中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)

●述 評

2016中國痛風(fēng)診療指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風(fēng)濕病范疇。痛風(fēng)可并發(fā)腎臟病變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能損害，常伴發(fā)高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動(dòng)脈硬化及冠心病等[1-3]。

不同國家的痛風(fēng)患病率不同[4-5]，美國國民健康與營養(yǎng)調(diào)查（National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES）的數(shù)據(jù)顯示，美國痛風(fēng)患病率從1988—1994年的2.64%升至2007—2010年的3.76%[6]。一項(xiàng)基于120萬英國人的健康檔案大數(shù)據(jù)顯示，2012年英國痛風(fēng)患病率約為2.49%[7]。我國缺乏全國范圍痛風(fēng)流行病學(xué)調(diào)查資料，但根據(jù)不同時(shí)間、不同地區(qū)報(bào)告的痛風(fēng)患病情況，目前我國痛風(fēng)的患病率在1%～3%，并呈逐年上升趨勢[4-5，8-13]。國家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心（Chinese Rheumatism Data Center，CRDC）網(wǎng)絡(luò)注冊及隨訪研究的階段數(shù)據(jù)顯示，截至2016年2月，基于全國27個(gè)省、市、自治區(qū)100家醫(yī)院的6 814例痛風(fēng)患者有效病例發(fā)現(xiàn)，我國痛風(fēng)患者平均年齡為48.28歲（男性47.95歲，女性53.14歲），逐步趨年輕化，男∶女為15∶1。超過50%的痛風(fēng)患者為超重或肥胖。首次痛風(fēng)發(fā)作時(shí)的血尿酸水平，男性為527μmol/L，女性為516μmol/L。痛風(fēng)患者最主要的就診原因是關(guān)節(jié)痛（男性為41.2%，女性為29.8%），其次為乏力和發(fā)熱。男女發(fā)病誘因有很大差異，男性患者最主要為飲酒誘發(fā)（25.5%），其次為高嘌呤飲食（22.9%）和劇烈運(yùn)動(dòng)（6.2%）；女性患者最主要為高嘌呤飲食誘發(fā)（17.0%），其次為突然受冷（11.2%）和劇烈運(yùn)動(dòng)（9.6%）。

高質(zhì)量臨床實(shí)踐指南能規(guī)范醫(yī)生診療行為，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量[14-17]。截至2015年12月，全球共有14部痛風(fēng)診療指南發(fā)布[2，18-31]，為痛風(fēng)的診療和管理提供有效指導(dǎo)，然而對于當(dāng)前我國痛風(fēng)臨床實(shí)踐而言，尚存在以下問題：（1）國外指南中臨床醫(yī)生所關(guān)注的痛風(fēng)診療問題與我國臨床醫(yī)生所關(guān)注的不完全一致，如別嘌醇的超敏反應(yīng)，本指南工作組所進(jìn)行的前期調(diào)查顯示，該問題為我國風(fēng)濕免疫科醫(yī)生關(guān)心的首要問題；（2）國外指南幾乎未引用來自我國的痛風(fēng)研究，而近年來我國不斷有痛風(fēng)診療相關(guān)的高質(zhì)量研究發(fā)表；（3）國外指南中的痛風(fēng)治療藥物與我國臨床實(shí)踐不完全相符，如苯溴馬隆未在美國上市，美國痛風(fēng)指南推薦促尿酸排泄應(yīng)使用丙磺舒，但我國臨床實(shí)踐中促尿酸排泄的藥物主要為苯溴馬??；（4）近年來我國專業(yè)學(xué)會(huì)制訂的指南，尚未及時(shí)將新的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)、新型影像診斷技術(shù)（高頻超聲和雙源CT）的臨床應(yīng)用，以及治療領(lǐng)域新證據(jù)，尤其是系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析的證據(jù)納入。綜上，為更好地指導(dǎo)我國風(fēng)濕免疫科臨床醫(yī)師制定恰當(dāng)?shù)耐达L(fēng)診療方案，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)依據(jù)國內(nèi)外指南制訂的方法與步驟，基于當(dāng)前最佳證據(jù)，制訂了2016版中國痛風(fēng)診療指南。

推薦意見1：2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)較1977年ACR制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)在敏感度和特異度方面更高，建議使用2015年的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)（2B）

當(dāng)前國內(nèi)外有多個(gè)痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[32-33]。2015年ACR和EULAR更新的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)較其他標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)、系統(tǒng)與全面口[33]。該標(biāo)準(zhǔn)適用于至少發(fā)作過1次外周關(guān)節(jié)腫脹、疼痛或壓痛的痛風(fēng)疑似患者。對已在發(fā)作關(guān)節(jié)液、滑囊或痛風(fēng)石中找到尿酸鹽結(jié)晶者，可直接診斷痛風(fēng)。該標(biāo)準(zhǔn)包含3個(gè)方面，8個(gè)條目，共計(jì)23分，當(dāng)?shù)梅帧?分，可診斷痛風(fēng)。但該標(biāo)準(zhǔn)納入的受試對象與我國人群存在種族差異，是否對我國痛風(fēng)患者有完全一致的敏感度和特異度，應(yīng)進(jìn)一步開展相關(guān)研究。

