朱 博 石仕元 鄭 琦 汪翼凡 應(yīng)小樟 沈 健 鄭銘鋒

椎間孔鏡下病灶清除加藥物留置沖洗治療腰椎結(jié)核療效分析

朱 博 石仕元 鄭 琦 汪翼凡 應(yīng)小樟 沈 健 鄭銘鋒

腰椎結(jié)核；椎間孔鏡；藥物留置沖洗

脊柱結(jié)核是比較常見的肺外結(jié)核，占骨關(guān)節(jié)結(jié)核總數(shù)的一半，其中尤以腰椎最為多見，常導(dǎo)致截癱的發(fā)生，對患者及其家庭產(chǎn)生嚴重的影響[1-2]。椎間孔鏡下微創(chuàng)治療可減少對患者的損傷，為腰椎結(jié)核的治療提供了一個良好的治療方法。筆者采用椎間孔鏡下微創(chuàng)清除腰椎結(jié)核病灶加藥物留置沖洗治療腰椎結(jié)核，與傳統(tǒng)手術(shù)比較效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年12月—2015年12月我院收治腰椎結(jié)核患者30例，男17例，女13例；年齡16～68歲，平均37.2歲；病程2～12個月，平均6個月。病椎：腰1椎體2例，腰2椎體3例，腰3椎體8例，腰4椎體13例，腰5椎體4例；其中累及兩個節(jié)段者7例，余均為單一椎體受累?；颊呔斜I汗、潮熱、消瘦等全身癥狀；局部癥狀：腰部疼痛28例，活動受限22例，下肢放射性疼痛16例，按照Frankel分級[3]，均為D級以下。根據(jù)手術(shù)方法不同，分為椎間孔鏡組和傳統(tǒng)手術(shù)組，每組15例。兩組性別、年齡、病程、椎體破壞程度及周圍膿腫等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入標準 （1）均經(jīng)腰椎穿刺活檢證實為結(jié)核感染的患者；（2）通過CT及MRI等影像學(xué)檢查，主要節(jié)段控制在兩節(jié)段單間隙受累，有膿腫、死骨及神經(jīng)根受壓的患者；（3）入選患者可同時選擇孔鏡或傳統(tǒng)手術(shù)進行治療；（4）通過倫理委員會批準；（5）在充分告知患者兩種治療方法后，取得患者簽字同意。

表1 兩組腰椎結(jié)核患者一般資料比較（例）

1.3 排除標準 （1）CT顯示有嚴重的骨質(zhì)破壞及明顯后凸畸形的患者；（2）影像學(xué)提示多節(jié)段感染的患者；（3）雙側(cè)神經(jīng)根性癥狀的患者。

2 治療方法

兩組患者都以常規(guī)抗結(jié)核藥物為基礎(chǔ)治療，根據(jù)分組不同，分別采取孔鏡下治療和常規(guī)開放手術(shù)治療。

2.1 椎間孔鏡組 患者取俯臥位，選擇感染較重或單側(cè)神經(jīng)根性癥狀較重的一側(cè)進入。常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)部位應(yīng)用1%利多卡因針進行局部浸潤麻醉，輔助應(yīng)用曲馬多針或芬太尼針予以基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。麻醉成功后，首先在C型臂X線引導(dǎo)下，確定病椎，平兩側(cè)髂翼，以棘突連線旁開6～14cm為穿刺點，取18G穿刺針，在C臂機引導(dǎo)下，逐步穿刺進入椎間孔。置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲在皮膚上作長約0.7cm切口，逐級置入三級擴張?zhí)坠?，透視確認導(dǎo)管位置后，拔除導(dǎo)管，使用環(huán)鋸逐級打磨關(guān)節(jié)突前上部，以擴大椎間孔，置入工作套管（直徑7.5mm），X線透視確認工作套管位置良好，然后置入孔鏡，術(shù)者根據(jù)術(shù)中變化調(diào)整工作通道與鏡頭的方向，探查椎管，可在顯示屏上見到破壞的椎間盤髓核組織，與周圍膿腫，在椎間隙內(nèi)可見到死骨組織，神經(jīng)根受壓產(chǎn)生切跡，使用髓核鉗去除壞死組織及炎性肉芽，摘除死骨，并進行神經(jīng)根松解和纖維環(huán)成形，留取部分組織送術(shù)后病理檢查及細菌培養(yǎng)，用負壓吸引器吸除殘存膿液，用低溫等離子射頻消融殘余壞死組織，最后用射頻仔細進行創(chuàng)口內(nèi)止血。同理，在對側(cè)使用相同方法進行處理。在感染重的一側(cè)通道內(nèi)放入預(yù)先準備好的灌洗引流管，接沖洗袋，在對側(cè)通道內(nèi)放入1根引流管接負壓引流瓶（回病房后改墻式負壓吸引）。取出2側(cè)工作通道，縫合并關(guān)閉切口，固定引流管。手術(shù)完成。

