毛艷芬

針藥聯(lián)合治療圍絕經(jīng)期烘熱臨床觀察

毛艷芬

圍絕經(jīng)期；烘熱；陰虛火旺；針刺；清心滋腎湯

圍絕經(jīng)期，又稱為絕經(jīng)過渡期，可分為絕經(jīng)過渡早期和絕經(jīng)過渡晚期兩個階段，從出現(xiàn)月經(jīng)周期不規(guī)則和血清卵泡刺激素（FSH）單項升高開始，到最后一次月經(jīng)后12個月結(jié)束[1]。烘熱是一種以頭、面、頸、胸部皮膚發(fā)熱為主要表現(xiàn)的強烈自我感受，并可伴有出汗、心慌、焦慮、煩躁等自主神經(jīng)紊亂癥狀，且在夜間表現(xiàn)較為突出[2]。《中醫(yī)婦科學》[3]中將婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)的與絕經(jīng)有關(guān)的癥狀定名為“絕經(jīng)前后諸癥”，烘熱為其主癥。婦女進入絕經(jīng)過渡期后，隨著卵巢卵泡數(shù)目的不斷減少，下丘腦垂體卵巢軸（HPO軸）功能失調(diào)，自主神經(jīng)功能紊亂，約有50%～75%的婦女可出現(xiàn)一系列近期及遠期癥狀，而烘熱、出汗、手足發(fā)冷等血管舒縮失調(diào)癥狀常最早出現(xiàn)且表現(xiàn)突出[4]，全球50%～80%45歲以上的女性有過烘熱[5]。頻繁發(fā)作和嚴重的血管舒縮癥狀常影響工作、睡眠和日常生活，并且易引起遠期并發(fā)癥，嚴重降低生活質(zhì)量。本研究采用平行對照隨機研究，評價針藥聯(lián)合治療圍絕經(jīng)期烘熱的臨床療效及安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年8月—2016年8月就診于杭州市中醫(yī)院，確診為圍絕經(jīng)期烘熱并且符合中醫(yī)陰虛火旺證型的患者62例。年齡40～55歲，病程6個月～10年。采用數(shù)字隨機對照分組設計，分為治療組和中藥組，各31例，其中對照組脫落2例，最終納入分析的病例數(shù)為29例。治療組31例，平均年齡（48.90±4.05）歲，平均病程（3.87±2.22）年；對照組 29例，平均年齡（49.45±3.57）歲，平均病程（3.50±2.08）年；兩組患者年齡、病程差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準[6]：（1）年齡40～60歲婦女；（2）臨床表現(xiàn)：除月經(jīng)紊亂外，烘熱汗出是典型的癥狀，可伴有激動易怒、陰道干澀、尿頻尿急等；（3）實驗室檢查：血清雌二醇（E2）水平降低（低于卵泡早期水平），F(xiàn)SH＞40mIU/mL、黃體生成素（LH）明顯上升。中醫(yī)陰虛火旺證診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]及《中醫(yī)婦科學》[3]診斷標準。

1.3 納入標準及排除標準 納入標準：（1）在過去的12個月里，月經(jīng)周期不規(guī)則，經(jīng)期提前或錯后7天（絕經(jīng)過渡期早期）；在過去的12個月里，至少脫落過2個月經(jīng)周期，或者閉經(jīng)超過60天，但＜12個月（絕經(jīng)過渡晚期）；（2）出現(xiàn)烘熱癥狀，可伴有其他絕經(jīng)相關(guān)癥狀：如汗出、失眠、偏頭痛、煩躁不安、陰道干、性交痛等；（3）無激素療法強制性適應癥，如手術(shù)后絕經(jīng)、活動性骨質(zhì)疏松癥；（4）烘熱積分 6 分[8]；（5）自愿參加本項研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）近4周長時間應用雌激素、五羥色胺再攝取抑制劑、孕酮或黑升麻等；（2）卵巢囊腫、直徑＞4cm的子宮肌瘤、卵巢或子宮切除術(shù)后；（3）疾病放化療史或正在接受放化療者；（4）原因不明的陰道出血；（5）凝血功能障礙，或服用華法林、肝素等抗凝藥物；（6）嚴重肝腎功能不全；（7）尚未控制的高血壓病、糖尿病或甲狀腺疾??；（8）有妊娠意愿或正處于妊娠或哺乳期者。

