賀吉群，聶志芳，肖映平，吳卓珊，謝伏娟

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008)

·論著·

優(yōu)化流程規(guī)范連臺手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的用藥時機

賀吉群，聶志芳，肖映平，吳卓珊，謝伏娟

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008)

目的優(yōu)化抗菌藥物使用流程，保證連臺手術(shù)術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的合理使用。方法2015年12月優(yōu)化某院抗菌藥物使用流程，選擇2015 年 5—11月6 072例連臺手術(shù)作為對照組，2015年12月—2016年5月5 832例連臺手術(shù)作為實驗組，比較兩組抗菌藥物的規(guī)范使用合格率，分析延遲/提前使用原因。結(jié)果抗菌藥物使用流程優(yōu)化前后抗菌藥物使用率分別為77.16%、78.80%，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.305，P=0.004)?？咕幬锸褂昧鞒虄?yōu)化后，抗菌藥物0.5～1 h內(nèi)使用率(82.36%)較優(yōu)化前(41.11%)明顯上升；距切皮時間<0.5 h 抗菌藥物使用率由優(yōu)化前的57.11%下降至4.32%；但距切皮時間>1 h的抗菌藥物使用率由1.78%增加至13.32%。連臺手術(shù)抗菌藥物使用延誤/提前原因主要包括醫(yī)護缺乏有效溝通導(dǎo)致巡回護士對連臺手術(shù)間隔時間的評估欠準(zhǔn)確(62.13%)，麻醉醫(yī)生插管或穿刺時間過長(13.57%)。結(jié)論優(yōu)化流程，可以提高連臺手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物0.5～1 h 內(nèi)使用率，有助于保障預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的效果。

連臺手術(shù)； 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物； 手術(shù)室； 用藥時機

手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)是醫(yī)院感染最常見的類型之一，可以增加患者住院時間、再住院率和病死率，患者死亡風(fēng)險是未感染患者的2～11倍[1]。國外文獻[2-3]報道，術(shù)前規(guī)范預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可有效降低感染發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥，而術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物則無顯著降低感染發(fā)生率和術(shù)后并發(fā)癥的作用。隨著國家衛(wèi)生計生委推進落實患者十大安全目標(biāo)，規(guī)范合理預(yù)防性使用抗菌藥物是降低SSI的一項重要舉措[4]。2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確指出[5]：圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)在皮膚黏膜切開前 0.5～1 h內(nèi)或麻醉開始時給藥，而臨床實踐則表明首臺手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物基本能夠保證在規(guī)定的時間內(nèi)完成；但是，接臺手術(shù)由于每個醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療流程不同，部分醫(yī)療機構(gòu)不能保障在切皮前0.5～1 h內(nèi)或麻醉開始時給藥[6]。

目前，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方式有兩種[7]，一是患者帶抗菌藥物入手術(shù)間使用，但是由于手術(shù)臺次的銜接及麻醉給藥，經(jīng)常出現(xiàn)術(shù)前抗菌藥物使用時間距切皮不足0.5 h；另一種方式是手術(shù)患者在病房使用完抗菌藥物后再接入手術(shù)室，此種情況常常因為轉(zhuǎn)運及手術(shù)前等待使抗菌藥物使用時間超過切皮前1 h。國內(nèi)大部分醫(yī)院均是將術(shù)前抗菌藥物帶入手術(shù)間使用，因此，很大一部分患者術(shù)前抗菌藥物使用時間距切皮不足0.5 h。2010年文獻[8-9]報道，手術(shù)患者按照規(guī)范在術(shù)前0.5～1 h給藥率僅占13.77%；對單一?？七M行干預(yù)后，規(guī)范給藥率提升，感染率下降。為保障術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的合理使用，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院于2015年12月份對連臺手術(shù)抗菌藥物使用流程進行優(yōu)化，我們利用國家衛(wèi)生計生委手術(shù)麻醉安全管理建設(shè)項目平臺在該院收集病例的有利條件，對醫(yī)院2015年5月—2016年5月連臺手術(shù)抗菌藥物的使用情況進行分析，比較干預(yù)前后的數(shù)據(jù)，探討干預(yù)后的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 2015年5月—2016年5月共11 904例手術(shù)患者為研究對象，其中實驗組為2015年12月—2016年5月抗菌藥物使用流程優(yōu)化后連臺手術(shù)5 832例，對照組為2015年5—11月抗菌藥物使用流程優(yōu)化前連臺手術(shù)共6 072例。手術(shù)專科主要有：產(chǎn)科、膽胰外科、耳鼻喉科、婦科、肝膽腸科、骨科、脊柱外科、泌尿外科、普通外科、乳腺外科、神經(jīng)外科、胃腸外科、心胸外科、血管外科、運動醫(yī)學(xué)。納入標(biāo)準(zhǔn)為遵醫(yī)囑抗菌藥物手術(shù)室使用的手術(shù)患者；排除標(biāo)準(zhǔn)為皮試結(jié)果過期或不需使用抗菌藥物的手術(shù)患者。

