鄧 文，傅 斌，湯利萍，熊柱鳳

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部造口傷口門診，江西 南昌 330006

單J 管置換大出血：1例報告

鄧 文，傅 斌，湯利萍，熊柱鳳

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部造口傷口門診，江西 南昌 330006

本文簡要介紹了單J管換管時的并發(fā)癥，系統(tǒng)地報告了首例輸尿管皮膚造口術(shù)后患者單J管換管時出現(xiàn)噴射性出血的案例，從本例患者術(shù)后院外護(hù)理的情況全面地分析了患者血尿原因并系統(tǒng)地回顧了膀胱癌根治術(shù)后患者再現(xiàn)血尿的可能因素，從中剖析了輸尿管皮膚造口患者護(hù)理的各方面要點及其對輸尿管皮膚造口患者診療護(hù)理的重要意義。

單J管置管；膀胱癌根治術(shù)；輸尿管皮膚造口；大出血

膀胱癌根治性切除術(shù)是治療膀胱浸潤性尿路上皮癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，輸尿管皮膚造口術(shù)是尿道改流的常用方式，雖然輸尿管皮膚造口有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，仍然有許多并發(fā)癥：尿路感染、尿酸結(jié)晶、造口狹窄、造口周圍皮炎、造口回縮等[1]。輸尿管皮膚造口術(shù)后常用輸尿管外支架管（單J管）引流，研究表明輸尿管外支架管需終身放置，且3～6月更換1次導(dǎo)管可有效防止輸尿管支架堵塞[2]，更換單J管時同樣會有諸多并發(fā)癥：單J管回縮上移、脫出、堵塞，輸尿管結(jié)腸瘺，反復(fù)尿路感染，血尿等，但輸尿管皮膚造口單J管置換拔管時出現(xiàn)大出血的案例未見報道，現(xiàn)有1例報告如下：

1 臨床資料

患者，男，59歲，2014年6月13日因“膀胱腫瘤”行腹腔鏡膀胱癌根治性切除+雙側(cè)輸尿管右側(cè)腹壁皮膚造口術(shù)，術(shù)后病理示：膀胱浸潤性乳頭狀尿路上皮癌，高級別，侵及固有層，雙側(cè)輸尿管殘端、其他斷段及送檢淋巴結(jié)均未見癌累及?；颊呋謴?fù)，術(shù)后半年內(nèi)定期來我院造口門診更換單J管，自訴感覺操作簡單。2017年1月17日患者因體力勞動后反復(fù)出現(xiàn)肉眼血尿再次住院治療，入院后尿脫落細(xì)胞學(xué)及中下腹CT等檢查未見腫瘤復(fù)發(fā)證據(jù)，予以止血等對癥治療后尿液清亮，2017年1月22日患者在出院前自行從住院部來造口門診要求更換單J管，造口治療師在拔出右側(cè)單J管時未見異常，在拔出左側(cè)單J管時感內(nèi)部有較大壓力外推單J管，后鮮紅色血液從造口處噴射而出，患者面色蒼白，掌心濕潤，造口師立即按壓止血并電話聯(lián)系門診醫(yī)生及經(jīng)管醫(yī)生，急測量血壓112/50 mmHg，心率116次/min，門診醫(yī)生趕到后口頭醫(yī)囑予補(bǔ)液支持并繼續(xù)按壓等對癥處理，急查血常規(guī)提示血紅蛋白69 g/L，緊急輸入濃縮紅細(xì)胞2 U，30 min后患者無明顯出血，生命體征尚平穩(wěn)，繼續(xù)按壓傷口并與患者交流以緩解病人及其家屬緊張情緒，待患者病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)后行急診CT檢查，提示：膀胱缺如，雙側(cè)輸尿管稍擴(kuò)張，左側(cè)腎盂-輸尿管積血，邊緣毛糙，左輸尿管上中段經(jīng)髂動脈分叉前方繞行至右髂窩出腹腔外呈術(shù)后改變?；颊邿o明顯出血跡象，回病房后繼續(xù)給予止血、補(bǔ)液等處理，并絕對臥床休息。1周后患者再次出現(xiàn)血尿癥狀，壓迫輸尿管皮膚造口處可暫時止血，但出血反復(fù)且出血量愈多，遂行輸尿管鏡左側(cè)輸尿管殘端探查術(shù)，術(shù)中進(jìn)鏡約10 cm后見明顯活動性噴血灶（圖1），繼續(xù)向前探查后未見明顯出血灶，退鏡后留置醫(yī)用球囊擴(kuò)張壓力泵壓迫止血，術(shù)后4 d內(nèi)逐漸減小壓力直到完全撤除球囊擴(kuò)張壓力泵?；颊咔闆r恢復(fù)，再無血尿癥狀。