表2 兩組腰椎結(jié)核患者治療前后血沉和CRP比較（±s）

表2 兩組腰椎結(jié)核患者治療前后血沉和CRP比較（±s）

注：CRP：C 反應(yīng)蛋白

組別椎間孔鏡組傳統(tǒng)手術(shù)組例數(shù)15 15血沉（mm/h） CRP（mg/L）治療前41.2±5.9 44.3±5.5術(shù)后1個月33.4±1.6 28.9±4.5術(shù)后3個月7.1±1.9 4.9±2.1治療前43.1±4.9 45.9±7.6術(shù)后1個月34.1±1.3 29.1±4.6術(shù)后3個月5.7±2.1 4.8±2.3

藥物留置沖洗：在留置管內(nèi)注入藥物及生理鹽水以沖洗病灶。具體藥物為異煙肼（INH）1天0.2g，分2次注入，其中NS 500mL+INH 0.1g，靜滴每12h 1次，其余時間用生理鹽水進行灌洗，灌洗液體總量控制在2000mL/d以上。持續(xù)進行觀察引流液中的膿液、壞死物質(zhì)的變化，術(shù)后1周開始間斷抽取引流液進行細菌培養(yǎng)，如連續(xù)3次培養(yǎng)結(jié)果陰性，則可先拔除灌洗管，然后再觀察24～72h后，如無明顯液體引出，則可拔除引流管。平均術(shù)后2周可予以拔管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用靜脈廣譜抗生素3～5天，預(yù)防手術(shù)部位感染。

2.2 傳統(tǒng)手術(shù)組 患者采取俯臥位，均使用全身麻醉，C型臂透視下定位確認病椎。以病椎為中心，取后正中入路切口長約7～15cm。剝離肌肉，暴露病變節(jié)段的椎體棘突及椎板關(guān)節(jié)突。透視下確認螺釘位置、方向及長度合適后，依次擰入椎弓根螺釘。然后通過側(cè)方或前路進行結(jié)核病灶清除加植骨融合，完成后，切口內(nèi)常規(guī)放置1～2根引流管進行引流，逐層緊密縫合、關(guān)閉切口。

2.3觀察指標應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù)[4]（Oswestry disbility index，ODI）對每例患者治療前后的功能狀態(tài)進行評分，記錄術(shù)前與術(shù)后血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）值變化。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)+標準差（±s） 表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

椎間孔鏡組術(shù)后1個月和3個月CRP和血沉指標均與傳統(tǒng)手術(shù)組相當，二組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。術(shù)后 1 年隨訪 ODI指數(shù)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩者治療改善情況相當，見表3。

表3 兩組腰椎結(jié)核患者治療前后ODI指數(shù)比較（分，±s）

表3 兩組腰椎結(jié)核患者治療前后ODI指數(shù)比較（分，±s）

注：ODI：Oswestry 功能障礙指數(shù)

術(shù)后1年12.25±4.46 12.14±5.81組別椎間孔鏡組傳統(tǒng)手術(shù)組例數(shù)15 15術(shù)前62.47±14.93 61.81±9.07術(shù)后6個月34.27±6.41 34.66±5.92