2015年ACR和EULAR制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[33]顯示，當(dāng)滿足臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查三個(gè)方面時(shí)，診斷痛風(fēng)的敏感度為0.92，特異度為0.89，AUCROC為0.95；若僅考慮臨床表現(xiàn)，其敏感度為0.85，特異度為0.78，AUCROC為 0.89。

推薦意見2：對臨床表現(xiàn)不典型的痛風(fēng)疑似患者，可考慮使用超聲檢查受累關(guān)節(jié)及周圍肌腱與軟組織以輔助診斷（2B）

超聲在痛風(fēng)患者中能較敏感發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積征象，可作為影像學(xué)篩查手段之一，尤其是超聲檢查關(guān)節(jié)腫脹患者有雙軌征時(shí)，可有效輔助診斷痛風(fēng)。

Ogdie等[34]的研究顯示，超聲檢查關(guān)節(jié)腫脹患者的尿酸鹽沉積為“雙軌征”的敏感度為0.83（95%CI：0.72～0.91），特異度為 0.76（95%CI：0.68～0.83），AUCROC為 0.84；超聲檢查關(guān)節(jié)腫脹患者的痛風(fēng)石的敏感度為0.65（95%CI：0.34～0.87），特異度為 0.80（95%CI：0.38～0.96），AUCROC為0.75。張立峰等[35]的研究顯示，42例痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者，超聲影像中尿酸鹽結(jié)晶沉積在第一跖趾關(guān)節(jié)軟骨表面，呈雙軌征、暴風(fēng)雪征象，痛風(fēng)石及肌腱周圍強(qiáng)回聲的檢出率高（P＜0.05），其中雙軌征診斷痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的敏感度為0.78，特異度為0.97。姚慶榮和馮蕾[36]的研究顯示，334例痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者使用高頻超聲檢查第一跖趾關(guān)節(jié)更容易出現(xiàn)雙軌征、非均勻回聲結(jié)節(jié)（P＜0.05）。

推薦意見3：對血尿酸正常的痛風(fēng)疑似患者，在醫(yī)院有相關(guān)設(shè)備和條件的情況下，可考慮使用雙源CT進(jìn)行輔助診斷（2B）

雙源CT能特異性識別尿酸鹽結(jié)晶，可作為影像學(xué)篩查手段之一，尤其是雙源CT表現(xiàn)有尿酸鹽結(jié)晶時(shí)，可有效輔助診斷痛風(fēng)，但也應(yīng)注意其出現(xiàn)假陽性?？紤]到雙源CT的價(jià)格因素，建議僅在必要時(shí)進(jìn)行檢查。根據(jù)痛風(fēng)患者臨床特征和影像學(xué)檢查仍無法確診時(shí)，可進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺抽液，檢查尿酸鹽結(jié)晶。

Ogdie等[34]的研究顯示，雙源CT檢查關(guān)節(jié)腫脹患者的尿酸鹽沉積的敏感度為 0.87（95%CI：0.79～0.93），特異度為 0.84（95%CI：0.75～0.90），AUCROC為 0.90。盛雪霞等[37]的研究顯示，雙源CT診斷痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的敏感度為 0.92（95%CI：0.84～0.96），特異度為 0.88（95%CI：0.83～0.92），AUCROC為 0.91（95%CI：0.88～0.93）。趙迅冉[38]的研究顯示，雙源CT診斷痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的假陽性率為16.7%。

推薦意見4：痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦及早（一般應(yīng)在24h內(nèi)）進(jìn)行抗炎止痛治療（2B）

痛風(fēng)急性發(fā)作期，及早（24h以內(nèi)）有針對性地使用非甾體消炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素可有效抗炎鎮(zhèn)痛，提高患者生活質(zhì)量。

Van Durme等[39]的研究顯示，痛風(fēng)急性發(fā)作患者使用NSAIDs比安慰劑在24h內(nèi)疼痛癥狀減輕50%方面效果更優(yōu)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（RR=2.75，95%CI：1.13～6.72）。Van Echteld等[40]的研究顯示，痛風(fēng)急性發(fā)作患者使用低劑量秋水仙堿（1.8mg/d）比安慰劑在24h內(nèi)疼痛癥狀減輕 50%（RR=2.74，95%CI：1.05～7.13），以及 32h 內(nèi)疼痛癥狀減輕 50%以上（RR=2.43，95%CI：1.05～5.64）方面，效果更優(yōu)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