1.1.2 研究內(nèi)容 2014年參與國家衛(wèi)生計生委手術(shù)麻醉安全管理建設(shè)項目，其中手術(shù)室護士錄入信息包括：手術(shù)體位、手術(shù)切口分類、血源性傳播疾病、是否存在特殊感染、術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物使用、術(shù)中預(yù)防性抗菌藥物使用、術(shù)中是否發(fā)生清點錯誤等情況、壓瘡風(fēng)險評估、術(shù)中是否采取保溫措施、術(shù)中是否放置引流管、是否留置導(dǎo)尿管、術(shù)中植入物、手術(shù)過程是否更換護士、術(shù)后患者去向、主刀醫(yī)生職稱及年齡、洗手護士職稱及年齡、巡回護士職稱及年齡等17個條目。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物條目包含：是否使用、 使用種類、使用時間、操作者、術(shù)中是否追加、追加原因。

1.2 方法

1.2.1 抗菌藥物使用流程優(yōu)化前方案 手術(shù)患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物在手術(shù)間使用。術(shù)前1 d由主管醫(yī)生開具術(shù)前抗菌藥物醫(yī)囑，由病區(qū)護士準(zhǔn)備藥物并進行皮試，確認皮試結(jié)果并標(biāo)記、簽名。手術(shù)當(dāng)日由巡回護士通過手術(shù)排程系統(tǒng)提前30 min通知接臺患者，手術(shù)等待區(qū)的總調(diào)度通知病房并安排手術(shù)室專職人員將患者接入手術(shù)等候區(qū)。患者帶抗菌藥物進入手術(shù)室，由手術(shù)間巡回護士核對醫(yī)囑和皮試結(jié)果，在手術(shù)間使用抗菌藥物。

1.2.2 抗菌藥物使用流程優(yōu)化后方案 手術(shù)患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物在手術(shù)等候區(qū)使用。手術(shù)等候區(qū)增設(shè)3名專職護士，負責(zé)在等候區(qū)給患者建立靜脈通路、核對皮試結(jié)果并使用抗菌藥物。專職護士通過查詢手術(shù)排程系統(tǒng)中手術(shù)的進展情況(如淺藍色表示手術(shù)結(jié)束、灰色表示患者離開手術(shù)間入麻醉復(fù)蘇室)，評估并控制接臺手術(shù)患者術(shù)前抗菌藥物的使用時間，盡量將時間控制在距切皮前0.5～1 h內(nèi)。若手術(shù)出現(xiàn)特殊情況，如患者離開手術(shù)室前突然發(fā)生病情變化、緊急急診壓臺等，手術(shù)間巡回護士與等候區(qū)專職護士電話溝通，延遲接臺患者的抗菌藥物使用時間。新增以下幾項設(shè)施和方法，以保證抗菌藥物使用時機符合要求。

1.2.2.1 手術(shù)等候區(qū)設(shè)置治療室 為保障抗菌藥物使用過程中的醫(yī)療安全，在手術(shù)等候區(qū)設(shè)置治療室，治療室配備部分搶救設(shè)施設(shè)備，如搶救車、氧氣裝置、吸引裝置、除顫儀等，同時制定抗菌藥物使用流程，抗菌藥物過敏搶救預(yù)案。治療室由3名專職護士分班次管理，根據(jù)醫(yī)院手術(shù)室接臺情況排班，3名專職護士的班次分別為09：30—16：30的班次1名，10：00—17：00的班次2人。