圖1 活動性噴血灶

2 護(hù)理措施

2.1 詳細(xì)詢問病史

患者術(shù)后半年內(nèi)定期來我院造口門診更換單J管，恢復(fù)情況良好，2017年1月14日患者在家中搬重物后出現(xiàn)血尿癥狀，休息后尿流變清亮，不久后再次出現(xiàn)肉眼血尿，如此反復(fù)患者自覺問題嚴(yán)重，3 d后來我院住院治療，常規(guī)行止血等治療后患者尿色清亮，未出現(xiàn)血尿，患者要求出院前更換單J管。

造口治療師熟悉患者造口護(hù)理情況，大出血得到控制后造口師向經(jīng)管醫(yī)生提及，患者術(shù)后半年內(nèi)定期來造口門診更換單J管，患者曾訴換管操作簡單易行，并向造口師要求購買單J管回家自行更換，造口治療師向患者及其家屬反復(fù)解釋了自行換管的諸多潛在風(fēng)險，患者及其家屬表示遵從造口師意見，2015年10月20日患者來造口門診更換單J管，2015年12月29日患者再次來造口門診更換單J管時造口治療師問及患者為何沒有定期來門診更換單J管，患者透露11月份曾自行購買單J管后換管，自訴未見明顯異常，造口治療師再次向患者解釋患者此種行為的高危險性，患者表示同意造口治療師意見。2016年患者仍多次在家自行更換單J管，全年只于3月22日、7月20日及11月8日來門診更換單J管，造口治療師每次都借見面或者隨訪的機(jī)會對患者及其家屬進(jìn)行危險性教育，但患者依從性極差。2017年1月5日來造口門診換管時曾提及2016年8月自己在家曾遇到單J管堵塞的情況，由于就醫(yī)路途遙遠(yuǎn)而自感腰部脹痛明顯，故自用細(xì)銅絲疏通單J管，患者訴當(dāng)時無異常亦未引起重視。

2.2 相關(guān)檢查

患者入院后行尿脫落細(xì)胞學(xué)及FISH等檢查均未見異常，中下腹CT檢查示：膀胱切除術(shù)后，雙側(cè)泌尿系置管狀態(tài)，雙側(cè)輸尿管造瘺中，左腎門及左腎周感染可疑。精囊腺及前列腺未見顯示。

2.3 健康教育

（1）心理護(hù)理：患者由于遭受重大手術(shù)創(chuàng)傷后生活習(xí)慣的改變及他人的議論等，使其承受的精神負(fù)擔(dān)增加，表現(xiàn)出抑郁、焦慮、自卑和依賴等心理問題[3]，讓患者保持積極樂觀的態(tài)度是護(hù)理病人時應(yīng)該向其傳達(dá)的重要信息，但不能使患者滋生輕視護(hù)理的僥幸心理，患者無相關(guān)專業(yè)知識及臨床經(jīng)驗，良好的心理狀態(tài)對于提高患者遵醫(yī)依從性是重要因素。（2）提高認(rèn)知：造口治療師應(yīng)根據(jù)患者及其家屬的認(rèn)知水平、文化程度及理解能力向患者及其家屬反復(fù)細(xì)致地講解造口日常護(hù)理的知識，使其充分了解單J管堵塞等并發(fā)癥的預(yù)防和正確處置方式，消除認(rèn)識誤區(qū)，避免盲目處理；向患者介紹造口護(hù)理的成功案例并邀請案例患者及其家屬介紹造口護(hù)理的經(jīng)驗和認(rèn)識，通過學(xué)習(xí)造口護(hù)理的成功案例及與患者之間的交流豐富患者獲得正確信息的途徑。（3）延續(xù)性護(hù)理：延續(xù)性護(hù)理架起了患護(hù)之間的橋梁，但我國輸尿管皮膚造口患者術(shù)后的延續(xù)性護(hù)理仍缺乏整體性[4]，而延續(xù)性護(hù)理有利于增強(qiáng)患者的遵醫(yī)依從性及自我管理能力的提高[5]。術(shù)后電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)交流、門診復(fù)查、定期論壇等多種形式的延續(xù)性護(hù)理對于指導(dǎo)患者健康、及時發(fā)現(xiàn)與處理并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量等具有重要意義。