推薦意見5：痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦首先使用NSAIDs緩解癥狀（1B）

痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，首先考慮緩解患者的臨床癥狀。目前僅有間接證據(jù)比較不同非選擇性NSAIDs治療痛風(fēng)的相對療效與安全性。選擇性環(huán)氧化酶2（COX-2）抑制劑能更有針對性地抑制COX-2，減少胃腸道損傷等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。

Walsem等[41]的Meta分析顯示，針對骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者，雙氯芬酸和萘普生、布洛芬在6周和12周的疼痛緩解程度、6周和12周的身體功能改善程度、心血管不良事件發(fā)生率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；雙氯芬酸胃腸道不良事件發(fā)生率低于萘普生（RR=0.30，95%CI：0.20～0.60）和布洛芬（RR=0.50，95%CI：0.30～0.90）。Zhang 等[42]的研究顯示，依托考昔治療痛風(fēng)急性發(fā)作的療效優(yōu)于吲哚美辛（WMD=-0.18，95%CI：-0.30～-0.07），在疼痛緩解方面優(yōu)于雙氯芬酸（WMD=-0.46，95%CI：-0.51～-0.41），在總不良反應(yīng)（RR=0.77，95%CI：0.64～0.93）、藥物相關(guān)不良反應(yīng)（RR=0.64，95%CI：0.50～0.81）、胃腸道不良反應(yīng)（RR=0.42，95%CI：0.27～0.66）、頭暈（RR=0.37，95%CI：0.16～0.85）等方面優(yōu)于吲哚美辛和雙氯芬酸。Patricia和David[43]的研究顯示，痛風(fēng)急性發(fā)作患者使用藥物發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)比例依次為：依托考昔（OR=2.05，95%CI：1.45～2.88）、依托度酸（OR=1.55，95%CI：1.28～1.87）、羅非昔布（OR=1.45，95%CI：1.33～1.59）、雙氯芬酸（OR=1.40，95%CI：1.27～1.55）、吲哚美辛（OR=1.30，95%CI：1.19～1.41）、布洛芬（OR=1.18，95%CI：1.11～1.25）、萘普生（OR=1.09，95%CI：1.02～1.16）。潘奇和陳黔[44]的研究顯示，與雙氯芬酸組比，依托考昔組患者的臨床癥狀有明顯改善（P＜0.05）；雙氯芬酸組治療總有效率（79%）顯著低于依托考昔組（96%）。依托考昔組發(fā)生不良反應(yīng)3例，雙氯芬酸組9例（P＜0.05）。夏紅梅[45]的研究顯示，依托考昔治療80例急性痛風(fēng)患者，其疼痛緩解度優(yōu)于塞來昔布（P＜0.05）。

推薦意見6：痛風(fēng)急性發(fā)作期，對NSAIDs有禁忌的患者，建議單獨(dú)使用低劑量秋水仙堿（2B）

高劑量秋水仙堿（4.8～6.0mg/d）能有效緩解痛風(fēng)急性期患者的臨床癥狀，但其胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率較高，且容易導(dǎo)致患者因不良反應(yīng)停藥。低劑量秋水仙堿（1.5～1.8mg/d）與高劑量秋水仙堿相比，在有效性方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在安全性方面，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。低劑量秋水仙堿48h內(nèi)用藥效果更好。

濮永杰等[46]的研究顯示，高劑量秋水仙堿和低劑量秋水仙堿在服藥后24h、32h關(guān)節(jié)疼痛緩解和疼痛評分減少≥2分方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與高劑量秋水仙堿比，低劑量秋水仙堿能明顯減少胃腸道反應(yīng)（RR=2.95，95%CI：2.24～3.89）。蒙龍等[47]的研究顯示，低劑量秋水仙堿與常規(guī)劑量秋水仙堿在關(guān)節(jié)疼痛評分減少≥2分比例、疼痛緩解率和臨床有效率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與常規(guī)劑量秋水仙堿比，低劑量秋水仙堿的胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率（RR=0.25，95%CI：0.19～0.34）和總不良反應(yīng)發(fā)生率（RR=0.36，95%CI：0.26～0.50）顯著降低。

推薦意見7：痛風(fēng)急性發(fā)作期，短期單用糖皮質(zhì)激素，其療效和安全性與NSAIDs類似（2B）

對急性痛風(fēng)患者短期單用糖皮質(zhì)激素（30mg/d，3d）可起到與NSAIDs同樣有效的鎮(zhèn)痛作用，且安全性良好，特別是對NSAIDs和秋水仙堿不耐受的急性發(fā)作期痛風(fēng)患者。

