施豪波，梁 文，張向群

1南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 廣州 510315；2南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東 廣州 510280

病例報告

外生型肝癌的CT 表現(xiàn)：2例報告并文獻復(fù)習(xí)

施豪波1，梁 文2，張向群1

1南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 廣州 510315；2南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東 廣州 510280

目的探討外生型肝癌的CT表現(xiàn)，提高對外生型肝癌的診斷水平及認(rèn)識。方法回顧分析2例外生型肝癌病例的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及多層螺旋CT表現(xiàn)，并結(jié)合文獻進行分析。結(jié)果依據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及常規(guī)B超、CT平掃難以準(zhǔn)確診斷外生型肝癌，部分明顯的外生型肝癌在CT像上有一定的特征性表現(xiàn), 術(shù)前CT提示診斷。結(jié)論CT平掃顯示肝臟周緣較大的等低密度、邊緣尚清腫塊，動態(tài)增強掃描可見肝內(nèi)血管對其供血，大體符合“快進快出”表現(xiàn)，應(yīng)考慮為外生型肝癌。

外生型肝癌；體層攝影術(shù)；X線計算機

外生型肝癌（PHCC） 是原發(fā)性肝癌在生長方式和外觀形態(tài)上的一種特殊類型。自1987 年Anthony等[1]指出自1897 年Roux報告并命名第1 例外生型肝癌以來，截止至2011年，全球文獻報告僅百余例。有文獻報道其發(fā)生率僅為4.2%[2]，容易誤診。本文回顧性分析本院收治的2例外生型肝癌的螺旋CT表現(xiàn)及其臨床資料，加以總結(jié)相關(guān)文獻資料，以期為臨床診治提供幫助。

1 病例資料

患者1，女，42歲。主訴“左上腹疼痛3月，納差1周”，患者有乙肝病史20余年，外院超聲、CT檢查提示“肝硬化、肝癌”入院，實驗室檢查：甲胎蛋白：85.4 μg/L，癌胚抗原： 3.2 μg/L，糖類抗原72-4（CA729）：1.2 kU/L，各轉(zhuǎn)氨酶不同程度升高。入院后復(fù)查CT（圖1A～F），提示肝左外葉見一外生性大塊狀混雜密度腫塊影，大小約9.5 cm×6.8 cm×10.7 cm，腫塊上部以等密度為主，下部呈高低混雜密度（CT值約34～67 HU），增強掃描動脈期腫塊上部呈不均勻強化，靜脈期明顯消退，并可見左肝動脈供血；腫塊下部以邊緣強化為主，并與胃體、胃竇分界不清，相應(yīng)層面胃與胰腺受壓移位，并可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)。CT提示肝左外葉外生型肝癌伴腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大。術(shù)后病理（圖1G～I）：（肝左外葉）瘤組織呈巢片狀、梁索狀排列，瘤細(xì)胞胞漿豐富、透亮，核大、異型性明顯和分裂象可見，并可見較多瘤巨細(xì)胞及多核瘤細(xì)胞，侵犯脈管；周圍肝臟可見假小葉形成；免疫組化：瘤細(xì)胞CK18（+），Hepatocyte（+），P53（+），Ki-67約70%（+）；病理診斷：肝細(xì)胞肝癌，中-低分化，結(jié)節(jié)性肝硬化。

患者2，男，45歲，主訴“反復(fù)噯氣、上腹脹痛、發(fā)現(xiàn)劍突下包塊2月余”，患者有乙肝病史20余年，自訴2月來以上癥狀逐漸加重，自覺劍突下包塊較前增大，體質(zhì)量減輕約5 kg，門診擬“腹部包塊查因”收住入院。實驗室檢查：甲胎蛋白：0.7 μg/L，癌胚抗原：1.3 μg/L，糖類抗原125（CA125）：45.7 kU/L，糖類抗原199（CA199）：8.9 kU/L各轉(zhuǎn)氨酶不同程度升高。CT檢查（圖2A～F）：肝左外葉見巨大不規(guī)則腫塊影并突向肝外生長，大小約15 cm×12 cm×14.5 cm，平掃密度不均，其內(nèi)可見放射狀密度影，增強掃描動脈期明顯不均勻強化，腫塊實性部分強化高于肝實質(zhì)，可見豐富腫瘤血管影，左肝動脈及胃十二指腸分支參與腫塊供血，門脈期及延遲期腫塊強化減退并低于肝實質(zhì)，符合“快進快退”表現(xiàn)；胃及胰腺受壓移位。CT考慮外生型肝癌可能性大，需與胃腸間質(zhì)瘤鑒別。術(shù)后病理示（圖2G、H）：肝組織內(nèi)見癌組織呈片狀、梁索狀分布，癌細(xì)胞多邊形，部分胞漿紅染部分胞漿空亮，核類圓形或不規(guī)則、深染、異型性明顯，可見侵犯包膜，但未見突破，可見浸潤胃壁肌層。免疫組化：CK（+），CK18（+），Hepatocyte（+），P53（+），CD34血管內(nèi)皮（+），Ki-67約60%（+）；病理診斷：肝細(xì)胞肝癌，低分化（含透明細(xì)胞）。

