王 輝，李 靖，金小紅，富 晶，李 懿，龐 珂

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京 100050）

神經(jīng)科靜脈治療示范病房的創(chuàng)建

王 輝，李 靖，金小紅，富 晶，李 懿，龐 珂

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京 100050）

目的探討創(chuàng)建神經(jīng)科靜脈治療示范病房的護理實踐和效果。方法采用自身對照的方法，隨機選取我院神經(jīng)科3個病房，依據(jù)《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》，建立并運行靜脈治療示范病房，對示范病房建立前后3個病房的靜脈治療工具選擇及靜脈導(dǎo)管固定錯誤率、護士靜脈治療相關(guān)知識水平及患者健康教育的達標(biāo)情況進行比較，評價示范病房的建立在提高靜脈治療質(zhì)量中的效果。結(jié)果示范病房建立前后，靜脈治療工具選擇錯誤率及靜脈導(dǎo)管固定錯誤率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；護士靜脈治療相關(guān)知識的掌握程度明顯提高，患者健康教育達標(biāo)率顯著提升，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論神經(jīng)科靜脈治療示范病房的建立，能推進靜脈治療護理操作技術(shù)的規(guī)范化，提高靜脈治療護理質(zhì)量。

靜脈治療；靜脈留置針；神經(jīng)科；操作規(guī)范

靜脈治療是指將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血[1-2]，是臨床中最常見的護理操作之一。它在為患者帶來益處的同時，也可能由于技術(shù)操作不規(guī)范等原因?qū)е禄颊呤艿礁腥尽⒀?、靜脈炎等[3-4]傷害。由于靜脈治療工具及輔助裝置的不斷更新，靜脈治療技術(shù)進入快速發(fā)展的時期，靜脈治療面臨越來越多高難度、高風(fēng)險的操作。為規(guī)避靜脈治療風(fēng)險，保障患者安全，提升靜脈治療效果，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于2013年11月首次發(fā)布了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》），并于2014年5月1日開始實施[3]。神經(jīng)科患者由于起病急、發(fā)展快、病情重，往往需要較長時間的靜脈治療[5-6]，為保障患者安全，減少靜脈治療風(fēng)險發(fā)生，使靜脈治療程序化、規(guī)范化，我院靜脈治療小組在深入學(xué)習(xí)《規(guī)范》的同時，根據(jù)《規(guī)范》中的重點、難點及新進展等內(nèi)容，結(jié)合神經(jīng)科特點，建立示范病房，對神經(jīng)科護士進行靜脈治療規(guī)范化管理培訓(xùn)，以期提高靜脈治療質(zhì)量?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院是一所以神經(jīng)外科為先導(dǎo)，神經(jīng)科學(xué)為特色，集醫(yī)、教、研、防為一體的三級甲等綜合性醫(yī)院。涉及靜脈輸液治療的住院患者共分布在34個科室中，神經(jīng)科包括18個病房，其中神經(jīng)內(nèi)科病房4個，神經(jīng)外科病房10個，腦血管病病房4個。本研究采取整群抽樣的方法，于2015年4月—2016年1月，隨機選取神經(jīng)內(nèi)科一病房、神經(jīng)外科八病房、腦血管病四病房納入示范病房創(chuàng)建。

示范病房建立前共調(diào)研患者109例，護士46名，靜脈輸液總數(shù)322例次；示范病房建立后共調(diào)研患者111例，護士44名，靜脈輸液總數(shù)251例次。示范病房建立前后患者的一般情況、病情嚴(yán)重程度、靜脈治療例數(shù)以及護士的一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 成立神經(jīng)科靜脈治療小組 在護理部靜脈治療小組的指導(dǎo)下成立神經(jīng)科靜脈治療小組，組員為獲取靜脈治療?？谱o士資格的護士及具有主管護師及以上職稱的護理管理者。小組成員均接受過《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》的培訓(xùn)。每月組織神經(jīng)科靜脈治療小組進行靜脈治療專題的學(xué)習(xí)與討論活動，對《規(guī)范》進行全面、細(xì)致、深入地學(xué)習(xí)。結(jié)合組員在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)的問題，統(tǒng)一《規(guī)范》中未涉及的如穿刺處皮膚消毒的具體方法、扎止血帶的正確位置、血管通路“高舉平臺”的固定方法、輸液部件的安全連接、導(dǎo)管維護沖封管的方法等操作規(guī)范，包括針對外周靜脈留置針、經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管以及中心靜脈導(dǎo)管等不同情況下的操作規(guī)范。將解讀后的《規(guī)范》按照條目順序制作成學(xué)習(xí)資料以供示范病房護士學(xué)習(xí)。