Janssens等[48]的研究顯示，曲安奈德對比吲哚美辛的鎮(zhèn)痛效果，在 1～2d、3～4d、10～14d 后的關(guān)節(jié)疼痛得分方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Rainer等[49]的研究顯示，我國香港地區(qū)急性痛風(fēng)患者口服潑尼松龍（30mg/d）與吲哚美辛的鎮(zhèn)痛效果相似，但吲哚美辛的不良反應(yīng)比潑尼松龍更多（19%比 6%，P＜0.001）。Janssens等[50]的研究顯示，荷蘭急性痛風(fēng)患者口服潑尼松龍（35mg/d）和萘普生，第4天時(shí)對痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎初始治療的效果相似。90h后，潑尼松龍組患者的疼痛視覺模擬評分減少44.7mm，萘普生組減少46.0mm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相似且較小，均在隨訪3周內(nèi)消失。馬亞萍[51]的研究顯示，小劑量潑尼松（10mg，1次/d）對比秋水仙堿（0.5mg，3次／d）治療116例急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者的有效率分別為100%和86%（P＜0.05）；小劑量潑尼松的關(guān)節(jié)疼痛緩解時(shí)間為（6.2±0.5）h，秋水仙堿為（11.2±0.6）h（P＜0.05）；小劑量潑尼松組無明顯不良反應(yīng)，秋水仙堿組消化道不良反應(yīng)發(fā)生率高。

推薦意見8：對急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作（＞2次/年），有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者，推薦進(jìn)行降尿酸治療（1B）

降尿酸治療的目標(biāo)是預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性復(fù)發(fā)和痛風(fēng)石的形成，幫助痛風(fēng)石溶解。將患者血尿酸水平穩(wěn)定控制在360μmol/L（6mg/dl）以下，有助于緩解癥狀，控制病情。

Sriranganathan等[52]的研究顯示，別嘌醇、苯溴馬隆、別嘌醇聯(lián)合苯溴馬隆、非布司他、聚乙二醇重組尿酸酶（尚未在我國被批準(zhǔn)上市）通過降低尿酸，可以減少痛風(fēng)石。Abhishek等[53]的研究顯示，對既往12個(gè)月內(nèi)痛風(fēng)發(fā)作＞2 次的患者，血尿酸水平（OR=1.36，95%CI：1.08～1.72）、痛風(fēng)病程（OR=1.27，95%CI:1.10～1.46）是痛風(fēng)急性發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Akira等[54]的研究顯示，急性痛風(fēng)發(fā)作與平均血尿酸水平有關(guān)（OR=0.42，95%CI:0.31～0.57），用降尿酸藥物能降低痛風(fēng)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（OR=0.22，95%CI:0.10～0.47）。Li-Yu 等[55]的研究顯示，當(dāng)血尿酸持續(xù)數(shù)年控制在＜6mg/dl時(shí)，能減少大部分患者膝關(guān)節(jié)滑囊的尿酸鹽結(jié)晶形成。Becker等[56]的研究顯示，高劑量的非布司他（120mg/d）能更好地緩解痛風(fēng)患者癥狀。Perez-Ruiz等[57]的研究顯示，與單用別嘌醇[（0.57±0.18）mm/月]比，單用苯溴馬隆[（1.21±0.67）mm/月]或苯溴馬隆聯(lián)合別嘌醇[（1.53±0.45）mm/月]對痛風(fēng)石溶解效果好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

推薦意見9：痛風(fēng)患者在進(jìn)行降尿酸治療時(shí)，抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇（2B）或非布司他（2B）；促進(jìn)尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬?。?B）

對抑制尿酸生成的藥物，非布司他在有效性和安全性方面較別嘌醇更具優(yōu)勢。對促進(jìn)尿酸排泄的藥物，苯溴馬隆和丙磺舒均可用于慢性期痛風(fēng)患者。苯溴馬隆在有效性和安全性方面優(yōu)于丙磺舒。使用別嘌醇時(shí)，應(yīng)從低劑量開始，腎功能正常者起始劑量為0.1g／d，腎功能不全時(shí)劑量應(yīng)更低，逐漸增加劑量，密切監(jiān)視有無超敏反應(yīng)出現(xiàn)。使用苯溴馬隆時(shí)，應(yīng)從低劑量開始，過程中增加飲水量，堿化尿液，避免與其他肝損害藥物同時(shí)使用。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體情況，有針對性地使用以上降尿酸藥物，并在用藥過程中警惕可能出現(xiàn)的肝、腎毒性和其他副反應(yīng)。

