蔡忠捷 陳 侃 吳云敏

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院藥劑科,福建福安 355000

依諾肝素鈉與那屈肝素鈣治療不穩(wěn)定性心絞痛的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

蔡忠捷 陳 侃 吳云敏

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院藥劑科,福建福安 355000

目的探討依諾肝素鈉與那屈肝素鈣治療不穩(wěn)定性心絞痛的成本/效果.方法采用抽簽法將我院2017年3～6月診斷為不穩(wěn)定性心絞痛的住院患者隨機(jī)分為依諾肝素鈉組34例和那屈肝素鈣組33例.依諾肝素鈉組給予依諾肝素鈉皮下注射,每次100AxaIU/kg,q12h.那屈肝素鈣組給予那屈肝素鈣皮下注射,每次86IU抗Xa因子/kg的那曲肝素,q12h,連續(xù)治療8d,觀察兩組患者心絞痛療效及心電圖療效,并觀察治療前、治療后心絞痛的發(fā)作次數(shù)、硝酸甘油消耗量及藥物不良反應(yīng)情況;并比較兩組患者治療期間的醫(yī)藥費(fèi)用.結(jié)果兩組患者的心絞痛療效及心電圖療效比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05);治療后依諾肝素鈉組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量少于那屈肝素鈣組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05).依諾肝素鈉組患者的治療成本及成本/效果均比那屈肝素鈣組低.結(jié)論依諾肝素鈉組的成本/效果比那屈肝素鈣組低,可減少不穩(wěn)定性心絞痛的治療成本,減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).

不穩(wěn)定性心絞痛;依諾肝素鈉;那屈肝素鈣;療效;藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)

不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina,UA)是臨床上最常見的冠心病類型之一,其并發(fā)癥多、病死率高;多因嚴(yán)重阻塞性缺血導(dǎo)致的胸痛或胸部不適,主要包括靜息性心絞痛、新發(fā)心絞痛、自發(fā)性心絞痛、勞力型心絞痛、惡化性心絞痛等[1].UA嚴(yán)重威脅著患者的健康和生命,如不及時(shí)處理,隨時(shí)可能發(fā)展為急性心肌梗死,預(yù)后極差,病死率約為2%[2-3].已有多個(gè)臨床研究顯示[4-5],肝素作為一種抗凝劑,其生物利用度高,在不穩(wěn)定性心絞痛抗凝治療中的有效性高且副作用較小[6].本文擬對兩種常用的低分子肝素治療UA的患者進(jìn)行療效評估,并分析其經(jīng)濟(jì)-成本效益,以期對UA患者選擇合理治療方案提供參考.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月～6月就診于福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院心血管內(nèi)科,符合納入標(biāo)準(zhǔn)的不穩(wěn)定性心絞痛患者70例作為研究對象,采用抽簽法隨機(jī)分為依諾肝素鈉組和那屈肝素鈣組各35例.研究方案取得我院臨床研究倫理委員會批準(zhǔn);所有患者對本研究的受益及風(fēng)險(xiǎn)知曉,并獲得書面知情同意.研究中共失訪3例,依諾肝素鈉組退出研究1例,那屈肝素鈣組退出研究2例,兩組脫落率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.最終納入并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析的患者共67例,其中男43例,女24例,年齡54～76歲.依諾肝素鈉組34例,其中男21例,女13例,平均年齡64.7歲;那屈肝素鈣組33例,其中男19例,女14例,平均年齡65.4歲.兩組患者一般資料的可比性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)果顯示依諾肝素鈉組和那屈肝素鈣組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05),具有可比性.