2 方法

2.1 治療方法 治療組予針刺加清心滋腎湯治療。針刺治療：定位參照2006年中華人民共和國國家標準（GB/T12346-2006）。主穴：關(guān)元、子宮、天樞、三陰交。具體操作：患者取仰臥位。穴位局部皮膚常規(guī)消毒，天樞采用3寸毫針、子宮和關(guān)元穴采用2寸毫針直刺到達腹膜壁層，針刺達腹膜壁層的標準為患者感覺針刺局部揪痛感，醫(yī)者手下抵觸感。雙側(cè)天樞穴和雙側(cè)子宮穴不做手法，關(guān)元穴小幅度均勻提插3次。雙側(cè)三陰交采用1.5寸毫針直刺1寸，小幅度均勻提插捻轉(zhuǎn)3次，重插輕提，使局部有酸脹得氣感。雙側(cè)子宮和雙側(cè)天樞穴針柄分別橫向接電針儀導線。針具：華佗牌一次性針灸針0.3×40mm（1.5寸）、0.3×50mm（2寸），0.3×70mm（3寸）；電針儀選用SDZ-V型華佗牌電子針療儀。電針參數(shù)：疏密波頻率

為10/50Hz，中流強度為25/100Hz，逐漸增大電流強度以患者腹部輕微顫動為度。留針30min，留針期間關(guān)元和三陰交穴行針3次，每次10min，手法同上。留針時間及療程：針刺治療隔日1次，每周治療3次，共治療24次。每次留針30min。中藥治療以清心滋腎湯加減：蓮子心5g，黃連3g，熟地黃10g，炒酸棗仁15g，浮小麥 30g，鉤藤（后下）15g，淮山藥 10g，山茱萸9g，菟絲子 15g，糯稻根 10g，砂仁（后下）3g。中藥均由我院煎藥室煎煮，每天2次，早晚各1袋（200mL/袋），飯后30min服用。療程：以4周為1個療程，連續(xù)觀察2個療程。對照組僅服用中藥治療，組方、服用方法及療程同治療組。

2.2 觀察指標及方法 主要評價指標：平均24h烘熱積分[8]，評價時點：治療前、治療后第8、20周。次要評價指標：血清性激素水平，治療前及治療后第8周、20周采用ACCESS化學發(fā)光免疫分析儀檢測血清FSH、E2、LH，有月經(jīng)者在經(jīng)期第2～5天抽血檢測，若當時無月經(jīng)，可等到下個月經(jīng)周期再檢測；停經(jīng)者則在第8周和第20周末檢測。安全性指標：血、尿、糞常規(guī)，心電圖，肝、腎功，婦科檢查，婦科B超，乳腺B超，治療前后各查1次。

2.3 統(tǒng)計學方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料采用均數(shù)士標準差（±s） 進行統(tǒng)計描述。計量資料采用t檢驗,非正態(tài)分布采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標準 參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》和《中藥新藥臨床研究指導原則》（第三輯）[7]。療效指數(shù)=（療前平均24h烘熱積分-療后平均24h烘熱積分）÷療前平均24h烘熱積分×100%。臨床控制：癥狀消失或癥狀存在但生活不受影響，療效指數(shù)≥90%；顯效：癥狀明顯改善，70%≤療效指數(shù)＜90%；有效：癥狀有好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：癥狀無明顯改善，療效指數(shù)＜30%。