圖1 患者1復(fù)查CT及術(shù)后病理圖

圖2 患者2復(fù)查CT及術(shù)后病理圖

2 討論

PHCC是原發(fā)性肝癌的特殊類型，但其較低的發(fā)生率，使得我們未能更加深入地對它進行認(rèn)識與探究。有研究通過整理外文文獻資料得出外生型肝癌的可能發(fā)病原因[3-4]：（1）先天畸形的肝葉癌變；（2）副肝葉癌變；（3）異位肝組織癌變；（4）肝硬化再生結(jié)節(jié)超出肝外并發(fā)生癌變。研究提出外生型肝癌生長方式特殊，手術(shù)切除率較高，所以正確的術(shù)前診斷能夠更好地提高患者的治愈率，這就要求影像診斷工作者要不斷提高對肝外型肝癌的認(rèn)識及診斷水平。

PHCC患者多因無明顯誘因腹部脹痛或捫及腹部包塊而就診，常伴有多年乙肝病史，并有一定程度的甲胎蛋白濃度升高；有研究表明，外生性肝細(xì)胞肝癌形態(tài)學(xué)觀察還是功能學(xué)測定，均符合肝細(xì)胞肝癌的一般特征，并具有體外分泌甲胎蛋白功能[4-6]。本研究2例患者均有20余年乙肝病史，并均出現(xiàn)腹部疼痛，1例患者可于劍突下捫及腫塊，以上癥狀均符合上訴相關(guān)文獻報道。唯一不符的是其中男性患者的甲胎蛋白腫瘤標(biāo)記物為陰性，但這符合甲胎蛋白對原發(fā)性肝癌診斷的70%～90%陽性率[7]。

有研究提出將外生型肝癌分為兩大類[8]：一種為帶蒂型，多見于肝右葉，常因周圍臟器受侵犯而就診；另一種為無蒂型，多見于肝左葉，其少部分瘤體仍位于肝臟內(nèi)，常因臟器壓迫癥狀而就診。常見的外生型肝癌主要來源于肝右葉，并向肝外生長，易侵犯周圍器官。本研究2例患者均發(fā)生于肝左外葉，CT掃描未見明顯帶蒂征象，可見胃、胰腺受壓移位，符合上述研究表現(xiàn)。

常規(guī)的B超、CT平掃對于連接蒂比較細(xì)小并幾乎不累及肝臟的實質(zhì)的外生性肝癌，一般診斷都比較困難[3,9]。但多層螺旋CT平掃加增強掃描并三維重建將有助于PHCC的診斷，本研究整理相關(guān)資料[2,10-13]后，對PHCC的CT診斷提出以下幾點診斷建議：（1）腫塊體積的絕大部分位于肝外，并與帶蒂或不帶蒂肝臟相連；（2）增強掃描腫塊大體上仍呈“快進快退”征象，可見肝臟血管對其供血；（3）肝癌外生與肝外腫瘤侵犯肝的鑒別：平掃及增強掃描示外生型肝癌實質(zhì)性部分與肝CT值相差不大, 注射對比劑后二者同步強化, 且前者可有囊變壞死低密度區(qū)；而肝外腫瘤缺乏上述CT表現(xiàn)且肝多有受壓性改變；（4）需與臨床就診癥狀及實驗室檢查相結(jié)合，減少誤診率。

外生型肝癌患者常有較長肝炎病史，故對有相應(yīng)病史的患者應(yīng)格外提高警惕。早期外生型肝癌肝功能一般明顯異常，患者主觀感覺也不明顯，故就診時腫塊體積相對巨大，而且可伴有部分發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[14]，有研究報告外生型肝癌完整切除的病人5年生存率可達(dá)71%[15]，因此對上述高風(fēng)險患者我們重點排查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，提高患者術(shù)后療效。

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CT Features of pedunculated hepatocellular carcinoma: 2 cases report with literature review

SHI Haobo1, LIANG Wen2, ZHANG Xiangqun1

1Integrated Hospital of Traditional Chinese Medicine, Southern Medical University, Guangzhou 510315, China;2Zhu Jiang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou 510280, China

ObjectiveTo explore CT features of pedunculated hepatocellular carcinoma(PHCC) and improve the diagnostic level of PHCC.MethodsThe clinical manifestations, laboratory tests and multi-slice spiral CT features of 2 cases with PHCC were retrospectively analyzed with literatures analysis.ResultsIt was difficult to accurately diagnose PHCC based on clinical manifestations, laboratory test, Conventional ultrasound and CT plain scan. Some obvious PHCC have special features in CT images . Preoperative CT can prompt diagnosis.ConclusionCT scan showed a low density large liver periphery with clear edge mass.Dynamic enhanced CT scan showed blood supply from the intrahepatic vessels. It generally conform to the “fast forward and fast out” performance. It should be diagnosed as PHCC.

pedunculated hepatocellular carcinoma; tomography; X-ray computed

2017-06-11

施豪波，在讀研究生，E-mail: 297756515@qq.com

張向群，影像科主任，E-mail: xiangqunzhang@163.com