（1）抑制尿酸生成藥物。Borghi和Perez-Ruiz[58]研究顯示，非布司他組中71%的痛風(fēng)患者血尿酸達(dá)目標(biāo)值，別嘌醇組中44%的痛風(fēng)患者血尿酸達(dá)目標(biāo)值；在安全性方面，非布司他優(yōu)于別嘌醇（OR=0.85，95%CI：0.75～0.97）。此外，對腎功能受損的痛風(fēng)患者，非布司他優(yōu)于別嘌醇。Seth等[59]的研究顯示：與安慰劑比，別嘌醇（300mg/d）可增加血尿酸達(dá)目標(biāo)值在30d以上的痛風(fēng)患者比例（RR=49.11，95%CI：3.15～765.58）。Erika 等[60]的研究顯示，非布司他（80mg／d）比別嘌醇（300mg／d）更能降低血尿酸水平（OR=0.31，95%CI：0.24～0.39），別嘌醇比非布司他發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更高（RR=0.90，95%CI：0.84～0.96）。楊婷等[61]的研究顯示，與別嘌醇組比，非布司他組痛風(fēng)患者血尿酸更易于達(dá)到目標(biāo)值（＜6mg/dl）（RR=1.56，95%CI：1.22～2.00）。在安全性方面，非布司他組不良事件發(fā)生率低于別嘌醇組（RR=0.95，95%CI：0.90～0.99）。

（2）促進(jìn)尿酸排泄的藥物。Kydd等[62]的研究顯示，相對于丙磺舒，使用苯溴馬隆的痛風(fēng)患者在2個(gè)月后更易達(dá)到血尿酸目標(biāo)值（82%比57%，RR=1.43，95%CI：1.02～2.00）。苯溴馬隆在總不良事件發(fā)生（2%比17%，RR=0.15，95%CI：0.03～0.79）、因不良事件停藥（21%比47%，RR=0.43，95%CI：0.25～0.74）方面優(yōu)于丙磺舒。

推薦意見10：對合并慢性腎臟疾病的痛風(fēng)患者，建議先評估腎功能，再根據(jù)患者具體情況使用對腎功能影響小的降尿酸藥物，并在治療過程中密切監(jiān)測不良反應(yīng)（2C）

慢性腎功能受損會(huì)影響降尿酸藥物的半衰期和排泄時(shí)間，對藥物代謝動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響降尿酸藥物的有效性和安全性。較高的血尿酸水平及尿酸鹽沉積會(huì)影響腎功能。抑制尿酸生成的藥物（別嘌醇和非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄的藥物（苯溴馬?。┚山档湍I小球尿酸負(fù)荷。別嘌醇用于腎功能不全患者時(shí)起始劑量應(yīng)降低，逐漸增加劑量，密切監(jiān)測有無超敏反應(yīng)發(fā)生。非布司他應(yīng)用于輕中度腎功能不全的患者時(shí)，無需調(diào)整劑量。促尿酸排泄的藥物慎用于存在尿酸性腎結(jié)石的患者和重度腎功能不全的患者。

Van Echteld等[63]的研究顯示，對輕中度腎功能不全的痛風(fēng)患者，使用非布司他和苯溴馬隆安全、有效。Ma等[64]的研究顯示，黃嘌呤氧化酶抑制劑和苯溴馬隆均能降低痛風(fēng)患者腎小球尿酸負(fù)荷，黃嘌呤氧化酶抑制劑組的肌酐清除率顯著改善。此外，血尿酸達(dá)標(biāo)（＜6mg/dl）的痛風(fēng)患者的尿酸排泄功能顯著改善。Becker等[65]的研究顯示，對痛風(fēng)患者（2 269例，其中65%為腎功能受損患者），80mg/d非布司他的降尿酸效果優(yōu)于40mg/d 非布司他和別嘌醇（200～300mg）（P＜0.001）；其中對腎功能受損的痛風(fēng)患者，80mg/d非布司他的降尿酸效果優(yōu)于40mg/d非布司他和別嘌醇（P＜0.001），40mg/d非布司他優(yōu)于別嘌醇（P＜0.001）。在不良反應(yīng)發(fā)生率方面，兩種降尿酸藥物均無差別。

推薦意見11：痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期，建議使用秋水仙堿預(yù)防急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)（2B）

痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期，預(yù)防性使用秋水仙堿至少3～6個(gè)月可減少痛風(fēng)的急性發(fā)作，小劑量秋水仙堿安全性高，耐受性好。

Seth等[66]的研究顯示，痛風(fēng)患者開始降尿酸時(shí)，預(yù)防性使用秋水仙堿6個(gè)月能減少痛風(fēng)的急性發(fā)作。Karimzadeh等[67]的研究顯示，在別嘌醇降尿酸的基礎(chǔ)上，3～6個(gè)月使用秋水仙堿預(yù)防、7～9個(gè)月使用秋水仙堿預(yù)防、10～12個(gè)月使用秋水仙堿預(yù)防，在隨訪6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)急性發(fā)作率分別為46%、11%、6%，隨訪1年后痛風(fēng)急性發(fā)作率分別為54%、28%、23%，平均復(fù)發(fā)時(shí)間分別為8個(gè)月、11個(gè)月、11個(gè)月。3～6個(gè)月使用秋水仙堿預(yù)防與7～9個(gè)月、10～12個(gè)月使用秋水仙堿預(yù)防，在痛風(fēng)急性發(fā)作頻率和平均復(fù)發(fā)時(shí)間方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Borstad等[68]的研究顯示，秋水仙堿在減少痛風(fēng)發(fā)作總次數(shù)、0～3個(gè)月內(nèi)痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)、3～6個(gè)月內(nèi)發(fā)生痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)、痛風(fēng)復(fù)發(fā)次數(shù)方面均優(yōu)于安慰劑（P＜0.05）。