3.2 兩組患者臨床療效比較 治療組療效優(yōu)于對照組，P＜0.05，見表 1。

表1 兩組圍絕經(jīng)期烘熱患者療效比較（例）

3.3 兩組患者平均24h烘熱積分比較 治療前兩組平均24h烘熱積分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療8周后兩組臨床癥狀均顯著改善（P＜0.01）。治療組較對照組下降幅度更明顯（P＜0.05）。治療20周后隨診，治療組下降幅度較對照組更明顯，見表2。

表2 兩組圍絕經(jīng)期烘熱患者治療前后平均24h烘熱積分比較（分，±s）

表2 兩組圍絕經(jīng)期烘熱患者治療前后平均24h烘熱積分比較（分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.01，與對照組比較，△P＜0.05

組別治療組對照組例數(shù)31 29治療前21.26±4.70 20.97±4.44治療8周后9.36±5.03*△12.49±4.32*治療20周后10.39±4.61*△13.45±4.50*

3.4 兩組患者治療前后血清性激素比較 治療后兩組E2水平均顯著升高（P＜0.01）；兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后兩組FSH、LH水平均顯著降低（P＜0.01）；兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 3。

3.5 不良反應 兩組患者治療前后查血、尿、糞常規(guī)，心電圖，肝、腎功，婦科檢查，婦科B超、乳腺B超均未見明顯異常，期間未出現(xiàn)過敏及不良反應。

表3 兩組圍絕經(jīng)期烘熱患者治療前后E2、LH、FSH水平比較（±s）

表3 兩組圍絕經(jīng)期烘熱患者治療前后E2、LH、FSH水平比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.05；E2：雌二醇；LH：黃體生成素；FSH：卵泡刺激素

組別治療組對照組例數(shù)31 29 E2（ng/L） LH（mIU/mL） FSH（mIU/mL）治療前30.73±30.56 33.52±27.22治療8周后56.27±44.45*△43.87±25.48*治療20周后47.42±36.05△36.30±22.74治療前39.84±23.44 42.70±14.61治療8周后26.53±19.46*△37.28±14.08*治療20周后29.71±20.85△39.64±14.22治療前72.64±27.93 89.71±34.41治療8周后53.50±32.0*△72.99±31.75*治療20周后57.02±30.80△80.00±36.23

4 討論

一般認為烘熱的發(fā)生與中樞體溫調(diào)節(jié)的熱中性帶（thermoneutral zone）變窄有關(guān)[9]。潮熱時熱中性帶變窄，與雌激素撤退及中樞交感活性增強有關(guān)[10]。大腦中的神經(jīng)遞質(zhì)，如去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)在中樞調(diào)控中起重要作用[11]。中醫(yī)認為，圍絕經(jīng)期烘熱患者陰虛火旺型多見，女性腎衰的程度過早或過速，或因社會、心理等因素的干擾較強，引起腎之陰陽失衡，心肝氣火偏盛，沖任氣血不能下泄，上逆犯于心，影響心主血脈及心主神明功能，使心-腎-胞宮軸紊亂，導致月經(jīng)紊亂、烘熱汗出、煩躁易怒等癥狀的發(fā)生。心屬火，腎屬水，腎水必須上濟于心；乙癸同源，腎虛不能涵養(yǎng)肝陰，肝陽偏亢，肝火上炎，心肝之火煎熬陰液，陰愈虛，火愈旺，癥狀及病機均說明圍絕經(jīng)期烘熱病患以陰虛火旺多見。

清心滋腎湯以蓮子心、黃連、熟地黃合為君藥，三藥合用共奏清心滋腎之功。臣以淮山藥、山茱萸加強君藥滋腎養(yǎng)陰之功，鉤藤清心肝而安神魄，佐以酸棗仁養(yǎng)肝寧心，安神斂汗，浮小麥能養(yǎng)心安神，除熱斂汗，菟絲子補腎益精，以治腎衰癸水不足之本，糯稻根加強止汗之功，使以砂仁防諸藥滋膩，助于運化。諸藥同用既能清心火、安神魂、和心血，又能滋腎養(yǎng)陰，心腎合治，清滋同用。