1.2.2.2 編制抗菌藥物使用手冊 全面收集術(shù)前常用抗菌藥物的種類和規(guī)格，將藥品使用說明書裝訂成冊，并將抗菌藥物配置要點和注意事項摘錄制表，存放于患者手術(shù)等候區(qū)，以便于抗菌藥物配置者能夠快速查閱，避免使用錯誤。

1.2.2.3 設(shè)計抗菌藥物使用登記本 為準(zhǔn)確記錄連臺手術(shù)患者抗菌藥物使用時間，制作抗菌藥物使用登記本，由手術(shù)等候區(qū)護士記錄，登記項目包括患者姓名、病室床號、病案號、抗菌藥物名稱、使用時間、登記者、切皮時間、距切皮時間間隔、延誤/提前使用原因。手術(shù)等候區(qū)護士將抗菌藥物使用時間記錄在患者交接單內(nèi)，方便手術(shù)間巡回護士填寫手術(shù)麻醉安全管理建設(shè)項目登記表。

1.2.2.4 手術(shù)麻醉安全管理建設(shè)項目信息系統(tǒng) 手術(shù)間巡回護士根據(jù)實際切皮時間和交接單上登記的抗菌藥物使用時間計算間隔時間，登記在紙質(zhì)登記表上，然后安排專人錄入到手術(shù)麻醉安全管理建設(shè)信息系統(tǒng)，錄入信息由專人進行審核。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P≤0.05定義為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)患者基本情況 抗菌藥物使用流程優(yōu)化前后抗菌藥物使用率分別為77.16%、78.80%，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.305，P=0.004)，見表1。

表1 流程優(yōu)化前后抗菌藥物使用基本情況比較[例數(shù)(%)]

2.2 抗菌藥物使用流程優(yōu)化前后情況 抗菌藥物使用流程優(yōu)化后，抗菌藥物0.5～1 h內(nèi)使用率(82.36%)較優(yōu)化前(41.11%)明顯上升；距切皮時間<0.5 h抗菌藥物使用率由優(yōu)化前的57.11%下降至4.32%；但距切皮時間>1 h的抗菌藥物使用率由1.78%增加至13.32%。見表2。

表2兩組抗菌藥物使用時間距切皮間隔時間比較[例數(shù)(%)]

Table2Comparison of interval between antimicrobial use and incision of two groups(No. of cases[%])

組別例數(shù)<0．5h0．5h≤t≤1h>1h實驗組5832252(4．32)4803(82．36)777(13．32)對照組60723468(57．11)2496(41．11)108(1．78)χ27213．096P<0．001

t：指抗菌藥物使用距切皮時間

2.3 連臺手術(shù)抗菌藥物使用延誤/提前原因 連臺手術(shù)抗菌藥物使用延誤/提前原因主要包括醫(yī)護缺乏有效溝通導(dǎo)致巡回護士對連臺手術(shù)間隔時間的評估欠準(zhǔn)確(62.13%)，麻醉醫(yī)生插管或穿刺時間過長(13.57%)，手術(shù)體位擺放時間長(9.68%)，其他原因(14.62%)。

3 討論

肖秀紅等[10]研究證明，抗菌藥物的使用時機與體內(nèi)藥物濃度存在相關(guān)性,時機不當(dāng)將錯過細菌感染定植和體內(nèi)藥物濃度的峰值,預(yù)防效果不佳?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)[5]指出圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)在皮膚黏膜切開前 0.5～1 h內(nèi)或麻醉開始時使用，抗菌藥物輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中的抗菌藥物已經(jīng)達到殺滅細菌的濃度。因此，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物并非越接近手術(shù)切皮越好，也不適宜在?？撇^(qū)內(nèi)使用。文獻[11]報道，通過干預(yù)能顯著提高手術(shù)患者切皮前0.5～1 h內(nèi)抗菌藥物使用比例，可以降低切口感染率。在外科醫(yī)生合理選擇抗菌藥物的前提下，手術(shù)室護士選擇恰當(dāng)?shù)臅r機，對預(yù)防SSI至關(guān)重要[12]。