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合我國2016年中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]的住院患者:肌鈣蛋白(cTn)陰性,缺血性胸痛,心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低或T波低平、倒置,少見ST段抬高(變異性心絞痛).排除標(biāo)準(zhǔn):(1)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI);(2)主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心臟壓塞、張力性氣胸、食管破裂等急危重癥;(3)對依諾肝素鈉、那屈肝素鈣、肝素或其它低分子肝素中任何一種或其他成分過敏;(4)對低分子肝素治療禁忌者:嚴(yán)重的凝血障礙、有低分子肝素或肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥史、活動(dòng)性消化道潰瘍或有出血傾向的器官損傷、急性感染性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重的腎功能損害、出血性腦血管意外、未控制的高血壓等.

1.3 治療方法

所有住院的患者均接受常規(guī)治療,如臥床休息、吸氧、鎮(zhèn)靜等,并口服抗心肌缺血藥物如:硝酸酯類、β-受體阻斷藥、鈣通道阻滯藥,予抗血小板聚集藥物如腸溶阿司匹林或氯吡格雷等藥物,根據(jù)患者具體病情予以對癥治療.

依諾肝素鈉組患者予依諾肝素鈉(深圳市天道醫(yī)藥有限公司,H20056848,規(guī)格:0.6mL:6000AxaIU)皮下注射,每次100AxaIU/kg,每12小時(shí)給藥一次,連續(xù)治療8d.那屈肝素鈣組患者予那屈肝素鈣(天津生物化學(xué)制藥有限公司,H20163048,規(guī)格:0.6mL:6150IU)皮下注射,每次86IU抗Xa因子/kg的那曲肝素,每12小時(shí)給藥一次,連續(xù)治療8d.

1.4 療效觀察指標(biāo)

觀察依諾肝素鈉組及那屈肝素鈣組所有患者的心絞痛療效及心電圖療效,并觀察治療前、治療后心絞痛的發(fā)作次數(shù)、硝酸甘油消耗量及兩組患者藥物不良反應(yīng)情況.心絞痛療效及心電圖療效判斷標(biāo)準(zhǔn)以原衛(wèi)生部藥政局1993年制定的quot;心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則quot;[8]為判定依據(jù).總有效率=顯效+有效.

1.5 成本計(jì)算

本研究中依諾肝素鈉組及那屈肝素鈣組均未發(fā)生藥品不良反應(yīng),無因不良反應(yīng)產(chǎn)生的費(fèi)用.患者的治療藥品費(fèi)用外,其他常規(guī)治療費(fèi)用基本一致,不計(jì)入成本分析對藥物的相對經(jīng)濟(jì)性不會產(chǎn)生影響,因此本次研究的成本只考慮觀察藥物的費(fèi)用.故本研究僅將依諾肝素鈉及那屈肝素鈣藥品費(fèi)用作為藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本分析.藥品的成本=藥品零售單價(jià)X每天用量X療程[9].藥物價(jià)格依據(jù)2017年福建省醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中招標(biāo)采購中標(biāo)藥品零售價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整而來,依諾肝素鈉0.6mL:6000AXaIU:57.1元/支,那屈肝素鈣0.6mL:6150IU:65.74元/支.兩種方案的藥物成本分別為:依諾肝素鈉=57.1X2X8=913.6元:那屈肝素鈣=65.74X2X8=1051.84元.

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0版對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用(表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)(%)表示,采用χ2檢驗(yàn).Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后心絞痛療效比較

依諾肝素鈉組心絞痛總有效率91.18%高于那屈肝素鈣組84.85%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05).見表1.

表1 兩組治療后心絞痛療效比較

2.2 兩組治療后心電圖療效比較

依諾肝素鈉組心電圖總有效率94.12%高于那屈肝素鈣組90.91%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05).見表2.

2.3 兩組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量比較

治療前后依諾肝素鈉組及那屈肝素鈣組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量的變化均較干預(yù)前較少,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05);但治療后依諾肝素鈉組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯少于那屈肝素鈣組,硝酸甘油消耗量也明顯少于那屈肝素鈣組;差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05).見表3.