1.2.2 靜脈治療情況基線調(diào)查 2015年4月2日神經(jīng)科靜脈治療小組對納入研究的3個病房進行為期3 d的靜脈治療情況基線調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：患者的一般資料、病情、治療情況、輸液種類、輸液工具選擇、穿刺部位、輸液并發(fā)癥；護士對靜脈治療相關(guān)知識掌握情況；患者健康教育達標(biāo)情況。對出現(xiàn)輸液并發(fā)癥的組織小組成員對并發(fā)癥發(fā)生的原因進行深度剖析，并根據(jù)這些原因和實際情況探討相應(yīng)的預(yù)防和解決措施，為后期靜脈治療規(guī)范化培訓(xùn)做準(zhǔn)備。神經(jīng)科靜脈治療調(diào)研之后發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)科患者特點包括：（1）神經(jīng)科危急重癥患者多，治療周期長，一般多在10 d以上；（2）患者意識障礙及躁動，不能很好配合，一次性靜脈輸液鋼針及留置針容易脫針；（3）感覺障礙，對疼痛、溫度不敏感，發(fā)生藥物外滲不易早期發(fā)現(xiàn)；(4)抗菌藥物、脫水劑等藥物分段使用，多次穿刺及高滲性藥物對血管損傷大。神經(jīng)科常見診療措施包括：抗菌藥物治療、脫水降顱壓治療；抗凝溶栓治療、血管活性劑治療及營養(yǎng)支持等。

1.2.3 示范病房靜脈治療規(guī)范化培訓(xùn) 根據(jù)神經(jīng)科疾病常用藥物（抗菌藥物-舒普深、碳青霉烯類、兩性霉素B、萬古霉素；脫水降顱壓藥物-20%甘露醇、呋塞米等；溶栓藥物-尿激酶、阿替普酶等；血管擴張藥-尼莫地平、前列地爾等）的特點，靜脈治療小組以《規(guī)范》為依據(jù)，每月定期為示范病房護士進行理論培訓(xùn)，內(nèi)容包括 “常用藥物輸液工具的合理選擇”、“常見藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況”“常用藥物用法、用量及配伍禁忌”“IV-team魚骨圖總論”等。同時結(jié)合基線調(diào)查時發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)科患者意識障礙及躁動，配合不良，一次性靜脈輸液鋼針及留置針容易脫針，感覺障礙，對疼痛、溫度不敏感，發(fā)生藥物外滲不易早期發(fā)現(xiàn)等特點，靜脈治療小組加強了對“靜脈輸液導(dǎo)管維護操作手法”“醫(yī)護人員職業(yè)安全防護”等內(nèi)容的培訓(xùn)，以此不斷強化護士的正確觀念，糾正不規(guī)范的操作技術(shù)，規(guī)避靜脈治療風(fēng)險。

1.2.4 建立并完善靜脈治療質(zhì)量控制體系

1.2.4.1 強化組織管理 根據(jù)《規(guī)范》完善《靜脈治療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)檢查表》、《靜脈治療護理滿意度調(diào)查表》，建立護理部-靜脈治療小組組長-病房護士長三級質(zhì)量控制模式，負(fù)責(zé)制訂檢查督導(dǎo)計劃、指導(dǎo)臨床實踐、調(diào)研、相關(guān)資料的整理分析及反饋等工作。

1.2.4.2 實施有效督查 靜脈治療小組每月第1周進行專項質(zhì)控督查。按照 《靜脈治療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)檢查表》對所選病房執(zhí)行《規(guī)范》的實際情況進行檢查。督查小組成員隨機產(chǎn)生，由靜脈治療小組組長進行統(tǒng)籌安排，發(fā)現(xiàn)并記錄存在的問題，在加強現(xiàn)場干預(yù)的同時注重過程管理和細(xì)節(jié)管理[7]。

1.2.4.3 整改與評價 靜脈治療小組成員通過對相關(guān)數(shù)據(jù)的整理統(tǒng)計以及對存在的問題進行深入剖析總結(jié)，采用PDCA循環(huán)管理模式進行持續(xù)質(zhì)量改進。將質(zhì)控結(jié)果與措施傳達給病房護士長，找出臨床工作中出現(xiàn)問題的原因與改進環(huán)節(jié)；同時靜脈治療小組再將出現(xiàn)的相關(guān)問題作為下一次質(zhì)量控制的重點，在下次進行效果評價，加強質(zhì)控與干預(yù)。

1.3 評價方法 2016年1月4日靜脈治療小組再次對示范病房進行為期3 d的靜脈治療情況調(diào)查，并將調(diào)查結(jié)果于基線調(diào)查結(jié)果進行比較，以評價創(chuàng)建示范病房的效果。