4 討論

腰椎結(jié)核是脊柱結(jié)核中最常見的類型。由于其血液供應(yīng)的特點，邊緣型、中心型較為常見。病理表現(xiàn)主要是椎體周圍膿腫和干酪樣壞死組織形成。腰椎結(jié)核患者常有腰背疼痛癥狀，活動受限，甚至發(fā)生駝背畸形，影響正常的工作與生活。臨床表現(xiàn)有潮熱、盜汗、消瘦等全身中毒癥狀，同時也會有局部的癥狀。疼痛通常是患者前來就診時的最主要也是最早出現(xiàn)的癥狀，大多可以經(jīng)臥床休息緩解或減輕，活動或者勞累后可有所加重[5]。腰背部的疼痛，是腰椎結(jié)核患者的主要疼痛部位。但是，必須注意，下胸椎或胸腰段椎體發(fā)生病變時，也可出現(xiàn)腰骶部疼痛。寒性膿腫及竇道也可以是患者的早期體征，容易被誤認為腫瘤，需要仔細鑒別。寒性膿瘍可通過藥物治療自行吸收，如發(fā)生耐藥或失治等，也可出現(xiàn)膿腫自行破潰，經(jīng)久不愈，形成竇道。如繼發(fā)其他感染，則病情加重，治療更加棘手，而且治療效果也通常欠佳。脊髓神經(jīng)的癥狀：患者可出現(xiàn)下肢麻木，疼痛，二便失禁等神經(jīng)根性癥狀，也可表現(xiàn)為相應(yīng)受累脊髓平面以下的感覺消失、麻木，肌力和肌張力的變化，在嚴重患者查體時可引出病理征。

臨床治療腰椎結(jié)核必須遵循局部與系統(tǒng)兼顧的綜合治療原則[6]。抗癆藥物貫穿治療過程始終，這是脊柱結(jié)核治療的基本原則。在使用抗結(jié)核藥物有效的前提下，采用手術(shù)方法治療脊柱結(jié)核，達到控制結(jié)核活動性，消除局部癥狀、促進組織修復(fù)的目的[7]。通過外科手術(shù)干預(yù)，可以重建脊柱的穩(wěn)定性，清除局部感染病灶，解除脊髓與神經(jīng)壓迫，可以縮短病程，減輕疼痛癥狀，加快病人的康復(fù)[8-9]。

傳統(tǒng)開放手術(shù)解決了許多單純藥物化療無法解決的問題，同時也暴露出了純粹外科手術(shù)所致醫(yī)源性損害的弊端，近年來，隨著顯微外科、微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，脊柱手術(shù)的治療趨向于微創(chuàng)化，并取得良好的臨床治療效果[10]。張西峰等[11]所倡導(dǎo)的經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)成為近年來新興術(shù)式的代表，以其特有的優(yōu)勢及良好的臨床療效得到廣泛認可與應(yīng)用。此技術(shù)可以有效控制病情進展，使多數(shù)患者順利進入穩(wěn)定期，只有少數(shù)患者需再行開放手術(shù)，同時它又是開放手術(shù)最佳的術(shù)前準備。通過椎間孔鏡技術(shù)，使得結(jié)核病灶直接暴露于內(nèi)鏡視野下，讓手術(shù)醫(yī)生可以在直視狀態(tài)下直接進行操作，清除死骨、壞死組織及膿腫，刮除結(jié)核肉芽腫，清除病灶，提高治療效果[12]。詹子睿等[13]研究表明，局部使用抗結(jié)核藥物，由于濃度的提高，可顯著提高療效，甚至可以殺滅某些耐藥菌群。賴震等[14]及Arora等[15]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)側(cè)后入路椎間孔鏡病灶清除、結(jié)核膿腫引流、局部抗結(jié)核藥物留置是治療腰椎結(jié)核的有效手段，能提高化療藥物的治療效果并明顯縮短化療周期，取得良好的臨床療效。因此，椎間孔鏡病灶清除、結(jié)核膿腫引流、局部抗結(jié)核藥物留置是治療腰椎結(jié)核的有效手段，同時局部化療藥物直接作用于病灶，抗癆藥物的毒副作用得到最大程度的降低。但微創(chuàng)手術(shù)也存在以下問題：由于手術(shù)器械的限制及手術(shù)視野的局限，容易導(dǎo)致結(jié)核病灶清除不夠徹底，存在損傷周圍神經(jīng)、血管的風(fēng)險，對有神經(jīng)根壓迫癥狀的患者，無法進行徹底減壓和松解受累神經(jīng)根；而且手術(shù)過程中，由于操作通道的限制，無法進行徹底止血，容易形成血腫，增加感染機會[16]。故對于腰椎結(jié)核患者，應(yīng)嚴格選擇適應(yīng)證。