首臺手術(shù)因術(shù)前準(zhǔn)備時間充足，基本能保證預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物在切皮前0.5～1 h內(nèi)輸注，但是，連臺手術(shù)抗菌藥物的使用時間經(jīng)常與麻醉誘導(dǎo)時間沖突。近年來越來越多研究[13]顯示，抗菌藥物與麻醉藥物共同使用容易引起過敏性休克及類過敏性反應(yīng)，麻醉醫(yī)生一般在開始麻醉時要求停止抗菌藥物的輸注；部分醫(yī)院為追求高效率使用手術(shù)室，無原則壓縮連臺手術(shù)間隔時間，導(dǎo)致手術(shù)室巡回護士無法在切皮前使用抗菌藥物。文獻[14]顯示，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物的流程優(yōu)化，可提高手術(shù)室護士用藥的合格率。本研究中為提高預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的規(guī)范程度，將連臺手術(shù)的抗菌藥物使用時間更改至手術(shù)等候區(qū)，由等候區(qū)專職護士負責(zé)輸注抗菌藥物，保證抗菌藥物的規(guī)范使用，結(jié)果顯示，抗菌藥物使用流程優(yōu)化后，連臺手術(shù)抗菌藥物使用時機合格率由41.11%上升至82.36%，切皮前半小時輸注抗菌藥物的比率由57.11%下降至4.32%。在實際工作中，因連臺手術(shù)影響因素太多，無法確?？咕幬镆欢ㄔ谝?guī)定時間范圍內(nèi)使用，但是，在不與其他操作沖突的前提下，應(yīng)盡可能在規(guī)定的時間范圍內(nèi)使用[15]。

抗菌藥物流程優(yōu)化后，醫(yī)院實行首臺手術(shù)分散式給藥和連臺手術(shù)集中式給藥的模式，既保證了醫(yī)療質(zhì)量，又提高了運行效率。主要體現(xiàn)在：(1)從時間上保證了需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物患者的可操作性，手術(shù)室護士和麻醉醫(yī)生不再為給麻醉藥還是用抗菌藥物起沖突；(2)抗菌藥物使用前移至手術(shù)等候區(qū)，避免在手術(shù)間較快滴注抗菌藥物，引起患者生命體征變化，增加患者安全風(fēng)險；(3)規(guī)避了在同一時間使用抗菌藥物和麻醉藥而引起不良反應(yīng)后的模糊判斷[16]，確保麻醉醫(yī)生能采取正確的應(yīng)對措施；(4)連臺手術(shù)銜接更緊湊，加快周轉(zhuǎn)，提高了手術(shù)間的利用率。

本研究發(fā)現(xiàn)連臺手術(shù)抗菌藥物使用延誤/提前原因，醫(yī)護缺乏有效溝通，導(dǎo)致巡回護士對連臺手術(shù)間隔時間的評估欠準(zhǔn)確占62.13%，麻醉醫(yī)生插管或穿刺時間過長占13.57%，手術(shù)體位擺放時間長占9.68%，其他原因占14.62%。手術(shù)的進展受很多因素影響，主要包括手術(shù)難易程度、手術(shù)醫(yī)生操作熟練程度、手術(shù)護士配合的熟練度、麻醉醫(yī)生插管穿刺技術(shù)、手術(shù)間清潔的快慢等。手術(shù)室巡回護士一般根據(jù)對工作人員的了解和日常工作流程的管理，預(yù)計接臺手術(shù)開始時間，從而把握抗菌藥物使用時機。然而，實際工作中巡回護士需要應(yīng)對麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生和器械護士的各項需求，且難以控制手術(shù)間的進展情況，從而錯過術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的最佳給藥時機。