推薦意見12：調(diào)整生活方式有助于痛風(fēng)的預(yù)防和治療。痛風(fēng)患者應(yīng)遵循下述原則：（1）限酒；（2）減少高嘌呤食物的攝入；（3）防止劇烈運(yùn)動(dòng)或突然受涼；（4）減少富含果糖飲料的攝入；（5）大量飲水（每日2 000ml以上）；（6）控制體重；（7）增加新鮮蔬菜的攝入；（8）規(guī)律飲食和作息；（9）規(guī)律運(yùn)動(dòng)；（10）禁煙（1B）

飲酒（啤酒與白酒），大量食用肉類、海鮮（如貝類）、動(dòng)物內(nèi)臟，飲用富含果糖的飲料，劇烈運(yùn)動(dòng)，突然受涼，肥胖，疲勞，飲食、作息不規(guī)律，吸煙等均為痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素；規(guī)律作息和鍛煉，食用新鮮蔬菜是痛風(fēng)的保護(hù)因素。紅酒是否為痛風(fēng)發(fā)作的危險(xiǎn)因素目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不一致。

（1）限酒。Wang等[69]的研究顯示，飲酒可能增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，輕度飲酒（≤12.5g/d）（RR=1.16，95%CI：1.07～1.25）、中度飲酒（12.6～37.4g/d）（RR=1.58，95%CI：1.50～1.66）和重度飲酒（≥37.5g/d）（RR=2.64，95%CI：2.26～3.09）均比不飲酒或偶爾飲酒容易發(fā)生痛風(fēng)。Choi等[70]的研究顯示，酒精攝入量與痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈劑量效應(yīng)關(guān)系，當(dāng)酒精攝入量≥50g/d時(shí)，其痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比不飲酒者高153%。每日飲啤酒373g者比不飲啤酒者的痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高 49%（RR=1.49，95%CI：1.32～1.70）；飲用烈酒將增加15%的痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。Neogi等[71]的研究顯示，任何類型的酒精（包括紅酒）均與痛風(fēng)急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。但Choi和Curhan[72]的研究顯示，中等量的紅酒不會(huì)增加血尿酸水平。關(guān)寶生等[73]的研究顯示，經(jīng)常飲酒者比偶爾飲酒者發(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高32%，偶爾飲酒者比幾乎不飲酒者發(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高32%。程曉宇等[74]的研究顯示，經(jīng)常飲酒為痛風(fēng)發(fā)病的危險(xiǎn)因素（OR=7.081）。

（2）減少高嘌呤食物的攝入。Choi等[75]的研究顯示，食用大量肉類（＞1.53份/d）者比食用少量肉類（＜0.59份/d）者血尿酸水平平均高0.48mg/dl（95%CI:0.34～0.61）；食用大量海鮮（＞0.3份/d）者比食用少量海鮮（＜0.03份/d）者血尿酸水平平均高0.16mg/dl（95%CI：0.06～0.27）；而食用大量乳制品（＞2.0份/d）者比食用少量乳制品（＜0.5份/d）者血尿酸水平平均低0.21mg/dl（95%CI:-0.37～-0.04）。Choi等[76]的研究顯示，食用大量肉類（＞1.92份/d）者比食用少量肉類（＜0.81份/d）者痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高（RR=1.41，95%CI：1.07～1.86）；食用大量海鮮（＞0.56份/d）者比食用少量海鮮（＜0.15份/d）者痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高（RR=1.51，95%CI:1.17～1.95）；而食用大量乳制品（＞2.88份/d）者比食用少量乳制品（＜0.88份/d）者痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低（RR=0.56，95%CI：0.42～0.74）；食用大量植物蛋白（＞5.9%總能量）者比食用少量植物蛋白（＜4.2%總能量）者痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低（RR=0.73，95%CI：0.56～0.96）。程曉宇等[74]的研究顯示：大量食用肉類、動(dòng)物內(nèi)臟、貝類為痛風(fēng)發(fā)病的危險(xiǎn)因素（OR=2.944，OR=5.338，OR=6.111）。

（3）防止劇烈運(yùn)動(dòng)或突然受涼。國家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心的“痛風(fēng)高尿酸血癥患者多中心網(wǎng)絡(luò)注冊及隨訪研究”大數(shù)據(jù)顯示，劇烈運(yùn)動(dòng)是男性和女性痛風(fēng)患者發(fā)作的第三位誘因。突然受涼是女性痛風(fēng)發(fā)作的第二位誘因，是男性的第五位誘因。