1.3.1 評價指標(biāo)

1.3.1.1 靜脈治療工具的選擇 《規(guī)范》指出，一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。短期給藥指的是輸液量小、輸液時間小于4 h的靜脈治療。超過4 h輸液以及輸注腐蝕性藥物使用一次性靜脈輸液鋼針判斷為靜脈輸液工具選擇錯誤。外周靜脈留置針用于短期靜脈注射治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注，外周靜脈留置針宜72～96 h更換1次。輸注藥物超過7 d或輸注腐蝕性藥物使用外周靜脈留置針判斷為靜脈輸液工具選擇錯誤，而經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、輸液港可以用于任何性質(zhì)的藥物輸注，所以這3類輸液工具的使用不存在選擇錯誤。

1.3.1.2 靜脈導(dǎo)管的固定 按照我院制定的外周靜脈留置針固定流程圖，PICC固定流程圖和中心靜脈導(dǎo)管固定流程圖作為標(biāo)準(zhǔn)評判，包括標(biāo)識粘貼不規(guī)范，貼膜卷邊不能及時更換，敷料是否以穿刺點為中心，敷料下是否有氣泡，是否遮擋穿刺點、是否有維護者簽名和日期、是否有導(dǎo)管打折和松動等問題[8]，凡出現(xiàn)上述任意一個問題，判斷固定錯誤。

1.3.1.3 護士對靜脈治療相關(guān)知識掌握情況 采用“規(guī)范化靜脈治療知識問卷”對實驗病房護士展開調(diào)查。該問卷由我院5名護理專家參照《規(guī)范》共同商討制定，內(nèi)容效度為0.86，重測信度為0.90。問卷包括個人一般情況，輸液治療的感染控制和護理安全、輸液工具的種類及應(yīng)用、輸液治療的維護與管理、輸液輔助工具的種類及應(yīng)用、其他輸液治療的護理等5個部分共計40題。每題回答正確得1分，回答錯誤或不回答得0分，滿分為40分，得分越高，說明對靜脈治療相關(guān)知識掌握情況越好。

1.3.1.4 患者健康教育知識掌握情況 詢問患者使用外周靜脈留置針、PICC、中心靜脈導(dǎo)管的患者，在使用這些工具時，如何進行功能鍛煉、導(dǎo)管維護頻率、沐浴方法、攜帶血管通路禁止做的活動有哪些，患者80%以上內(nèi)容回答正確，判斷健康教育知識掌握達標(biāo)，否則為不達標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將所獲取的數(shù)據(jù)錄入SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用例數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)科靜脈治療示范病房的建立前后靜脈輸液工具選擇情況的比較 建立神經(jīng)科靜脈治療示范病房后，靜脈輸液工具選擇的正確率明顯較之前提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 神經(jīng)科靜脈治療示范病房的建立前后靜脈輸液工具選擇情況的比較（例次，%）

2.2 建立神經(jīng)科靜脈治療示范病房前后靜脈導(dǎo)管固定情況的比較 建立神經(jīng)科靜脈治療示范病房后，靜脈導(dǎo)管固定正確率明顯高于創(chuàng)建前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 建立神經(jīng)科靜脈治療示范病房前后靜脈導(dǎo)管固定正確率比較（例次，%）

2.3 建立神經(jīng)科靜脈治療示范病房前后護士靜脈治療相關(guān)知識掌握情況比較 建立神經(jīng)科靜脈治療示范病房后護士對靜脈治療相關(guān)知識掌握情況明顯好于創(chuàng)建前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 建立神經(jīng)科靜脈治療示范病房前后護士對靜脈治療相關(guān)知識掌握情況比較（±S，分）

表3 建立神經(jīng)科靜脈治療示范病房前后護士對靜脈治療相關(guān)知識掌握情況比較（±S，分）

?

2.4 建立神經(jīng)科靜脈治療示范病房前后患者健康教育知識達標(biāo)率比較 建立神經(jīng)科靜脈治療示范病房后患者健康教育知識掌握情況明顯好于創(chuàng)建前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 建立神經(jīng)科靜脈治療示范病房前后患者健康教育知識掌握情況比較（例，%）

