王瀏瀏，邱云亮，薛 楊

（1.南京康寧司法鑒定中心，江蘇 南京 210000；2.南京森林警察學院，江蘇 南京 210046）

訴訟與案例Litigation and Case Report

寰樞關節(jié)脫位合并枕頸部畸形法醫(yī)學鑒定1例

王瀏瀏1，邱云亮2，薛 楊1

（1.南京康寧司法鑒定中心，江蘇 南京 210000；2.南京森林警察學院，江蘇 南京 210046）

法醫(yī)學；傷病關系；寰樞關節(jié)脫位；枕頸部畸形

1 案例

1.1 簡要案情

傷者黃某，男性，42周歲，在工作中跌傷，傷后不能站立，立即被人送往醫(yī)院就診。病歷記載：頭頂部可見皮下血腫，頭部壓痛，雙上肢麻木。左手握力Ⅱ級，左下肢肌力Ⅳ級，右側尚可。MRI及CT示：寰樞關節(jié)半脫位，樞椎齒狀突與寰椎前弓后壁間隙增寬，但＜0.5 cm，相應節(jié)段頸髓見水腫信號。傷后5 d查體頸部未及明顯壓痛、叩擊痛，左上肢及下肢皮膚淺感覺減退，左手握力、左肱二頭肌、肱三頭肌肌力Ⅳ級，左拇趾背伸肌力Ⅳ級，左側霍夫曼征（+），雙膝腱反射亢進。予非手術治療。半年后復查CT及MRI示寰齒前間隙進一步增寬（＞0.5 cm），并見寰樞椎發(fā)育異常，樞椎水平頸髓變性，住院行頸椎后路復位內固定植骨融合術，術中見寰椎后弓左側及相應椎弓根發(fā)育異常。出院時四肢肌力恢復至Ⅴ級，觸、痛覺正?！，F(xiàn)要求進行傷殘等級鑒定。

1.2 影像學表現(xiàn)

圖1示寰椎左側后弓先天性缺損，后方游離小骨，寰齒前間隙增寬；圖2示寰椎向前方脫位，第2～7頸椎序列整齊，無明顯退變現(xiàn)象；圖3、圖4示寰樞相應節(jié)段脊髓局部有信號增高改變，頸5～7椎間盤有突出。

圖1 頸部CT平掃

圖2 頸椎CT正中矢狀面

圖3 傷后當天MRI（T2WI）

圖4 半年后MRI（T2WI）

1.3 鑒定意見

依據(jù)本案傷者黃某的受傷方式及其傷后病歷記載、影像學所見，其存在寰椎左側后弓發(fā)育不良的病理基礎，在外力作用下較易引起寰樞關節(jié)失穩(wěn)，系導致目前損害后果的主要原因，而本次外傷起到加重和促進作用，屬次要因素。故依據(jù)黃某目前頸部活動受限情況（遵醫(yī)囑內固定不取）評定為九級傷殘（建議外傷參與度為20%左右）。

2 討論

2.1 寰樞關節(jié)脫位及枕頸部畸形概述

寰樞關節(jié)從解剖上來說由寰椎、樞椎、寰椎的橫韌帶、齒狀突尖韌帶、翼狀韌帶以及關節(jié)囊等結構組成[3]。暴力可造成寰椎橫韌帶損傷和（或）齒狀突骨折，而導致復合體喪失穩(wěn)定性，從而失去正常對位關系導致外傷性寰樞關節(jié)脫位。寰樞關節(jié)不穩(wěn)又是另一個涉及面更為寬泛的概念，脫位或者半脫位均是寰樞關節(jié)不穩(wěn)的一種表現(xiàn)，輕癥病例在中立位時不會表現(xiàn)出寰樞關節(jié)解剖結構的異常，僅在過屈或過伸時表現(xiàn)出來。寰樞關節(jié)脫位的影像學特征表現(xiàn)主要是樞椎齒狀突與寰椎兩側外側塊的間距不對稱，但臨床上對于寰樞關節(jié)半脫位的診斷標準一直存在爭議，經統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)齒狀突偏移在正常人群中是較為普遍的[4]。