表2 兩組治療后心電圖療效比較

表3 兩組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量比較

表3 兩組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量比較

硝酸甘油消耗量(mg/d)依諾肝素鈉組 治療前 34 4.26±2.63 4.21±1.85治療后 2.52±1.35 1.74±0.79 t 3.157 3.993 Plt;0.05 lt;0.05那屈肝素鈣組 治療前 33 5.32±2.96 4.36±1.92治療后 3.54±2.26 2.18±1.04 t 3.735 2.834 Plt;0.05 lt;0.05 t兩組治療后比較 -2.251 -2.398 P兩組治療后比較 lt;0.05 lt;0.05組別 n 心絞痛發(fā)作次數(shù)(次/周)

表4 兩組療效及的成本/效果分析

2.4 不良反應(yīng)

依諾肝素鈉組和那屈肝素鈣組患者在治療前后均未出現(xiàn)藥物過敏、出血及嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生.

2.5 兩組療效及的成本/效果分析

治療8d后,依諾肝素鈉成本為(913.60±25.74)元,心絞痛成本/效果為(10.02±0.28);心電圖成本/效果為(9.71±0.27);那屈肝素鈣組成本為(1051.84±33.16)元,心絞痛成本/效果為(12.40±0.39);心電圖成本/效果為(11.57±0.36);兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05).見表4.

2.6 敏感性分析

成本效果分析的結(jié)果影響因素為成本和治療效果,研究中直接醫(yī)療成本只包括用藥費(fèi)用.在目前醫(yī)?？刭M(fèi)的背景下,藥品價(jià)格具有不穩(wěn)定因素,因此對藥品的價(jià)格進(jìn)行單因素敏感性分析,分別將藥品價(jià)格上下浮動(dòng)10%[10].那屈肝素鈣的價(jià)格降低10%產(chǎn)生的治療費(fèi)用仍然高于依諾肝素鈉的費(fèi)用,依諾肝素鈉的價(jià)格增加10%產(chǎn)生的治療費(fèi)用仍然低于那屈肝素鈣的費(fèi)用,且依諾肝素鈉的心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量比那屈肝素鈣少,不改變原分析結(jié)論.

3 討論

急性冠脈綜合征是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征[7].中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會將急性冠脈綜合征分為ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和UA.UA和NSTEMI的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)相當(dāng),但UA的缺血程度未導(dǎo)致心肌損傷,因此心肌肌鈣蛋白測定為陰性[11].UA是冠心病中介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間的常見病,發(fā)病急、病情嚴(yán)重;若治療不當(dāng)或不及時(shí)容易發(fā)展成為急性心肌梗死,甚至發(fā)生心源性猝死[12].冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄和(或)易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成,伴或不伴血管收縮、微血管栓塞,引起冠狀動(dòng)脈血流減低和心肌缺血是UA和NSTEMI的主要病理生理基礎(chǔ)[13-14].目前UA的主要治療目的是緩解患者的心絞痛癥狀,提高患者的生活質(zhì)量,改善疾病的預(yù)后及降低心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率[15].臨床上UA的治療主要以藥物治療為主,包括硝酸酯類藥物、β-受體阻滯劑類藥物、鈣離子阻滯劑類藥物及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑等抗心肌缺血治療及抗血小板治療、抗凝治療和穩(wěn)定動(dòng)脈硬化斑塊的他汀類藥物治療[16].抗凝治療是UA的重要治療措施之一.目前最常用的抗凝制劑是低分子肝素,低分子肝素是普通肝素優(yōu)化產(chǎn)物,具有很高的抗凝血酶活性、半衰期長;其生物利用度高,經(jīng)皮下注射后生物利用度;不顯著改變凝血活酶時(shí)間、出血傾向較小,無需進(jìn)行監(jiān)測;是目前治療不穩(wěn)定型心絞痛的理想藥物[17].低分子肝素鈣主要通過內(nèi)源性與外源性抗凝系統(tǒng)增強(qiáng)抗Xa因子而發(fā)揮抗凝作用,增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞抗血栓作用,對凝血酶和血小板作用不顯著.

