)科室醫(yī)療護(hù)理服務(wù)滿意度 在大力推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的今天，健康管理師工作模式深化了住院糖尿病患者的服務(wù)內(nèi)涵，健康管理師作為糖尿病?？瀑Y深的護(hù)理人員，不僅能給予患者專業(yè)的健康指導(dǎo)，讓患者在住院期間掌握糖尿病相關(guān)知識(shí)，做好出院準(zhǔn)備，還能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，更重要的是解決患者的問題，改善患者的臨床結(jié)局，在患者住院期間，通過與各方面的協(xié)調(diào)，滿足患者的需求，處處體現(xiàn)人性化的護(hù)理服務(wù)。如患者對(duì)營養(yǎng)飯?zhí)玫娘嬍巢涣?xí)慣，導(dǎo)致進(jìn)食過少，引起低血糖，健康管理師通過與營養(yǎng)飯?zhí)玫墓ぷ魅藛T溝通，在不改變患者總熱量的狀況下配送了患者喜歡的食物，讓患者按照所需的熱量進(jìn)食，保證患者血糖的穩(wěn)定。胡超芬對(duì)住院患者實(shí)施全方位的護(hù)理服務(wù)，提高了患者對(duì)護(hù)理人員滿意度[6]。科室設(shè)置健康管理師以來，患者對(duì)科室醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的滿意度由原來的84%上升到96%；健康管理師通過與醫(yī)生的醫(yī)護(hù)一體化查房，及時(shí)指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士落實(shí)各項(xiàng)措施，減少患者的各種風(fēng)險(xiǎn)（包括低血糖），保證了患者的安全，醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度也明顯提高。

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[本文編輯：江 霞]

R473.5；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.20.011

2017-05-19

廣東省省級(jí)科技計(jì)劃項(xiàng)目研究基金資助課題（2016 B010108008）

余艷梅 （1977-），女,廣東化州人,本科學(xué)歷,護(hù)師。

黃潔微（1972-），女，廣東揭陽人，本科學(xué)歷，糖尿病?？谱o(hù)士，副主任護(hù)師，護(hù)士長，E-mail：chgzhjw@sohu.com。