通常認為，導致寰樞關節(jié)脫位的原因包括創(chuàng)傷、先天性畸形、炎癥、腫瘤、結核或手術等。據(jù)報道，國人最常見的寰樞關節(jié)脫位原因是寰枕融合和（或）頸2～3融合，國外則以類風濕性關節(jié)炎為常見。強直性脊柱炎、顱頸交界區(qū)結核等炎癥性病變也是重要原因。目前，交通事故、高危極限運動或高空墜落致急性寰樞關節(jié)脫位也較為常見[5]。

人類依賴枕頸部完整的骨性結構和精細的纖維和韌帶結構來維持穩(wěn)定、運動和保護脊髓功能。枕頸部發(fā)育異常者，外傷后較正常人更易發(fā)生寰樞關節(jié)急性脫位。而多數(shù)發(fā)育異常的病例是在成年之后逐漸發(fā)生的寰樞關節(jié)不穩(wěn)定，故枕頸部畸形其實是導致寰樞關節(jié)脫位的重要原因之一。據(jù)估計，在臨床診斷為寰樞關節(jié)脫位的病例中，約1/3是枕頸部畸形所致，1/3可能為誤診，僅1/3為單純由外傷引起的脫位或半脫位。在法醫(yī)臨床鑒定工作中，先天性畸形所致（半）脫位較難與外傷性鑒別，因此導致的錯誤鑒定很可能并非少見。

枕頸部畸形有時不是獨立存在的，某處發(fā)育畸形常伴發(fā)鄰近部位的其他畸形，如顱底凹陷和Arnold-Chiari畸形，寰椎前弓缺如和先天性寰樞椎融合，寰椎枕骨化、齒狀突發(fā)育不良和先天性頸2～3融合等。骨性結構失穩(wěn)和神經組織受壓損害是枕頸部畸形的兩個主要的病理變化。枕頸部畸形的臨床表現(xiàn)是復雜多樣的，即使是同一種類型的畸形也可具有不同的臨床表現(xiàn)。許多畸形可以終生不出現(xiàn)癥狀或僅有輕微的局部癥狀。枕頸部畸形出現(xiàn)臨床癥狀較晚，一般在成年以后，往往由外傷和感染等因素誘發(fā)起病，也可沒有誘因而突然發(fā)病[2]。

2.2 傷病關系分析

影像學檢查是診斷寰樞椎脫位的重要手段，CT加上MRI是良好的檢查組合。本案傷者經CT檢查可見寰齒前間隙增寬，寰椎左側后弓缺如，傷后MRI與半年后復查的MRI示頸1、頸2節(jié)段頸髓信號改變，經治醫(yī)院考慮存在頸髓損傷所致水腫，經復查后診斷為頸髓變性。但分析傷者傷后臨床癥狀體征表現(xiàn)為：“左上肢及下肢皮膚淺表感覺減退，左手握力、左肱二頭肌、三頭肌肌力Ⅳ級，左側踇背伸肌力Ⅳ級，左側霍夫曼征（+）”。若該頸1、2節(jié)段頸髓信號改變?yōu)榧毙酝鈧?，應可造成膈肌等呼吸肌的癱瘓甚至可危及生命，即傷者應伴隨有呼吸困難的癥狀體征，但據(jù)記載傷者并無相關主訴和臨床表現(xiàn)，這與其早期僅有上肢麻木的臨床表現(xiàn)并不相符，根據(jù)傷者傷后的臨床表現(xiàn)其脊髓損傷節(jié)段應定位于頸5、頸6更為合理。且根據(jù)其傷后多次MRI檢查結果，其寰樞椎水平脊髓信號半年來無明顯變化，故筆者認為，該信號改變與本次外傷之間存在直接因果關系的依據(jù)明顯不足。