依諾肝素鈉為具有高抗Xa活性和較低抗Ⅱa或抗凝血酶活性的低分子肝素.在不同適應(yīng)癥所需的劑量下并不延長出血時(shí)間;預(yù)防劑量對激活的部分凝血酶時(shí)間(APTT)沒有明顯改變[18].那屈肝素鈣是由普通肝素解聚而成的低分子量肝素;具有很高的抗凝血因子Xa活性和較低的抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性[19-20].那屈肝素鈣針對不同適應(yīng)癥的推薦劑量時(shí)不延長出血時(shí)間;在預(yù)防劑量不顯著改變APTT.本研究中使用依諾肝素鈉和那屈肝素鈣兩種常用的低分子肝素治療UA,結(jié)果提示依諾肝素鈉組與那屈肝素鈣組患者在治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重的藥物相關(guān)不良反應(yīng).兩組患者治療后的心絞痛的發(fā)作次數(shù)和硝酸甘油消耗量與治療前比較均有顯著減少,且心電圖改善情況均有明顯改善.因此可見,依諾肝素鈉和那屈肝素鈣可以有效地控制UA的發(fā)作次數(shù)、減少硝酸甘油消耗量,且不良反應(yīng)少.兩組患者在治療后,依諾肝素鈉組的心絞痛總有效率及心電圖療效高于那屈肝素鈣組,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.但依諾肝素鈉組的心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量均少于那屈肝素鈣組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.結(jié)合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析原則對成本/效果分析,可以看出依諾肝素鈉組的成本/效果比那屈肝素鈣組低,更具有經(jīng)濟(jì)性,因此依諾肝素鈉組的治療方案的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值更好.

綜上所述,經(jīng)濟(jì)學(xué)研究表明,依諾肝素鈉治療不穩(wěn)定性心絞痛療效優(yōu)于那屈肝素鈣,依諾肝素鈉組的成本/效果低,從而可減少UA的治療成本,減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);值得在臨床推廣使用.

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Clinical efficacy and drug economic evaluation of unstable angina treated with enoxaparin sodium compared with nadroparin calcium

CAI Zhongjie CHEN Kan WU Yunmin
Department of Pharmacy,Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University,Fu'an 355000,China

ObjectiveTo investigate the cost/effect of the treatment of unstable angina pectoris by enoxaparin sodium and nadroparin calcium.MethodsThe patients who were diagnosed as unstable angina in the hospital from march to June of 2017 were randomly divided into enoxaparin group(n=34) cases of nadroparin calcium group(n=33).Enoxaparin group

subcutaneous injection of enoxaparin sodium, each time 100AxaIU/kg,q12h.Nadroparin calcium group received subcutaneous injection of nadroparin calcium,naga heparin against Xa factor/kg at a time of 86IU,q12h.Continuous treatment of 8d,the efficacy of angina pectoris and electrocardiogram was observed in two groups,the number of episodes of angina pectoris and the consumption of nitroglycerine and adverse drug reactions before and after treatment were observed,and the medical expenses of the two groups of patients during the treatment was compared.ResultsThe curative effect and electrocardiogram efficacy of the two groups were compared,the differences were not statistically significant(Pgt;0.05).After treatment,the number of angina attacks and the consumption of nitroglycerin were less than the nadroparin calcium group,the differences were statistically significant(Plt;0.05).The treatment cost and cost/effect of enoxaparin group were lower than nadroparin calcium group.ConclusionThe cost/effect of enoheparin sodium group was lower than that of the nadroparin calcium group,it can reduce the cost of the treatment of unstable angina and reduce the economic burden of the patients.

Unstable angina;Enoxaparin sodium;Nadroparin calcium;Clinical effects;Pharmacoeconomics

R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616(2017)22-07-04

2017-08-14)