針刺子宮穴可以有效調(diào)節(jié)HPO軸活性,從而達到治療婦科疾病的目的。通過對雌性大鼠下丘腦中與生殖內(nèi)分泌功能相關(guān)的興奮性和抑制性神經(jīng)元的研究中發(fā)現(xiàn)，針刺子宮穴引起神經(jīng)元的反應最大,優(yōu)于臨床常用的三陰交、關(guān)元、水道等穴[12]，因此予電針持續(xù)刺激，以加強對HPO軸的調(diào)控作用。天樞穴位于臍旁2寸，恰為人身之中點，如天地交合之際，升降清濁之樞紐[13]，而且“天”為氣化運行自然之序，“樞”，《類經(jīng)·注》謂“樞為致動之機”，即意為符合天道規(guī)律之自然旋轉(zhuǎn)。圍絕經(jīng)期是女性的正常生理現(xiàn)象，與天地相順應則可平穩(wěn)渡過這一時期，倘若打破了這個平衡，就會導致諸多不適?！夺樉拇蟪伞酚涊d：“凡針腹上穴。令患人仰臥，使五臟垂背，以免刺患。”又云：“前面深似井，后面薄似餅，用針前面宜深，后面宜淺?！闭f明腹部穴位多深刺。故針刺天樞穴時采用3寸毫針深刺。而且深刺天樞后可調(diào)節(jié)氣機升降，溝通上下之氣，使一身之氣順暢，氣機復調(diào)，則諸病自愈[13]。段錦繡等[14]分析現(xiàn)有深刺天樞的文獻認為掌握以下要點時深刺是安全的：選擇直徑為0.32～0.38mm的毫針，快速破皮進針，然后緩慢深刺，當醫(yī)者手下有破空感或患者有明顯短暫的揪痛感時，說明針已觸及腹膜,刺透腹膜2.5～5mm即停止進針，刺透腹膜后不建議做手法，尤其是大幅度的提插手法。三陰交穴為足太陰脾經(jīng)腧穴，又是足三陰經(jīng)交會穴，刺之可調(diào)肝脾腎三臟，理氣活血，使氣血充足，胞宮得養(yǎng)，沖任得充，陰陽重歸平衡，患者諸癥好轉(zhuǎn)，三陰交穴施以小幅度均勻提插捻轉(zhuǎn)，重插輕提，為了補益肝脾腎三陰，使得腎陰上濟于心，心腎相交。關(guān)元穴，本穴是一身陰氣和陽氣會和的地方，是腎-天癸-沖任-胞宮軸的核心，關(guān)元穴施以小幅度均勻提插，取其調(diào)和陰陽之功。研究表明，疏密波針感減弱的速度慢于連續(xù)波，疏密波的抗耐受性優(yōu)于連續(xù)波[15]。故本研究電針選用疏密波以取得更強的針感。本研究發(fā)現(xiàn)針刺以上穴位時，通過經(jīng)絡穴位刺激信息可傳導至全身，發(fā)揮疏經(jīng)通絡、調(diào)氣和血、平衡陰陽、補虛瀉實等作用，協(xié)調(diào)機體各臟腑的功能，同時配合中藥口服，起到內(nèi)外同治，滋腎水清心火，使心腎相交，一身陰陽平衡，諸癥自愈。

本研究結(jié)果顯示，針藥聯(lián)用能有效改善圍絕經(jīng)期烘熱，效果優(yōu)于單用中藥，并且治療效果維持的時間更長，還能更好的降低血清FSH、LH水平，升高E2水平，但升高后的E2水平仍處于絕經(jīng)期水平，所以是安全的。

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杭州市中醫(yī)院婦一科（杭州 310007）

（收稿：2017-02-20 修回：2017-05-22）