分析該損傷的形成機制，由于傷者自身存在寰椎發(fā)育異?？芍抡眍i部后方骨性結構不穩(wěn)而引起反復移位，因移位長期刺激、磨損寰枕覆膜和硬膜，可使其增厚，呈堅硬的纖維束帶結構。增生肥厚的纖維組織和后方發(fā)育異常的骨組織共同對脊髓進行壓迫（在MRI及寰椎后弓切除減壓術中可見緊縮的束帶壓迫脊髓）。而由于神經組織對這種慢性不穩(wěn)導致的壓迫具有一定的適應能力，只要不是瞬間形成的強大壓迫，一般不會立即表現(xiàn)出神經受壓的癥狀和體征，只有脊髓受壓超出一定限度時才會出現(xiàn)相應表現(xiàn)。隨著年齡增長、頸椎退變，在自身頸椎不穩(wěn)定的基礎上，寰樞區(qū)域的椎管內徑相應變小，導致椎管緩沖空間縮小。再加上枕頸部畸形周圍的軟組織由于骨結構不穩(wěn)，反復刺激可形成粘連。病變早期，軟組織粘連不嚴重，較小的椎體脫位在頸椎屈伸活動時也會復位，如果脫位和復位反復交替發(fā)生，寰樞關節(jié)處于嚴重的不穩(wěn)定狀態(tài)，神經組織反復受壓發(fā)生變性，直至導致不可逆的病理損害。故無論在是否存在外力的情況下，頸枕部畸形者均有可能發(fā)展至神經損傷的后果，而是否發(fā)生損害后果應與畸形的類型所致的不穩(wěn)定程度相關。樞椎齒狀突是枕頸部重要的穩(wěn)定和運動功能的中軸骨性結構，其自身及周圍結構（寰椎前弓、側塊及橫韌帶等）的變異對寰樞關節(jié)的穩(wěn)定性有更直接的影響，而一般認為多數(shù)單純寰椎后弓發(fā)育不良可不存在明顯的臨床癥狀[2]。

結合本案，在考慮損傷與疾病因果關系時應該考慮以下幾個方面：（1）傷者黃某存在寰樞椎左側后弓發(fā)育不良的病理基礎，盡管寰椎后弓缺如部分較多，但并不處于寰樞關節(jié)的核心部位，故不能排除外傷對本次脫位的發(fā)生存在影響；（2）傷后當時CT示寰齒前間隙尚不足0.5 cm但隨著時間推移呈增寬趨勢，該寰樞關節(jié)失穩(wěn)在外傷后存在且有所進展，存在時間上的關聯(lián)性；（3）傷后臨床檢查僅見傷者頂部頭皮下血腫，無明顯枕頸部疼痛等急性頸部外傷表現(xiàn)，傷后MRI未見到頸椎椎體內骨髓水腫或椎旁軟組織腫脹等急性損傷表現(xiàn)，頭部外傷也相對輕微，通常此類損傷不應導致類似病歷記載的癥狀體征；（4）傷者頸髓信號變化與其上肢麻木及肌力下降的表現(xiàn)并不符，也并無隨時間變化的過程，考慮與本次外傷無明顯因果關系，同時證明了其自身枕頸部畸形的疾病已發(fā)展到了一定程度；（5）法醫(yī)學鑒定查體時，傷者雙上肢肌力已達Ⅴ級，感覺正常，據(jù)此認為其原發(fā)性損傷并不嚴重。綜上，本次外傷并非導致寰樞關節(jié)脫位的直接原因。傷者因行椎體融合術治療，目前遺留頸部活動受限，考慮到該手術的目的在于糾正寰樞關節(jié)的失穩(wěn)，具有醫(yī)學上的必要性，頸部活動受限應當進行傷殘評定。寰樞關節(jié)失穩(wěn)是傷者癥狀體征出現(xiàn)的主要因素，而明顯又系自身發(fā)育異常所致，外傷僅考慮為該寰樞關節(jié)脫位的加重或促進因素。因此，作出外傷在本次后果中為次要因素，自身病變?yōu)橹饕蛩氐呐袛嗍沁m宜的。

