李 蓉，萬 虹，徐 燕，張安平

(四川省婦幼保健院 a.生殖中心，b.婦科 c.手術(shù)室，四川 成都 610091)

356例女性不孕患者宮腔鏡檢查結(jié)果臨床分析

李 蓉a，萬 虹b，徐 燕c，張安平c

(四川省婦幼保健院 a.生殖中心，b.婦科 c.手術(shù)室，四川 成都 610091)

近年來不孕癥的發(fā)生率有逐漸上升趨勢，為7%～10%[1]，宮腔病變是引起不孕的重要因素之一，約占不孕病因的6.9%[2]，故良好的宮內(nèi)環(huán)境是受孕的基礎(chǔ)。宮腔鏡能直接檢測宮腔的形態(tài)、準(zhǔn)確評估患者的宮腔狀況，被越來越多地應(yīng)用于不孕患者[3]。本研究回顧性分析2015年1月至2016年12月因不孕癥在我院行宮腔鏡檢查的356例患者臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年1月至2016年12月在我院行宮腔鏡檢查的不孕患者356例，宮腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：宮腔病變包括子宮畸形、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜異常、宮頸管息肉、宮頸管粘連等。宮腔鏡手術(shù)指征：反復(fù)B超提示宮腔或內(nèi)膜異常；月經(jīng)紊亂或陰道不規(guī)則流血；不明原因性不孕；輔助生育治療中至少移植一枚優(yōu)胚未孕。術(shù)前簽署知情同意書，常規(guī)行婦科檢查、白帶常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)、傳染病及心電圖檢查，無手術(shù)禁忌證。年齡23～40歲[(30.3±2.8)歲]，不孕年限1～10年[(2.2±0.8)年]。其中原發(fā)不孕組127例，繼發(fā)不孕組229例，兩者年齡、體重指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。原發(fā)不孕組中檢出56例異常(44.1%)，繼發(fā)不孕組中檢出109例異常(47.6%)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，即356例不孕患者中宮腔異常的有165例，陽性率46.3%。

1.2方法采用德國STORZ公司生產(chǎn)的成像系統(tǒng)、監(jiān)視系統(tǒng)、直管式硬型電子宮腔鏡(外鞘直徑4.5毫米)。膨?qū)m介質(zhì)為生理鹽水或甘露醇，膨?qū)m壓力為120 mmHg，流速為300 ml/min。于月經(jīng)干凈后3～7天(月經(jīng)紊亂者選擇在陰道流血停止或減少時)進行檢查?；颊吲趴瞻螂?，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，內(nèi)診確定子宮位置和大小，采用靜脈麻醉。根據(jù)宮頸情況使用擴宮棒擴張宮頸至6～8號，將檢查鏡置于子宮頸管內(nèi)，待膨?qū)m滿意、膨?qū)m液體轉(zhuǎn)清后常規(guī)依順序檢查宮頸管、宮腔前后壁、雙側(cè)宮角和輸卵管開口及宮底等部位。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)息肉、黏膜下肌瘤、子宮縱膈等病變則同時行手術(shù)剔除，未發(fā)現(xiàn)明顯病變者常規(guī)診刮，組織均送病檢。

1.3觀察指標(biāo) 記錄不孕患者的年齡、不孕年限、身高體重、宮腔鏡檢查結(jié)果。比較原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕患者子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜炎、子宮畸形等宮腔病變的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1總體情況356例不孕患者中宮腔異常165例，陽性率46.3%，其中原發(fā)不孕組56例(44.1%)，繼發(fā)不孕組109例(47.6%)。

2.2宮腔鏡檢查結(jié)果宮腔內(nèi)病變分別為子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增殖癥、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜炎、子宮畸形、黏膜下子宮肌瘤等，其中原發(fā)不孕組中子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率顯著高于繼發(fā)不孕組，宮腔粘連發(fā)生率顯著低于繼發(fā)不孕組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，兩組其余病變的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 原發(fā)不孕與繼發(fā)不孕的宮腔病變情況比較 [n(%)]

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況356例患者手術(shù)時間10～50分鐘[(19.8±0.9)分鐘]，術(shù)中出血5～60 ml[(13.4±0.2)ml]。9例(2.5%)因手術(shù)困難在腹部超聲或腹腔鏡監(jiān)視下完成手術(shù)，術(shù)后陰道流血>7天的11例，量較少，給予止血抗炎等對癥處理后痊愈。無1例麻醉意外、水中毒、子宮穿孔、人流綜合征及感染等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

