陳金甫

為什么藥物價值成為當下要重新研究的問題？是因為某些機制體制、某些不正當交換關系，使藥物偏離了應有的價值；是因為不同的利益博弈中間沒有形成一種合適的關系或者機制，使得不同的價值觀難以進行合理的平衡。

醫(yī)?？紤]的第一要素是價值

價值，是每一樣東西的自然存在，是藥物經(jīng)濟學的核心。在購買東西的時候，對于消費者、購買者、社會公共政策制定者來說，選擇的第一要素就是價值，這回歸了事物的本性。任何消費者都是如此，包括醫(yī)生也是如此。我認為，研究價值必須從以下幾方面入手。

第一，要承認價值是事務的本質(zhì)，要承認價值的差異性，要尊重價值本身并取得不同價值的共識，要讓各種價值在同一個平臺上進行平衡。當然在公共決策中不能有任何利益的輸送。

第二，在獲取價值的時候，需要研究成本。有的時候，公共決策者會不斷強調(diào)某種理念或者受到某種利益影響，而忽略成本意識。忽略成本后，容易高調(diào)地站在道德的角度去談某一種東西，這樣恰恰忽略了人類發(fā)展的常理性東西——價值。在研究價值時，一定要認同所有的社會發(fā)展都是有成本的，而價值和成本需要平衡。

第三，要講究方法。方法是解決差異或者解決誤導的工具，是解決問題的最客觀的手段。以往，在醫(yī)保的平衡中、醫(yī)保的報銷中，始終在研究方法，但始終沒有把方法提高到一個足以體現(xiàn)價值的層面上，相反還充斥著不同的觀念和理念。用對一個機制勝于100個概念、勝于1萬個空泛的理念，用對一種方法勝于漫長的吵架、漫長的博弈。當然，對于衛(wèi)生經(jīng)濟學方法來說，有一些是在不斷完善的，有一些參數(shù)可能不一定適用于所有領域，但方法本身沒有階級性或者沒有優(yōu)劣之分，是不斷演進的過程。在多博弈的社會、轉(zhuǎn)型的社會中，如何用方法讓價值回歸應有的地位？值得思考。

第四，需要考慮宏觀的系統(tǒng)配套。價值的認同、成本的選擇、方法的使用，不是單一的，需要各種宏觀方面的、系統(tǒng)性的配置。

醫(yī)保應定位于戰(zhàn)略性購買

在醫(yī)療保險領域，藥物經(jīng)濟學作為一種技術方法，對于藥品的準入、醫(yī)療技術的使用有著非常重要的作用。醫(yī)療保險也隨之發(fā)展進入新的定位，即由被動的支付、對醫(yī)療機構非體制化的補償、對醫(yī)療技術單純買得起和買不起的選擇，變成一種戰(zhàn)略性的購買。換句話說，所有的社會大眾把基金交給醫(yī)保部門，醫(yī)保部門不再簡單地只做出納和會計，而是替大眾買到更好的服務、替大眾實施對醫(yī)院的博弈、替大眾進行價值的選擇和成本的平衡。從總體上來說，醫(yī)保要實施的是戰(zhàn)略性購買，而這種戰(zhàn)略性購買體現(xiàn)為兩個層次，以量博價的集團性購買和以遠博近的長遠性購買。

基于這樣的分析，醫(yī)療保險要考慮3個問題，最終才能為大眾買到高質(zhì)量的醫(yī)療技術、醫(yī)療服務和藥品。

第一，如何鼓勵醫(yī)療技術、醫(yī)療服務、藥品的創(chuàng)新、研發(fā)、生產(chǎn)、使用？如何遴選醫(yī)保目錄？如何激勵醫(yī)務人員？

我認為，這些都應該在價值的驅(qū)動下進行同向的協(xié)同。然而，現(xiàn)實中會面臨一類問題，比如，單純講某個藥很好或者某種技術很好，但大眾買不起或者不需要，這時候企業(yè)又要求扶持它、支持它的創(chuàng)新，企業(yè)提出“醫(yī)保不購買，新技術就死了，投入的研發(fā)就虧了”。支持創(chuàng)新、支持民營醫(yī)療機構的發(fā)展，不能是單純的上帝情懷，而是公共利益的平衡。如何進行利益平衡，醫(yī)保戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移中的價值平衡非常關鍵，而其中排除非理性的概念是重中之重。

第二，如何建立一種規(guī)則？

制定規(guī)則需要利用方法，公共政策的科學性和方法的使用是高度契合的。

醫(yī)療保險的準入、成本的測算、藥品目錄的評審和調(diào)整等，都需要通過一系列的規(guī)則來使之完善。比如，藥品目錄調(diào)整中會公開征求意見，讓更多利益方參與，把分歧在決策之前就達成共識，再把共識轉(zhuǎn)化成規(guī)則，讓所有的利益在規(guī)則當中得到效益，而不是在后臺或者通過別的力量來進行平衡。

在規(guī)則制定的過程中，要體現(xiàn)出所有利益群體的差異。如多委員會制，實際上不是選擇個人智商的組合，而是利益主體的組合，這個跟過去的行政理念完全不一樣。過去的觀念一般都是一元領導，以上治下的方式，一個主體來組織再請各方面的專家一起討論。而現(xiàn)在這個理念，不是去選擇不同的智力資源配置而是選擇利益主體配置，而智力資源配置由各利益后臺進行策劃，提供技術支持。

第三，醫(yī)保希望更多的人群參與到更公開的交流中間。

實際上，事業(yè)的發(fā)展、轉(zhuǎn)型、使命把醫(yī)保部門推到更開放、更深度、更多的利益博弈的現(xiàn)狀中。對于醫(yī)保部門來說，需要更高的格局、更寬的胸襟、更謙卑的態(tài)度，來帶領大家或者跟大家一起來做好支付問題、方法問題、技術問題。

來源：《中國衛(wèi)生》endprint