抗菌藥物流程優(yōu)化后，抗菌藥物在距切皮0.5 h內(nèi)使用的比率由優(yōu)化前的57.11%降為4.32%，表明延誤使用抗菌藥物的比例明顯降低。然而，抗菌藥物距切皮1 h之后使用的比率由優(yōu)化前的1.78%上升至13.32%，表明提前使用抗菌藥物的比例有所上升。延誤使用抗菌藥物的手術(shù)類型主要為耳鼻喉科手術(shù)、婦科手術(shù)、泌尿外科手術(shù)等。耳鼻喉科手術(shù)抗菌藥物延誤使用的原因是中小手術(shù)多，節(jié)奏快；婦科手術(shù)延誤使用的原因是婦科手術(shù)量大、急診多，手術(shù)醫(yī)生往往加快手術(shù)臺次的銜接，未與巡回護士做好溝通自行將接臺患者從等候區(qū)接至手術(shù)間門口，以縮短接臺時間；泌尿外科抗菌藥物延誤使用主要存在于單純的DJ管植入/拔除手術(shù)，因此類手術(shù)麻醉方式為靜脈麻醉，麻醉操作時間短，手術(shù)簡單節(jié)奏快。本組提前使用抗菌藥物的手術(shù)類型分別為開顱手術(shù)、心臟大血管手術(shù)、骨科手術(shù)等。開顱手術(shù)一是因麻醉后手術(shù)醫(yī)生需安置頭架，準(zhǔn)備時間延長；二是為避免壓瘡，體位擺放耗時較長。心臟大血管手術(shù)患者麻醉后，麻醉醫(yī)生需行動脈穿刺及深靜脈穿刺，耗時增加。骨科手術(shù)一是由于部分患者麻醉方式為神經(jīng)阻滯麻醉，耗時增加；二是由于大部分骨科手術(shù)需擺放體位并且消毒范圍大手術(shù)鋪巾多，耗時增加。另外，大型手術(shù)因關(guān)閉體腔耗時較長，導(dǎo)致巡回護士對連臺手術(shù)提交申請的時間評估欠準(zhǔn)確。

總之，抗菌藥物使用流程優(yōu)化后連臺手術(shù)抗菌藥物使用集中在等候區(qū)，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物更加規(guī)范?？咕幬镅诱`給藥的比例大幅度降低，而抗菌藥物提前給藥的比例有所上升，主要是大型手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時間、麻醉、穿刺時間、關(guān)閉體腔時間延長。手術(shù)室護士應(yīng)嚴(yán)格把握術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的用藥時機，同時也需要手術(shù)醫(yī)療團隊引起足夠的重視，更好做好醫(yī)護之間的溝通，保證預(yù)防性抗菌藥物規(guī)范使用,對預(yù)防SSI意義重大。

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Optimizationofprocessforstandardizingantimicrobialuseopportunityinconsecutiveoperations

HEJi-qun,NIEZhi-fang,XIAOYing-ping,WUZhuo-shan,XIEFu-juan

(XiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha410008,China)

ObjectiveTo optimize antimicrobial use process, ensure the rational use of preoperative antimicrobial prophylaxis during consecutive operations.MethodsAntimicrobial use process in a hospital in December 2015 was optimized, 6 072 cases of consecutive operations in May-November 2015 were selected as control group, 5 832 cases of consecutive operations in December 2015-May 2016 were as trial group, the qualified rate of rational use of antimicrobial agents was compared between two groups, causes for delayed/prior use was analyzed.ResultsBefore and after the optimization of antimicrobial use process, rates of antimicrobial use were 77.16% and 78.80% respectively, there was significant difference between two groups(χ2=8.305，P=0.004). After the optimization of antimicrobial use process, rate of antimicrobial use within 0.5-1 hour was significantly higher than that before the optimization (82.36% vs 41.11%); rate of antimicrobial use <0.5 hour before skin incision decreased from 57.11% before optimization to 4.32% after optimization; but rate of antimicrobial use >1 hour before skin incision increased from 1.78% to 13.32%. Causes for delay/prior use of antimicrobial agents was due to the lack of effective communication between doctors and nurses, which resulted in circuit nurses’ inaccurate assessment on interval of consecutive operations(62.13%), the duration of intubation or puncture was too long for anesthesiologists(13.57%).ConclusionOptimizing antimicrobial use process in consecutive operations can improve prophylactic antimicrobial use rate within 0.5-1 hour, and is helpful for ensuring the efficacy of antimicrobial prophylaxis.

consecutive operation; antimicrobial prophylaxis; operating room; opportunity of medication

[Chin J Infect Control，2017，16(12)：1164-1168]

2017-05-07

賀吉群(1972-)，女(漢族)，湖南常德市人，副主任護師，主要從事手術(shù)室護理研究。

聶志芳 E-mail：272388566@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.12.013

R181.3+2

A

1671-9638(2017)12-1164-05

孟秀娟、左雙燕)