（4）減少富含果糖飲料的攝入。Choi等[77]的研究顯示，富含果糖的飲料可增加女性患痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。Choi和Curhan[78]的研究顯示，含糖軟飲料和果糖可增加男性患痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。

（5）大量飲水（每日2 000ml以上）。盧味等[79]的研究顯示，接受飲食治療組（包括飲水量＞2 500ml/d）的痛風(fēng)患者7d后痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛、局部紅腫消失，平均住院天數(shù)為11d；不接受飲食治療組（包括飲水量＜1 500ml/d）的痛風(fēng)患者11～13d后痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛、局部紅腫消失，平均住院天數(shù)為17.5d。接受飲食治療組在血尿酸下降方面優(yōu)于不接受飲食治療組，P＜0.05。許全成[80]的研究顯示，飲水過少是高尿酸血癥和痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素（OR=2.969，95%CI：1.637～5.383）。

（6）控制體重。Aune等[81]的研究顯示，更高的BMI可增加痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。與BMI為20kg/m2者比，BMI為25kg/m2、30kg/m2、35kg/m2、40kg/m2者患痛風(fēng)的相對風(fēng)險(xiǎn)度 為1.78、2.67、3.62 和 4.64。Choi等[82]的研究顯示，BMI為25～29.9kg/m2的痛風(fēng)患者數(shù)是 BMI為 21～22.9kg/m2痛風(fēng)患者數(shù)的1.95倍，BMI為30～34.9kg/m2的痛風(fēng)患者數(shù)是 BMI為 21～22.9kg/m2痛風(fēng)患者數(shù) 2.33倍，BMI為＞35kg/m2的痛風(fēng)患者數(shù)是BMI為21～22.9kg/m2痛風(fēng)患者數(shù)的2.97倍。與體重變化維持在±1.81kg的痛風(fēng)患者比，體重增加13.61kg的痛風(fēng)患者數(shù)是其1.99倍，而體重減輕超過4.54kg的痛風(fēng)患者數(shù)是其0.61倍（95%CI：0.40～0.92）。邵繼紅等[83]的研究顯示，肥胖是痛風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.91）。

（7）增加新鮮蔬菜的攝入。程曉宇等[74]的研究顯示，經(jīng)常性食用新鮮蔬菜是痛風(fēng)發(fā)病的保護(hù)因素（OR=0.072）。

（8）規(guī)律飲食和作息。關(guān)寶生等[73]的研究顯示，飲食不規(guī)律的人比飲食規(guī)律的人發(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高1.6倍，作息不規(guī)律的人比作息規(guī)律的人發(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高1.6倍。經(jīng)常疲勞者比偶爾疲勞者發(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高40%，偶爾疲勞者比很少疲勞者發(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高40%。

（9）規(guī)律運(yùn)動(dòng)。張琳等[84]的研究顯示，痛風(fēng)患者規(guī)律運(yùn)動(dòng)干預(yù)前后BMI、腰圍、甘油三酯、血糖、血尿酸、痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

（10）禁煙。關(guān)寶生等[73]的研究顯示，周圍人經(jīng)常吸煙者比周圍人偶爾吸煙者發(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高35%，周圍人偶爾吸煙者比周圍人幾乎不吸煙者發(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高35%。

附錄

指南形成

本指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)發(fā)起和負(fù)責(zé)制訂，由GRADE中國中心/蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心提供方法學(xué)與證據(jù)支持。指南設(shè)計(jì)與制訂步驟依據(jù)2014年《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊》[85]，及2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的“制訂/修訂《臨床診療指南》的基本方法及程序”[86]；國內(nèi)外已發(fā)表痛風(fēng)指南的評價(jià)需使用指南研究與評估的評價(jià)工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）[87-91]；本指南的報(bào)告和撰寫參考衛(wèi)生保健實(shí)踐指南的報(bào)告條目（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT，http：//www.rightstafement.org）[92]。

1.指南注冊與計(jì)劃書的撰寫：本指南已在國際實(shí)踐指南注冊平臺(tái)（International Practice Guideline Registry Platform，http：//www.guidelines.registry.cn）進(jìn)行注冊（注冊號為IPGRP-2015CN006），讀者可聯(lián)系該注冊平臺(tái)索要指南的計(jì)劃書。

2.指南使用者與應(yīng)用的目標(biāo)人群：本指南供中國風(fēng)濕免疫科醫(yī)師、臨床藥師、影像診斷醫(yī)師及與痛風(fēng)診療和管理相關(guān)的專業(yè)人員使用。指南推薦意見的應(yīng)用目標(biāo)人群為中國痛風(fēng)患者。