2.4 膀胱癌根治術(shù)后出血原因分析

（1）可能由于單J管摩擦輸尿管或腎引起[6]；（2）由于術(shù)后護(hù)理不周導(dǎo)致腎輸尿管或者周圍血管損傷；（3）膀胱癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)上尿路腫瘤：危險因素包括原位癌病史（RR 2.3）、膀胱癌復(fù)發(fā)病史（RR 2.6）、非肌層浸潤性膀胱癌（RR 3.8）及術(shù)后病理提示遠(yuǎn)端輸尿管陽性（RR 2.7）。均無以上風(fēng)險因素的患者其15年復(fù)發(fā)率僅為0.5%，隨著風(fēng)險因素的增加，上尿路復(fù)發(fā)的風(fēng)險也逐漸增加[7]；約有4%～10%患者在根治性切除膀胱后上尿路再發(fā)腫瘤[8]；侵襲性尿路上皮癌表達(dá)的C5a受體可用來預(yù)測患者預(yù)后差[9]；（4）腎或輸尿管結(jié)石引起血尿癥狀；（5）泌尿系感染如腎盂腎炎等可引起血尿癥狀。（6）胡桃夾現(xiàn)象、多囊腎等先天畸形所致；（7）暴力傷及泌尿系統(tǒng)。

本例中患者膀胱癌根治2年后在換管時出現(xiàn)噴射性出血，患者多次在家自行更換單J管，甚至自行使用細(xì)銅絲輔助導(dǎo)入單J管?；颊邲]有相關(guān)知識和經(jīng)驗，自認(rèn)為換管簡單易行，卻極可能因為用力不當(dāng)或方向偏倚等原因?qū)е螺斈蚬芑蚱渲車軗p傷，形成假性動脈瘤，在無劇烈用力活動及單J管本身的支持和壓迫作用下尚可維持平衡，待用力活動或撤除單J管后假性動脈瘤破裂即會出現(xiàn)出血癥狀，但單J管起到了壓迫止血的作用，出血為陣發(fā)性，一旦單J管撤離，出現(xiàn)噴射性出血的危象。

3 案例啟示

（1）輸尿管皮膚造口患者院外護(hù)理的細(xì)節(jié)對于出血癥狀的判斷和處理極為重要，住院部和造口門診如何將病人前后的診療護(hù)理信息結(jié)合起來，是使診療護(hù)理更為精準(zhǔn)的重要環(huán)節(jié)；（2）提高患者治療及護(hù)理依從性：患者住院期間的教育時間短，出院后很難維持住院期間的依從性[10]，而建立全面的健康教育體系、了解患者的態(tài)度和信念、改善醫(yī)療的各個環(huán)節(jié)、建立良好的醫(yī)患護(hù)患關(guān)系、促進(jìn)家庭和社會的支持、堅持持續(xù)督導(dǎo)、應(yīng)用提醒物等措施是提高患者治療及護(hù)理依從性的有效策略[11]。門診全程護(hù)理干預(yù)對降低輸尿管皮膚造口術(shù)患者并發(fā)癥和改善其焦慮情緒方面效果明顯[12]；（3）提高認(rèn)識水平，杜絕患者自行更換單J管等侵入性操作，加強(qiáng)危險性教育，鼓勵患者家屬在與造口師面對面地了解、學(xué)習(xí)、操作更換造口袋并熟練掌握技巧后自行更換造口袋，了解、學(xué)習(xí)并發(fā)癥的正確處理方式，充分利用好各種延續(xù)性護(hù)理平臺；連續(xù)性護(hù)理有利于增加膀胱癌腹壁造口病人的健康知識，改善出院后的自護(hù)能力，提高生活質(zhì)量[13]；（4）鼓勵患者以積極向上的態(tài)度對待身體改變，術(shù)前護(hù)理人員需為患者制定健康教育計劃，宣教內(nèi)容包括觀看尿路造口護(hù)理的視頻、閱讀宣教手冊等，幫助患者在獲得造口知識的同時積極面對疾病[14]。支持性心理護(hù)理和認(rèn)知行為療法能明顯改善膀胱癌術(shù)后患者焦慮及抑郁的狀態(tài)，值得臨床推廣應(yīng)用[15]。同時要警惕患者及家屬可能的僥幸心理，使患者及其家屬能積極主動配合造口師，提高患者生活質(zhì)量。

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Hemorrhoea in replacement of single J tube: 1 case report

DENG Wen, FU Bin, TANG Liping, XIONG Zhufeng
Ostomy Wound Clinic, Department of Nursing, the First Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330006, China

This article introduced the complications of exchanging the single-J-stent, reported the first case of hemorrhoea in exchanging the single-J-stent after ureterocutaneostomy. According to the nursing situation of postoperative patients, this paper comprehensively analyzed the causes of hematuria and systematically reviewed the factors for recurrence of hematuria in patients after radical resection of bladder cancer. Essentials of care in patients undergoing cutaneous ureterostomy and its significance for diagnosis and nursing of patients with cutaneous ureterostomy were explored.

Single J tube insertion; radical cystectomy; cutaneous ureterostomy; hemorrhoea

2017-07-18

鄧 文，E-mail: 1669798405@qq.com

湯利萍，E-mail: 1714189813@qq.com