3 討論

3.1 神經(jīng)科靜脈治療示范病房的建立可規(guī)范靜脈治療操作，保證靜脈治療質(zhì)量 神經(jīng)科靜脈治療示范病房建立后，由靜脈治療小組指導(dǎo)工作，嚴(yán)格按照《規(guī)范》的要求進行輸液工具的選擇以及靜脈導(dǎo)管的固定。使用一次性靜脈輸液鋼針風(fēng)險較高，如容易滲漏，限制患者活動，易誘發(fā)壓瘡等，同時較易發(fā)生針刺傷[1]，《規(guī)范》對一次性靜脈輸液鋼針使用的適應(yīng)證和禁忌證做了明確的規(guī)定。本研究以《規(guī)范》為依據(jù)對一次性靜脈輸液鋼針的使用進行了明確的限定，將靜脈輸液工具的選擇及靜脈導(dǎo)管的固定方法在示范病房運行過程中進行大力的培訓(xùn)和倡導(dǎo)，同時加強督查，注重過程管理和細(xì)節(jié)管理，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。在強化組織管理、實施有效督查、整改與評價等一系列措施下，護士轉(zhuǎn)變了觀念，掌握了各種輸液工具的優(yōu)缺點，更加主動地將留置針、PICC等輸液工具的優(yōu)點傳遞給患者，使示范病房內(nèi)一次性靜脈輸液鋼針使用減少，靜脈輸液工具選擇錯誤率下降，有效保證了靜脈治療的質(zhì)量。

3.2 神經(jīng)科靜脈治療示范病房的建立可提升護士靜脈治療相關(guān)知識水平 靜脈治療雖是臨床治療中最常用的手段之一，但由于臨床藥品及輸液工具的飛速變革，加之臨床工作任務(wù)重，而醫(yī)護人員未能及時更新自己的知識和技能，使臨床靜脈治療過程中存在重復(fù)穿刺、輸入途徑選擇錯誤、長期輸液的血管保護不周、藥物外滲且處理不當(dāng)、靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高等諸多隱患[9-10]，規(guī)范而標(biāo)準(zhǔn)的靜脈治療不但可以減輕患者痛苦、減少靜脈治療并發(fā)癥，還可以保護護理人員安全，減輕勞動強度[11]。神經(jīng)科靜脈治療示范病房建立后，靜脈治療小組加強了靜脈治療知識的培訓(xùn)力度，同時及時更新靜脈治療相關(guān)知識和理念，使得護士靜脈治療相關(guān)知識水平明顯提升，進一步確保了靜脈治療的安全性和有效性。

3.3 神經(jīng)科靜脈治療示范病房的建立可提高患者靜脈治療相關(guān)知識健康教育達標(biāo)率 隨著整體護理的不斷深入，僅把藥液準(zhǔn)確無誤的輸入患者體內(nèi)已不能適應(yīng)優(yōu)質(zhì)護理的需要?！兑?guī)范》要求，護士應(yīng)對患者和照顧者進行靜脈治療、導(dǎo)管使用及維護等相關(guān)知識的教育。護士在掌握各種輸液工具使用注意及健康教育要點的基礎(chǔ)上，在臨床實踐中可根據(jù)患者年齡、文化程度、依從性等，進行個體化地溝通，采取多方位、多途徑、多形式的健康教育，使患者能按時維護導(dǎo)管，教會患者自我評估導(dǎo)管的方法，避免并發(fā)癥的發(fā)生。神經(jīng)科靜脈治療示范病房的建立使得護士靜脈治療相關(guān)知識水平越來越高，也愿意更加主動地為患者進行宣教，使之更好地配合治療。研究結(jié)果顯示，在護士靜脈治療知識水平提升的同時，患者靜脈治療相關(guān)知識健康教育的達標(biāo)率也明顯上升，在保證靜脈治療質(zhì)量的同時也進一步增進了護患關(guān)系的和諧。

4 結(jié)論

建立神經(jīng)科靜脈治療示范病房，推進《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》，可顯著提高靜脈輸注工具選擇的正確率，提高導(dǎo)管固定正確率，并能督促護士掌握靜脈治療相關(guān)知識，同時按照《規(guī)范》的要求對患者給予健康教育，增強患者的自護能力。在未來的臨床實踐中，可將創(chuàng)建神經(jīng)科示范病房的經(jīng)驗和方法推向全院，在靜脈治療示范病房的帶動下，嚴(yán)格遵照《規(guī)范》要求，增強全院的靜脈治療質(zhì)量，并采用PDCA循環(huán)持續(xù)進行質(zhì)量改進，保證患者靜脈治療的安全。

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[本文編輯：江 霞]

Development of Intravenous Therapy Demonstration Ward in Department of Neurology

WANG Hui,LI Jing,JIN Xiao-hong,FU Jing,LI Ying,PANG Ke

R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.03.031

2016-09-04

2015年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院院級青年科研項目（2015-YQN-28）

王 輝（1973-），女，北京人，本科學(xué)歷，主管護師。

金小紅（1964-），女，北京人，本科學(xué)歷，副主任護師。