3.指南工作組：本指南成立了多學(xué)科專家工作組，包括風(fēng)濕免疫科、腎內(nèi)科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、影像診斷、循證醫(yī)學(xué)等。工作組具體分為指南專家小組和證據(jù)評價(jià)與分級小組。

4.利益沖突聲明：本指南工作組成員均填寫了利益聲明表，不存在與本指南直接相關(guān)的利益沖突。

5.臨床問題的遴選和確定：指南主要的作用之一是解決一線臨床醫(yī)生遇到的診療問題。本指南工作組通過系統(tǒng)檢索痛風(fēng)領(lǐng)域已發(fā)表的指南和系統(tǒng)評價(jià)，第一輪收集了125個(gè)臨床問題和180個(gè)結(jié)局指標(biāo)，對其進(jìn)行去重合并后，邀請臨床醫(yī)生對其進(jìn)一步修改和補(bǔ)充，第二輪形成44個(gè)臨床問題和45個(gè)結(jié)局指標(biāo)。臨床問題按其重要性分為1～7分，結(jié)局指標(biāo)按其重要性分為l～9分。在中國痛風(fēng)診療指南啟動(dòng)會(huì)（20位專家）和全國風(fēng)濕免疫科（101家醫(yī)院的285名風(fēng)濕免疫科醫(yī)生）進(jìn)行問卷調(diào)查?；谡{(diào)查結(jié)果，納入本指南需解決的臨床問題與結(jié)局指標(biāo)，并在推薦意見中予以體現(xiàn)。

6.證據(jù)的檢索：針對最終納入的臨床問題與結(jié)局指標(biāo)，按照人群、干預(yù)、對照和結(jié)局（Population，Intervention，Comparison，Outcome；HCO）對其進(jìn)行解構(gòu)，并根據(jù)解構(gòu)的問題：（1）檢索 Medline、Embase、Cochrane Library、Epistemonikos、CBM、萬方和 CNKI數(shù)據(jù)庫，納入系統(tǒng)評價(jià)、Meta分析、網(wǎng)狀Meta分析，檢索時(shí)間為建庫至2016 年 4 月 15 日；（2）檢索 UpToDate、DynaMed、CBM、萬方和CNKI數(shù)據(jù)庫，納入原始研究（包括隨機(jī)對照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對照研究、病例系列、流行病學(xué)調(diào)查等），檢索時(shí)間為建庫至2016年4月15日。

7.證據(jù)的評價(jià)：證據(jù)評價(jià)與分級小組使用系統(tǒng)評價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)工具（Assessing the Methodological Quality of systematic Reviews，AMSTAR）對納入的系統(tǒng)評價(jià)、Meta分析、網(wǎng)狀Meta分析進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)，使用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具（針對隨機(jī)對照試驗(yàn)）[94]、診斷準(zhǔn)確性研究的質(zhì)量評價(jià)工具（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies，QUADAS-2，針對診斷試驗(yàn)）[95]、紐卡斯?fàn)栆讳滋A量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS，針對觀察性研究）[96]對相應(yīng)類型的原始研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)；使用推薦意見分級的評估、制定及評價(jià)（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation;GRADE）方法對證據(jù)體和推薦意見進(jìn)行分級[97-98]，見表 1、2。

表1 GRADE證據(jù)質(zhì)量分級與定義

表2 GRADE推薦強(qiáng)度分級與定義

8.推薦意見的形成：指南專家小組基于證據(jù)評價(jià)與分級小組提供的痛風(fēng)診療有效性和安全性的國內(nèi)外證據(jù)，初步形成18條推薦意見，經(jīng)過一輪德爾菲法和一輪面對面專家共識會(huì)，以及一輪反饋問卷調(diào)查，最終形成12條推薦意見。

2016中國痛風(fēng)診療指南工作組名單（按漢語拼音排序）：畢黎琦（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；陳耀龍（GRADE中國中心/蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心）；戴冽（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；古潔若（中山大學(xué)附屬三院風(fēng)濕免疫科）；何嵐（西安交通大學(xué)第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；何青（北京醫(yī)院心內(nèi)科）；黃慈波（北京醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；黃烽（解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；雷軍強(qiáng)（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院放射科）；李航（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科）；李夢濤（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；李小峰（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院風(fēng)濕免科）；劉毅（四川大學(xué)華西醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；穆榮（北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；蘇茵（北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；陶怡（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；田新平（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；王吉波（青島大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；武麗君（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；肖衛(wèi)國（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；徐滬濟(jì)（第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；楊程德（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；曾小峰（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；曾學(xué)軍（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；張繆佳（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；張文（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；張曉（廣東省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；張志毅（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；趙東寶（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；趙維剛（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科）；趙巖（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；鄭文潔（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；周京國（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；朱平（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；左曉霞（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）

執(zhí)筆：曾小峰 陳耀龍

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（本文轉(zhuǎn)載自《中華內(nèi)科雜志》2016年第55卷第11期）

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