3.1宮腔鏡在不孕癥診治中的價值正常的宮腔結(jié)構(gòu)及其內(nèi)膜是成功妊娠的關(guān)鍵，據(jù)報道在不孕人群中行宮腔鏡篩查，新發(fā)現(xiàn)的宮腔異常發(fā)生率為50%[5]。雖然通過陰道彩超和輸卵管碘油造影也可以檢出部分宮腔病變，但敏感度和特異度較低，Carneiro等[6]指出子宮輸卵管碘油造影會漏診20%～40%的宮腔微小病變，Grimbizis等[7]發(fā)現(xiàn)對于內(nèi)膜病變的檢出率陰道超聲僅為72.5%，宮腔鏡能達到95.3%。宮腔鏡檢查對所有宮腔病變的敏感度為98%，特異度為83%，陽性預(yù)測值為96%，陰性預(yù)測值為9l%，可作為診斷宮腔病變的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。本資料356例不孕患者有165例宮腔異常，陽性率46.3%，常見病變包括子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜炎、黏膜下子宮肌瘤，和文獻報道的相似，故在不孕人群中宮腔異常發(fā)生的比例較高，宮腔鏡檢查不僅能直觀反映宮腔的形態(tài)，還可以同時進行手術(shù)治療。

3.2子宮內(nèi)膜息肉是原發(fā)不孕患者最常見的宮腔病變類型子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜在雌激素持續(xù)作用下發(fā)生的宮內(nèi)腺體和間質(zhì)的增生[9]。內(nèi)膜息肉影響孕卵著床，部分患者剔除后可妊娠[10]。Perter等[11]研究報道，不孕癥婦女內(nèi)膜息肉的檢出率高達35%，發(fā)生內(nèi)膜息肉的危險率為正常婦女的17倍。在本資料中無論原發(fā)不孕患者還是繼發(fā)不孕患者，子宮內(nèi)膜息肉在宮腔病變中均占較大比例，分別是16.5%和8.3%，但原發(fā)不孕組的發(fā)生率顯著高于繼發(fā)不孕組，可能和原發(fā)不孕組中月經(jīng)紊亂比例較大，雌孕激素受體失衡、細胞增殖凋亡異常有關(guān)[12]，因此對于原發(fā)不孕患者尤應(yīng)排除內(nèi)膜息肉。

3.3宮腔粘連是繼發(fā)不孕患者最常見的宮腔病變類型本資料顯示宮腔粘連在繼發(fā)不孕中占14.4%，原發(fā)不孕中占4.7%，繼發(fā)不孕組中的發(fā)生率顯著高于原發(fā)不孕組，這可能與繼發(fā)不孕組中宮腔操作史比例較高有關(guān)。在人流術(shù)中過度搔刮宮腔可損傷內(nèi)膜基底層從而導(dǎo)致子宮粘連，若繼發(fā)宮腔感染患者的白細胞介素(IL)-6、IL-18、腫瘤壞死因子α(TNF-α)的表達水平比正常人高，這些細胞因子還可損害子宮內(nèi)膜的容受性[13]。既往宮腔粘連依據(jù)子宮輸卵管碘油造影的特征性表現(xiàn)判斷，診斷很大程度上受造影技術(shù)以及閱片經(jīng)驗的影響，而且它不能提示子宮粘連的堅韌度及粘連類型，而宮腔鏡可以彌補這種不足，能全面觀察宮腔形態(tài)、準(zhǔn)確可靠地了解宮腔粘連的部位以及粘連類型。

3.4宮腔鏡的并發(fā)癥患者宮腔鏡手術(shù)時間較短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、一般無需住院，節(jié)省診療時間和費用，并發(fā)癥少見，發(fā)生率僅為0.28%[5]。本資料中356例患者平均手術(shù)時間(19.8±0.9)分鐘，術(shù)中平均出血(13.4±0.2)ml，9例(2.5%)因手術(shù)困難在腹部超聲或腹腔鏡監(jiān)視下完成手術(shù)，僅11例術(shù)后陰道流血時間超過7天，給予對癥處理后痊愈，無1例麻醉意外、水中毒、子宮穿孔等嚴重并發(fā)癥，因此目前認為宮腔鏡是微創(chuàng)和安全的技術(shù)。

綜上所述，正常的子宮腔結(jié)構(gòu)及其內(nèi)膜在成功妊娠中起著至關(guān)重要的作用，嚴格掌握手術(shù)指征、規(guī)范手術(shù)操作，宮腔鏡可作為明確不孕癥患者宮腔內(nèi)情況的一線檢查方法。

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