本組結(jié)果顯示，在使用抗癆藥物治療同時，通過運用椎間孔鏡技術(shù)，及時進行病灶清除并使用藥物灌洗，治療效果滿意，值得進一步研究。

［1］ Luzzati R，Giacomazzi D，Danzi MC，et al.Diagnosis，managementand outcome of clinically－suspected spinal infection［J］.J Infect，2009，58（4）：259-265.

［2］藍旭，許建中，羅飛，等．脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析及再手術(shù)療效觀察［J］.中國骨傷，2013，26（7）：536-542.

［3］陸裕樸.實用骨科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1991：686.

［4］Gregor AH，Hughes SP．The evaluation of the surgical management of the nerve root compression in patients with low back pain［J］．Spine，2002，27（13）：1465，1470．

［5］ Zhang H，Sheng B，Tang M，et al．One stage surgical treatment forupper thoracic spinaltuberculosis by internal fixation，debridement，and combined interbody and posterior fusion via posterioronlyapproach［J］.Eur Spine，2013，22（3）：616-623．

［6］盛家琦，王華麗．應(yīng)加強對結(jié)核病的防控［J］.西部醫(yī)學(xué)，2014，26（1）：4-10.

［7］金大地.關(guān)于脊柱結(jié)核治療的討論［J］.中國脊柱脊髓雜志，2002，12（4）：247-249.

［8］羅卓荊，馬宏慶，陶惠人，等.全國脊柱結(jié)核治療專題座談會紀要［J］.中華骨科雜志，2007，27（9）：669-670.

［9］肖長暉，黃東，莫曉明，等.外科治療胸腰椎結(jié)核50例分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（5）：134.

［10］郭衛(wèi)東，馬迅.微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核的臨床研究［J］.中外醫(yī)療，2012，31（9）：3-4.

［11］張西峰，王巖，肖松華，等.經(jīng)皮穿刺置管沖洗引流持續(xù)局部化療治療活動期多椎體脊柱結(jié)［J］.中國脊髓雜志，2007，17（11）：842-845.

［12］李博強.經(jīng)皮內(nèi)鏡下病灶清除灌洗局部化療治療腰椎結(jié)核［D］.重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2014.

［13］詹子睿，張西峰.CT引導(dǎo)經(jīng)皮介入置管灌洗、局部持續(xù)化療治療脊柱結(jié)核的研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（18）：2807-2809.

［14］賴震，石仕元，費駿，等.手術(shù)治療胸腰段結(jié)核的中期隨訪研究［J］.中國骨傷，2016，29（2）：157-161.

［15］Arora S，Sabat D，Maini L，et al.The results of nonoperative treatment of craniovertebral junction tuberculosis：a review of twenty-six cases［J］.J Bone Joint Surg Am，2013，93（6）：540-547.

［16］孫海濤，關(guān)家文，馬宗雷，等.CT引導(dǎo)經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡病灶清除加置管治療胸腰椎脊柱感染［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（3）：266-268.

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科（杭州 310003）通信作者：鄭琦，E-mail：13656642008@163.com；Tel：18258160121

（收稿：2017-03-26 修回：2017-06-01）