該案例提示我們，影像學檢查是明確枕頸部畸形診斷的最主要手段。CT可較清晰的顯示枕骨、寰樞椎和齒狀突的形態(tài)、位置及其相對關系，CT平掃+三維重建，則可以更加直觀的顯示畸形形態(tài)。而MRI可以顯示脊髓受壓的位置、性質、來源和神經損害的性狀及程度，通過早期的MRI檢查可明確寰樞椎及橫韌帶等重要結構是否有損害和損害的輕重程度，還可依此判斷損傷的新舊與否，能給法醫(yī)鑒定損傷存在以及傷病關系的判斷提供最客觀的依據(jù)。

2.3 傷病關系鑒定要點

如何對頸部畸形、退變合并外傷時，對傷殘程度及外傷參與度進行合理考量？筆者結合以上討論的案例認為，應著重把握以下幾點：

（1）外傷史。頭頸部遭受外傷作用的大小和損傷機制，如頭頸部（各向）撞擊、揮鞭樣損傷、頸部扭轉等。

（2）病程的發(fā)展轉歸。外傷前后的癥狀體征的特點，如傷后是否立即出現(xiàn)頸部疼痛，活動受限，一側或雙側上肢的肌力下降或麻木甚或感覺過敏，同時要用發(fā)展和聯(lián)系的觀點來評價癥狀體征的發(fā)展轉歸，對損傷和疾病要有本質性的把握。

（3）影像學表現(xiàn)。是認識傷病本質的重要手段，對于確認有寰樞椎（半）脫位的傷者，應行枕頸部MRI檢查，以確認脊椎及其周圍的軟組織有否拉傷、水腫、出血，包括寰樞椎的各個韌帶松緊程度及有否新鮮或陳舊損傷，以確定是損傷還是長期勞損或是先天性結構異常，筆者建議影像學檢查要采取動態(tài)隨訪方案，即前后要有復查對比。

（4）體格檢查與影像檢查相印證。在脊髓損傷發(fā)生時，如呼吸困難存在與否可以作為判斷脊髓損傷節(jié)段的印證依據(jù)，上頸髓受壓時通常出現(xiàn)呼吸功能受影響，傷者會感覺到換氣困難或出現(xiàn)紫紺等體征，這是粗略把握傷者傷病情嚴重程度及是否存在夸大傷病情的重要途徑。

筆者認為，以上四點的綜合把握，對于合理判斷被鑒定人的傷殘程度以及外傷在傷殘構成中的參與度是有所幫助的。

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關于變更論文“近紅外光譜法鑒定簽字筆字跡形成時間的化學計量學模型的建立”署名的聲明

《中國司法鑒定》于2017年第3期刊登《近紅外光譜法鑒定簽字筆字跡形成時間的化學計量學模型的建立》一文，原署名為“張平1，張振宇1，吳志生2（1.中國刑事警察學院 法化學系，遼寧 沈陽110035；2.北京中醫(yī)藥大學，北京100102）”。由于文章原作者在署名上存在錯誤，現(xiàn)將本文作者署名修正如下：“雷忠貴1，張平2，李紹辰1，王廣平1，吳志生1，張振宇2（1.北京長城司法鑒定所，北京100038；2.中國刑事警察學院 法化學系，遼寧 沈陽 110035）”，通信作者：王廣平（1954—），男，高級工程師，主要從事物證類文書司法鑒定，E-mail：bjccsj@126.com；張振宇（1960—），男，教授，主要從事微量物證研究，E-mail：ccpczzy@163.com。

論文原作者：張平，張振宇，吳志生

署名更正后的作者：雷忠貴，張平，李紹辰，王廣平，吳志生，張振宇

二○一七年十一月十五日

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2017.06.015

1671-2072-（2017）06-0093-04

2017-08-17

王瀏瀏（1981—），女，醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學鑒定工作。 E-mail：8974103@qq.com。

邱云亮（1970—），男，副教授，主要從事法醫(yī)學研究工作。 E-mail：qiuyunliang70@163.com。

（本文編輯：夏文濤）